sábado, 8 de junio de 2013

El niño escaldado

La presión no puede ser mayor: suben desde urgencias de pediatría a Izan, un lactante de 7 meses, acompañado por madre y abuela paterna. El niño, irritable, pero con buen estado general. Y cuando le quitamos el pañal podemos entender la causa del llanto: unas lesiones muy llamativas en genitales externos, ingles y zona interglútea que se extienden a la cara interna de los glúteos y zona abdominal baja.



La madre nos cuenta que alguna vez se ha irritado y que siempre lo ha controlado perfectamente con la crema del pañal, pero esta vez, justo después de pasar una otitis, la irritación fue en aumento pese a utilizar las cremas de siempre. La abuela apuntó su aportación a base de Maicena, pero tampoco había sido suficiente, y como que la cosa se ponía cada vez peor, acudieron a urgencias en busca de consejo, y de ahí Izan terminó en nuestra consulta, no demasiado contento.

Hoy la imagen clínica es muy representativa, y nos podemos entretener en diferenciar los diferentes tipos de lesiones elementales. El diagnóstico parece sencillo, y una vez más lo que se nos pide es que pautemos un tratamiento eficaz. ¿Alguna prueba antes o no es necesario? ¿Será suficiente con tratamiento tópico? ¿O hay que añadir algo más?

Intentaremos resolverlo el próximo miércoles. Mientras, os dejo con un Timelapse grabado en Danang (Vietnam) de fuegos artificiales.


Danang International Fireworks Competition 2013 from Rob Whitworth on Vimeo.

16 comentarios:

  1. Esta dermatitis del pañal puede estar infectada por bacterias o una Cándida o también irritada por la aplicación de cremas... Yo tomaría una muestra para cultivo y empezar con un corticoide de potencia baja.

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  2. Eccema intenso y rojo, descamación, antecedente de infección (probablemente con uso de antibiótico),...con bastante convencimiento me inclino por una sobreinfección por cándida que se ha descontrolado.
    Se podría tomar muestra para cultivo, pero sin retrasar el tratamiento.
    Lavado de manos, cambios frecuentes del pañal. Antifúngico tópico, como clotrimazol, y quizá también corticoide de potencia baja.

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  3. Yo creo que es una candidiasis de los pliegues: Las lesiones satélites son típicas. Intértrigo es su nombre correcto, creo.
    Clotrimazol tópico suele ir bien. Lo más importante es mantener la piel seca: dejarlo sin pañal a ratos vendrá bien.

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  4. Intértrigo candidiásico. Probablemente el tratamiento antibiótico para la otitis lo desencadenó. Clotrimazol tópico suele ir bien, y mantener seca la zona: difícil en los lactantes...

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  5. Las lesiones estan de atlas. Una Candidosis sería mi primera opcion. Igual mandaria a realizar toma muestras para determinar el agente. Como tratar un bebé sin causar mas irritacion y molestia? Usar agua y vinagre diluido una parte en 10 por dos dias una vez al dia, luego un emoliente suave mas un azol (ketoconazol) 1 semana dos veces al día y nistatina oral. Dejar el uso de pañal desechable y dejar libre la piel por lo menos 3 o 4 dias. Pueden usar pañales de tela con cambio frecuente. ! Muy bonito caso. Felicidades!

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  6. Buenas.
    A mi me parece una candidiasis del pañal. Para mi y hasta demostrar lo contrario vaya. Lo describiria mas o menos como un area eritematosa, con zonas con descamación y maceración y elementos papulovsiculosos que han confluido y otros que se situan en la periferia a modo de satelites. Tomaria algún cultivo.
    Referente a la higiene, intentar secar bien la zona, se puede utilizar algún fomento secante suave, intentar aplicar pañales de algodón lavables, no usar toallitas limpiadoras y Daktarin polvos 2v/día durante 15 días.
    Averiguar si el niño presenta otro problema desencadenante, como diarrea por algun motivo.
    NADAL2

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  7. Describiría las lesiones inguinales como una una placa eritematosa que afecta al pliegue, con fisuración en el fondo y un borde descamativo geográfico con lesiones satélites papulopustulosas. Me parece un intertrigo candidiásico, en este caso en concreto una candidiasis del pañal, favorecida por la humedad de la zona y, probablemente, por la toma de antibiótico previo.
    Se podría tomar una muestra para cultivo, pero no haría más pruebas inicialmente. Si no hubiera mejoría plantearía investigar la presencia de enfermedad predisponente: diabetes, anemia, immunosupresión (leucemia, linfoma, VIH).
    El tratamiento lo basaría en mantener la zona seca: a base de pomadas de zinc, dejando la zona al aire a ratos; y un antifúngico tópico en crema, tipo nistatina o imidazol. Evitaría la aplicación de corticoides (por no empeorar la infección y para evitar que apareciera una candidiasis granulomatosa).
    A ver el miércoles... Un saludo!

