Vitíligo: lo último de lo último (año 2024). Primera parte

El vitíligo es una enfermedad autoinmune que afecta al 0,5-2% de la población, y aunque hace sólo 2 años que repasamos las guíasbritánicas en este blog, recientemente se ha publicado un consenso a nivel mundial en la revista europea, que también ha tenido en cuenta las asociaciones de pacientes y los tratamientos más recientes en esta patología.

Sabemos que el vitíligo se caracteriza por una pérdida progresiva de melanocitos que se traduce en la aparición de manchas blancas en la piel y que el diagnóstico es clínico, pudiendo ayudarnos de la luz de Wood en casos dudosos, ya que el diagnóstico diferencial incluye la pitiriasis alba, la micosis fungoide, pitiriasis versicolor, hipomelanosis guttata y otros trastornos de la pigmentación. La única exploración complementaria que se recomienda es una analítica con función tiroidea y anticuerpos antitiroideos.

También es interesante conocer la terminología, ya que en la actualidad el vitíligo se clasifica en “no segmentario” y “segmentario” (y esto tiene implicaciones terapéuticas). La situación más habitual es el vitíligo no segmentario, que a su vez se clasifica en acrofacial, de mucosas, generalizado, universal y mixto (cuando se asocia al segmentario). También existen formas indeterminadas, como el vitíligo focal y otras variantes más extrañas que hoy no mencionaremos. Además, también es importante, de cara al tratamiento, determinar la actividad de la enfermedad (en cualquiera de sus variantes). Así, hablamos de progresión cuando existe la aparición de nuevas lesiones en los últimos 3 meses. Por el contrario, hablamos de vitíligo estable cuando las lesiones permanecen igual en los últimos 12 meses.

Tras el tratamiento (dos años más tarde)

La valoración inicial de un paciente con vitíligo, según este artículo, debería ser de 30 a 45 minutos (qué graciosos). Menos mal que nosotros hacemos lo mismo en 10 minutos, que incluyen la anamnesis, la exploración, la toma de imágenes cuando corresponda y explicarle al paciente la naturaleza de la enfermedad, las expectativas, y las alternativas de tratamiento.

¿Y cómo hacemos para definir la “gravedad” de un vitíligo? Porque de eso también va a depender el tratamiento. Vaya por delante que tener vitíligo no tiene implicaciones directas sobre la salud de la persona. Al menos en el terreno físico, más allá de que la piel afecta se quemará por el sol y tendremos que protegerla bien. Ni siquiera pica, así que la repercusión va a producirse en la esfera psicológica y social. Existen diferentes escalas que permiten “medir” el vitíligo, como el VASI (vitíligo area scoring index), el VES (vitíligo extent score) y algunos más, incluidas escalas autorreportadas por el paciente (SA-VES). La extensión representa solo uno de los aspectos de la percepción de gravedad por parte de los pacientes, ya que debemos además tener en cuenta la localización (áreas visibles), el impacto de la enfermedad, el fototipo del paciente y la actividad. Por todo ello también se recomienda valorar diferentes escalas de calidad de vida, como el VIPs (vitiligo impact patient scale) o VitiQOL (vitiligo quality of life scale), aunque en la práctica diaria todos estos ítems no se suelen calcular por falta de tiempo.

Y ¿cómo decidimos el tratamiento? Pues parece que la mayoría de expertos están de acuerdo en que ofrecer un tratamiento precoz siempre es beneficioso (si decidimos tratarlo, claro), sobre todo en el vitíligo rápidamente progresivo, pero también en lesiones estables. La posibilidad de repigmentación depende también de la zona anatómica y toda esa información deberemos intentar trasladarla al paciente con la finalidad de tomar decisiones de manera compartida. Incluso la despigmentación total puede ser un objetivo terapéutico en muchos casos, ya que a nivel estético es más aceptable y menos llamativo para algunas personas.

Como que no va a dar tiempo a hablar de todo, hoy nos centraremos en el tratamiento del vitíligo no segmentario (VNS). En el artículo elaboran un algoritmo en función del objetivo terapéutico que hayamos consensuado con el paciente. Ojo porque no todas las alternativas se pueden ofrecer en todos los ámbitos (pública/ privada) ni en todas las circunstancias, así que, como siempre, el tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta que en muchas ocasiones el “primum non nocere” será lo más adecuado. Lo que sí que vale para todas las situaciones es evitar el fenómenode Köebner, la posibilidad de maquillaje de camuflaje y la fotoprotección. Pero primero vamos a repasar ese algoritmo:

-         Si lo que buscamos es estabilizar la enfermedad (que no vaya a más), diferenciamos dos situaciones:

o   Enfermedad activa en los últimos 6 meses: tratamiento tópico (corticoides o inmunomoduladores) o fototerapia UVB de banda estrecha. Se puede considerar el tratamiento sistémico (minipulsos de corticoides orales) en algunas circunstancias.

o   Enfermedad estable en los últimos 6 meses: en este caso podemos relajarnos y mantener una actitud expectante, o bien optar por un tratamiento de mantenimiento con corticoides o inmunomoduladores tópicos dos veces por semana.

-         Si nuestro objetivo es la repigmentación de las lesiones, también diferenciaremos dos situaciones:

o   Enfermedad activa o estable en los últimos 6 meses: tratamiento tópico (corticoides o inmunomoduladores) o fototerapia UVB de banda estrecha. Se puede considerar el tratamiento sistémico (minipulsos de corticoides orales) en algunas circunstancias. O sea, lo mismo que la opción anterior.

o   Pero si la enfermedad está estable en los últimos 12 meses, no ha respondido al tratamiento y tiene una extensión limitada, se pueden considerar las alternativas quirúrgicas.

-         Como decíamos, existe una última posibilidad, cuando decidimos optar por despigmentar la piel sana, en aquellas situaciones resistentes al tratamiento que afecten áreas visibles. Esto puede conseguirse con monobenzona, láser o crioterapia. Hay que estar muy seguro, porque es un camino de un solo sentido.

Iba yo a explicar a continuación las diferentes opciones de tratamiento, pero creo que lo dejaré para la próxima semana para que esto no quede demasiado largo, que seguro que tenéis cosas mejores que hacer.

Como podéis ver por las fotos, a Fátima no le fue nada mal con el tratamiento tópico (pautamos corticoides tópicos en primer lugar y después mantuvimos una temporada larga con tacrolimus al 0,1%) y, de momento, la cosa se mantiene estable.

Hoy nos despedimos desde New York con este vídeo.