miércoles, 4 de mayo de 2022

Vitíligo: guías de tratamiento británicas (2022)

Cuando el otro día vi que la Asociación de Dermatólogos Británicos (que se llama BAD, pero de “bad” no tiene nada) acababa de publicar unas nuevas guías de tratamiento para pacientes con vitíligo se me ocurrió que sería una buena idea haceros un resumen a propósito del caso de Emma, ya que los británicos no suelen dar puntada sin hilo con sus “guidelines”. Pero ahora que tengo las guías delante, creo que me va a costar traducir el artículo en formato blog, ya que está lleno de apéndices, cuestiones por resolver y recomendaciones que intentan recoger la evidencia de todo lo publicado entre 2007 y 2019. Así que, aunque me voy a limitar a trasladar los puntos más claros, y si tenéis mucho interés os recomiendo la lectura del artículo de Viktoria Eleftheriadou en el British Journal of Dermatology (2022), acreditado por NICE.

El vitíligo es un trastorno crónico y adquirido de la pigmentación de la piel, por la pérdida de melanocitos funcionales. Tiene una prevalencia del 0,1-1% en todo el mundo (en la India, más de un 8%), afectando tanto a niños como a adultos, de ambos sexos. Un 50% de los casos se inician antes de los 20 años y un 70-80% antes de los 30.

Se considera un trastorno autoinmune y, por tanto, se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes, como patología tiroidea, anemia perniciosa, enfermedad de Addison y diabetes tipo 1, entre otras. La incidencia de enfermedad tiroidea en pacientes con vitíligo es del doble que en la población general y entre el 3-90% de los pacientes tienen anticuerpos antitiroideos.

Las manos de Emma, dos años más tarde.


Para tranquilidad de nuestros pacientes, se ha demostrado que el vitíligo se relaciona inversamente con el melanoma. O sea, que si tienes vitíligo, tienes menos probabilidad de desarrollar un melanoma. Y esto es así también con otros tipos de cáncer de piel. Pero eso no quiere decir que nos podamos despistar con el tema de la fotoprotección.

Pues nada, allá vamos con las guías. Primero de todo, las recomendaciones generales, a saber: una anamnesis exhaustiva (si es segmentario o no, extensión, progresión, factores desencadenantes, impacto en la calidad de vida y/o psicológico, antecedentes personales y familiares de esta y otras enfermedades autoinmunes,…), pedir función tiroidea y anticuerpos antitiroideos (incluyendo niños) y remitir al paciente al especialista si: las lesiones progresan rápidamente, no tenemos claro el diagnóstico, no responde al tratamiento o el impacto psicosocial es elevado. También recomiendan determinar los niveles de vitamina D en aquellas personas que, por su vitíligo, evitan por completo la exposición solar (y suplementar si es necesario) y, en las que no, recomendar fotoprotección en la piel acrómica con un FPS 50+ y sin olvidar la protección frente a UVA.

¿Y qué hay de los tratamientos tópicos? Pues el tratamiento de elección siguen siendo los corticoides tópicos de potencia alta o muy alta, una vez al día, evitando la zona periocular y explicando bien al paciente cómo aplicarlo correctamente (y cuánta cantidad). Con menos evidencia, se puede considerar el uso de tacrolimus 0,1% dos veces al día en personas con vitíligo facial como alternativa al uso de corticoides potentes o, en aquellas zonas de piel más fina (pliegues y región periocular) también se puede proponer una semana de corticoides alternada por una semana o más de tacrolimus (u otros inhibidores de la calcineurina). Se recomienda asimismo controlar a los pacientes en tratamiento tópico cada 3-6 meses (hacer fotografías como método de seguimiento es de gran ayuda).

En pacientes con vitíligo muy extenso en zonas visibles sin respuesta al tratamiento con impacto negativo en la calidad de vida, considerar las terapias de despigmentación.

Pero en estas guías también se habla de tratamiento sistémico, aunque si estáis pensando en las últimas novedades y en los inhibidores del JAK quizá os llevéis una pequeña decepción. Lo que sí recomiendan con mayor evidencia, en aquellos casos de vitíligo rápidamente progresivo, es considerar betametasona oral 0,1 mg/kg, 2 veces por semana en días consecutivos, durante 3 meses y disminuyendo posteriormente en los tres meses siguientes, combinado con fototerapia UVB de banda estrecha, considerando siempre los beneficios y los riesgos. En cambio, no recomiendan pautar azatioprina en combinación con fototerapia y nos recuerdan que no existe evidencia suficiente para recomendar metotrexato, minociclina o tofacitinib en esa indicación (al respecto de los JAK, recordar que repasan las publicaciones hasta 2019).

Otra cosa es la fototerapia, que recomiendan como 1ª línea de tratamiento (UVB de banda estrecha) en personas con vitíligo sin respuesta al tratamiento tópico y/o lesiones extensas y en progresión (en niños es el único supuesto en que se es más conservador para indicar fototerapia). La fototerapia se puede combinar con tacrolimus o corticoides tópicos en zonas localizadas. En cambio, no abogan de entrada por el PUVA, únicamente si no se dispone de UBV-BE y sólo en adultos. Con menor evidencia también se podría considerar el tratamiento con láser excímero en pacientes con lesiones localizadas, pero no suele estar disponible en la mayoría de los centros. Incluso se puede considerar el láser de CO2 con 5-fluorouracilo en adultos con vitíligo no segmentario de manos y pies en ausencia de respuesta a otros tratamientos.

Los injertos celulares (mediante la inducción de ampollas por succión) en pacientes con vitíligo estable (segmentario o no) también se pueden considerar si se llevan a cabo por profesionales con experiencia. Se considera que el vitíligo es estable cuando no han aparecido nuevas lesiones en los últimos 12 meses y las existentes no se han modificado.

Incluso puede ser necesario un abordaje psicológico en algunos pacientes y, por último considerar e instruir a los pacientes en técnicas de maquillaje (camuflaje) que pueden ser muy útiles. En cambio, no existe evidencia para recomendar otros “tratamientos” alternativos en esta indicación.

Resumiendo: tratamiento tópico de primera línea (corticoides o tacrolimus), fototerapia o corticoides orales de segunda línea y el resto, en último lugar. En cualquier caso, cada pacientees un mundo y antes de proponer cualquier tratamiento conviene hablarlo muy bien con el paciente y aclarar las expectativas.

No os perdáis el vídeo de hoy. Por cierto, yo también tengo vitíligo.

Shed Some Light | Filmsupply Films from Filmsupply on Vimeo.

2 comentarios:

  1. Hola Rosa, soy pediatra de Atención Primaria y sigo con mucho interés tu blog del que aprendo mucho. Respecto al tema del vitíligo te quería preguntar con qué frecuencia se debe solicitar la función tiroidea, ¿sólo al diagnóstico?
    Muchas gracias

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  2. Hola, Elena. Curiosamente esto nadie lo dice. Yo creo que, sobre todo en niños, con más sentido común que otra cosa. Si no hay antec familiares de patología tiroidea, yo no iría pidiendo más que muy de tanto en tanto, en pacientes asintomáticos. Pero vamos, que las guías no se pronuncian al respecto.

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