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  8. Cándida.
    Fomentos con goulard y un azol tópico 3 v7dia

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  9. Intertrigo candidiasico. Probablemente favorecido por tratamiento antibiótico. Plantearía antifungico tópico como clotrimazol. Añadir crema barrera tipo pasta al agua.

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  10. Hola! El antecedente de otitis (y probable tratamiento antibiótico), la afectación de áreas intertriginosas y la presencia de pápulas eritematosas satélites orientan mucho a un intértrigo candidiásico. Para diagnosticarlo a parte de la clínica, se podría hacer un KOH para visualizarlo en la consulta y un cultivo. En cuanto al tratamiento, sería siempre tópico en este caso y se podrían utilizar nistatina, imidazoles, naftifina, ciclopiroxolamina o terbinafina durante 1 semana aproximadamente. Además, en el intértrigo pueden ser útiles los astringentes, antisépticos y secantes (como permanganato potásico). Un saludo!

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  11. ¡Hola! Tanto por las lesiones que presenta el paciente (lesiones eritematosas, descamativas, áreas de maceración y lesiones satélite papulosas) la edad (7meses) y el antecedente de otitis (suponemos que tratada con antibiótico) se podría decir que estamos ante una dermatitis del pañal, probablemente sobreinfectada por Candida. Tomaría muestra para KOH, siendo más rentable si se toma muestra en lesiones satélite. Iniciaría tratamiento con:
    1) Medidas higiénicas (mantener zona seca)
    2) Óxido de zinc u otro tipo de pasta barrera.
    3) Antifúngico tópico. Nistatina, clotrimazol, miconazol y ketoconazol están aceptados. Un reciente estudio parece demostrar superioridad del clotrimazol sobre nistatina; además de un mayor beneficio si se añaden gotas de mentol al tratamiento con cotrimazol.

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  12. Es dermatitis irritativa del área del pañal, que desde el punto de vista clínico, en este caso, se ve en forma de eritema confluente,intenso, con afectación de los pliegues y signos de
    exudación.
    Las complicaciones más habituales son de tipo infeccioso, especialmente la por Candida albicans.
    El diagnóstico es clínico, y en casos de sobreinfección candidiásica o bacteriana debe tomarse cultivo de las lesiones sospechosas.
    El diagnóstico diferencial se debe hacer entre otras, con: - dermatitis seborreica, -psoriasis del añal, - miliaria rubra, - dermatitis atópica, - impétigo, - herpes simple primario genital etc.
    Para la profilaxis, se aconseja realizar una buena higiene de la zona, que debe permanecer seca y limpia.
    Dada la alta frecuencia de la sobreinfección de la dermatitis de pañal por Candida albicans, está beneficiosa, la aplicación tópica de un antifúngico y en muchos casos, la asociación de un corticoide suave.
    Los antibióticos tópicos deben emplearse en caso de sobreinfección bacteriana demostrada, puesto que su valor profiláctico no está demostrado y su aplicación sobre piel irritada puede hacer empeorar el cuadro.

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  13. (2)Por definición las de la primera categoría son las verdaderas dermatitis del pañal,debido a que se presentan como una erupción en esta area y pueden curarse simple y potencialmente con un cambio en las prácticas de cambio de pañales. La aplicación del eosina al 2%,es eficaz en el tratamiento. El almidón de maíz(lo de la abuela) no debe utilizarse debido al efecto irritante de su contenido sobre la piel.El jabón tiene un pH alto, lo que tiene un impacto negativo sobre la piel y debe ser evitado. Éstos deberían ser sustituidos por los detergentes sintéticos, syndet, que ya comentamos con la atopia, que son menos irritantes. Se debe insistir a los padres en mantener la piel,en el área del pañal,lo más seca posible.y ello implica cambios de pañal más frecuentes para limitar la cantidad de tiempo que la piel se expone a la orina y las heces, cada 2 horas o antes si el pañal está mojado y/o sucio.Si el cambio de pañales indicado, en la práctica se sigue, la dermatitis de contacto irritativa, la miliaria y el simple intertrigo deben resolverse muy rápidamente.Si se encuentra una dermatitis leve irritativa no infectada, una crema puede ser todo lo que se necesita. Se recomienda el uso de CREMAS de barrera, tales como pasta de ÓXIDO DE ZINC o vaselina, para reducir al mínimo el contacto con la piel de la orina y heces .Un UNGÜENTO es una “barrera” más gruesa con vaselina y ofrece más protección.El sarpullido del pañal severo requiere tratamiento mas agresivo. Una PASTA es el agente tópico de elección. Las pastas son más “gruesas”, contienen vaselina, concentraciones altas de óxido de zinc, polvo de karaya en algunas, humectantes y otros aditivos para ayudar en la protección, prevención, alivio y curación. Existen comercializados algunos productos que son pasta lassar o ligeras variantes: Eryplast, Pasta al agua Cumlaude; Gluteo seco; Anticongestiva Cusí.Si existe candidiasis oral ( puede estar presente en el 5% de los niños ) en correlacion con un episodio de dermatitis del pañal,la necesidad de tener que asociar antifungicos parece mas evidente(para muchos mejor los azolicos que la nistatina,el ciclopirox también se ha usado en el tratamiento de la dermatitis del pañal por cándida con eficacia) .Las diferencias clínicas entre las simplemente irritativas:los irritantes comunes como heces /orina,o incluso productos del baño(que entonces serian mas generalizadas ,extendiéndose mas alla del area del pañal),y las causadas por sobreinfección candidiasica ,estriba en la especial afectación de los pliegues en estas ultimas.Tambien las dermatitis del pañal verdaderamente alérgicas(lo mas típico es por el colorante –dispersor azul usado en muchas marcas de pañales)tienen como característica la no afectación de pliegues y unos limites precisos El tratamiento médico de la dermatitis del pañal implica muchas veces corticosteroides tópicos ,para reducir la respuesta inflamatoria en las áreas irritadas de la piel, de baja potencia y no mas de dos semanas,asi como retirar los “irritantes” o si cabe alérgenos, (pañales sin colorante).

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  14. A favor de la DERMATITIS POR CÁNDIDA tenemos esta gran area placa eritematosa que además presenta típicas lesiones satélite,con marcada afectación de pliegues.Estas formas de dermatitis del pañal se acostumbran a acompañar de irritabilidad y llanto al cambiarlo.El eritema acostumbra a ser rojo carnoso y la maceración de la piel da la falsa impresión de humedad,muchas veces con la formación de pustulas satélites ,que emanan de los pliegues.No acostumbra a ser necesario el cultivo de hongos y suelen bastar los antifungicos de azol,no se recomienda el uso de corticoides topicos y sobre todo evitar las asociaciones de antifungicos a corticoides de mediana-elevada potencia,que para esta area no estarían indicados,además de su mayor absorcion,y por otro lado contrarestar el efecto antimicótico.En ocasiones cuando el aspecto es húmedo y no hay satelitosis, además de la afectacion de otros pliegues del organismo (cubital,poplíteo,nuca) es cuando podemos pensar en un intertrigo de origen bacteriano,y precisar el efectuar cultivo, buscando una superinfeccion por estrepto. grupo A,en cuyo caso asociaremos mupirocina tópica(raramente salvo fiebre,…precisara tto vía oral).
    En el diferencial hay que recordar que un 2% PSORIASIS empiezan antes de los 2 a,y que existe una forma invertida, que afecta pliegues y puede cursar como una dermatitis del pañal. Clinicamente tiene aspecto de eritema difuso de color rosado que se inicia en pliegues de ingle y que,a diferencia del aspecto húmedo de las moniliasis,aquí es seco,además de la ausencia de pùstulas satélite(sin olvidar que puede haber lesiones propias de psoriasis en otras localizaciones y la posibilidad de antec.familiares ).
    La DERMAT. SEBORREICA tanbien es una enfermedad que puede afectar la zona del pañal. Nos puede ayudar la existencia de costra láctea y tambien seria un eritema difuso ,pero sin profundizar en los pliegues ,ni asociar satelosis(se presentaría entre 6 y 12 m.,en parte por hipersensib. a malasezzia, y combinaríamos antifungicos con corticoides de baja potencia en el tto.-recordar :nunca en ingle a dosis fija con cortic de alta potencia-).
    Ya entrando en las “rarezas” las lesiones de Izan no nos recuerdan la ACRODERMATITIS ENTEROPATICA ,pero en caso de sospecha deberíamos revisar si presenta lesiones faciales a nivel peribucal,o la posibilidad de malnutrición, aunque por lo general se presentan al pasar a leche artificial.La erupción de la AE se ha descrito como la “seborrea maligna”, por su semejanza a la seborrea en zonas perioral y pañal,pero que se presenta como una dermatitis recalcitrante (acentuándose el aspecto costroso perioral y perianal ,sin tanto componente inflamatorio) ,además de falta de respuesta a tto habitual de la DS .La AE aparece mientras el niño aún lacta y antes que comprobar unos niveles de Zn bajos ,diagnosticos ,ya lo podemos sospechar con unos niveles bajos de fosfatasa alcalina serica y por ultimo la HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS, también predominio en pliegues , buscar papulas amariilentas marronaceas o purpuricas ,costrosas, con petequias,en cuerpo palmas y plantas,scalp, otras clínicas: hepatoesplenomegalia , adenopatías,palidez,afectación del SNC,poliuria, resalte oseo,irritabilidad, ictericia,… indicaran progresion de la enfermedad. Similar AE: DS recalcitrante.Si sospecha derivar inmediatamente dermato, biopsia. .Esperemos no sean las circunstancias de Izan.Saludos.

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  15. Por error tecnico fallo la primera "entrega":
    1º. El caso de esta semana de entrada parece retornarnos a lo COTIDIANO. Parece que todos estamos de acuerdo en que una dermatitis del pañal(“diaper rash”),es el diagnostico mas probable,y además con el antecedente reciente de otitis que posiblemente haya implicado una terapia previa con antibióticos,y asi favorecido una sobreinfección candidiásica,que también todos intuimos.Por ello además de las recomendaciones dirigidas a mejorar la higiene local,la preservación del pH,eliminar la humedad….,aplicar cremas protectoras como oxido de Zn (hasta pastas mas complejas), precisará asociar clotrimazol,miconazol,o también nistatina(sobre todo si coexiste muguet)…..Y con ello mejorar el cuadro que presenta Izan,que no olvidemos es la dermatitis mas típica del primer año de vida y con una alta prevalencia.En ocasiones con posibilidad también de sobreinfección bacteriana,y precisar añadir antibioticos por lo general tópicos.
    Clinicamente el niño esta irritable ,pero con buen estado general(nada de “esta como unas castañuelas” , pero si ,como no,con la abuela!).De entrada no parecen existir otros síntomas,ni hallazgos que los descritos,pero, ni que parezca un ejercicio de futilidad! ,¿que diferencial tenemos que contemplar?. Si consideramos que la mayoría de las erupciones de pañal atendidas por médicos de urgencias no requieren la consulta especializada,porque ha ultrapasado este caso?:Si se sospecha una enfermedad sistémica, como la histiocitosis de células de Langerhans, acrodermatitis enteropática, o VIH, la consulta con especialista si que seria lo adecuado
    Recordemos que la DERMATITIS DEL PAÑAL es un término general ,que describe cualquiera de UNA SERIE DE CONDICIONES INFLAMATORIAS de la piel,que pueden ocurrir en la zona del pañal. Estos trastornos pueden ser conceptualmente divididos en 3 CATEGORÍAS,utilizando una de las clasificaciones que existen:
    • Erupciones que están directa o indirectamente causados por el uso de pañales: incluye dermatosis como la DERMATITIS IRRITATIVA DE CONTACTO, MILIARIA , INTERTRIGO , DERMATITIS DEL PAÑAL POR CÁNDIDA Y GRANULOMA GLÚTEO INFANTIL .
    • Erupciones que aparecen en otros lugares, pero se puede exagerar en el área de la ingle debido a los efectos irritantes del que lleva un pañal: INCLUYE DERMATITIS ATÓPICA , DERMATITIS SEBORREICA Y LA PSORIASIS .
    • Erupciones que aparecen en la zona del pañal con independencia del uso del mismo: incluye las erupciones asociadas CON IMPÉTIGO BULLOSO , HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS (enfermedad de Letterer-Siwe, enfermedad rara y potencialmente fatal del sistema retículo-endotelial),la ACRODERMATITIS ENTEROPÁTICA (deficiencia de zinc); la SÍFILIS CONGÉNITA, LA SARNA Y EL VIH

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  16. Virginia López Reyes. No pertenezco a su grupo, sin embargo, ésta información me ha sido de gran utilidad, el ver que todo el grupo coincide en el DX. me da confianza y puedo considerar la posibilidad de una candidiasis en un pequeño que es mi nieto, y actualmente cursa un cuadro de dermatitis del pañal, y me da la posibilidad de considerar el TX. que lleva Vs. un antimicótico. Gracias!!!

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