miércoles, 20 de mayo de 2020

Acné en personas transgénero: un paso más hacia una dermatología inclusiva

Al final del post de hoy encontraréis un glosario de términos que pueden ayudar a entender mejor algunos conceptos y mejorar nuestra comunicación con personas queer o del colectivo LGTBI+.

El acné y la seborrea secundarios al tratamiento de sustitución hormonal con testosterona (también conocida como terapia hormonal de masculinización) en hombres transgénero (transición mujer a hombre, M-H) es un efecto secundario conocido y frecuente. Otros efectos secundarios a tener en cuenta son: la policitemia,  el aumento de peso, la alopecia androgenética o la apnea del sueño.

Tras comenzar el tratamiento con testosterona (intramuscular, en la mayoría de los casos, aunque también puede ser oral, subcutáneo o transdérmico), la gravedad del acné alcanza un pico máximo a los 4-6 meses, mejorando de forma espontánea al año de tratamiento, aunque en algunas personas puede permanecer durante años, con menor intensidad.
Las hormonas masculinas representan un pilar en la etiopatogenia del acné y la seborrea, pero no es el único. No se ha podido demostrar la asociación entre la gravedad del acné y la concentración de testosterona en sangre, por lo que no se recomienda disminuir la dosis de testosterona en hombres trans para mejorar el acné. Se cree que el efecto de los andrógenos tiene una gran variabilidad y expresividad interpersonal.

Aunque no existen guías específicas del tratamiento del acné en personas transgénero, la primera línea de tratamiento, como en las personas cisgénero, son los tratamientos tópicos y los antibióticos sistémicos. Sin embargo, es más frecuente que el acné inducido por testosterona sea más rebelde a los tratamientos convencionales, pudiendo hacer necesario el uso isotretinoína oral en casos refractarios, o como primera línea, en casos de acné grave.

Imagen tomada después del tratamiento

A continuación revisaremos algunos aspectos a tener en cuenta durante el tratamiento con isotretinoína en personas transgénero:
  • Interacciones farmacológicas: aunque el tratamiento con testosterona en hombres trasngénero es seguro, su asociación con isotretinoína o antibióticos orales, como la doxiciclina, obliga a realizar una monitorización estrecha de las enzimas hepáticas, cada 4-8 semanas.
  • Embarazo: el riesgo de malformaciones fetales durante el tratamiento con isotretinoína en hombres trans es un hecho a tener en cuenta. El tratamiento con testosterona, aunque sea eficaz en el cese de la menstruación (a partir de los 2 meses) no ha sido aprobado como anticonceptivo, por los que los hombres trans tienen riesgo de embarazo, incluso sin tener menstruación. 
En este punto, debemos recordar que la identidad de género no implica una práctica sexual determinada y es independiente de la orientación sexual (un hombre trans puede sentirse atraído por hombres y/o mujeres o ambos y tener o no relaciones sexuales con penetración vaginal).
  • Tratamiento hormonal del acné: en mujeres cisgénero se suelen utilizar anticonceptivos orales con actividad antiandrogénica como tratamiento del acné. En hombres trans (M-H) debemos evitar su uso, pues retrasan los efectos masculinizantes de la testosterona.
  • Cicatrización y tratamiento quirúrgico de confirmación de género: se ha descrito un retraso en la cicatrización durante el tratamiento con isotretinoína, por lo que recomienda retrasar entre 6 a 12 meses las intervenciones quirúrgicas de reasignación de género tras el tratamiento con isotretinoína.
  • Isotretinoína y personas trans en otros países: en el caso en especial de Estados Unidos (EEUU), cuando un dermatólogo prescribe isotretinoína debe introducir los datos del paciente en una plataforma (iPLEDGE) desarrollada por la Food and Drug Administration (FDA, la administración para el control de alimentos y fármacos en EEUU) con el objetivo de prevenir sus efectos teratogénicos. 
Los pacientes registrados en esta plataforma son clasificados como: hombres, mujeres con capacidad reproductiva o mujeres sin capacidad reproductiva. Las mujeres con capacidad reproductiva deben someterse a 2 métodos anticonceptivos o la abstinencia sexual durante el tratamiento. Esta forma de clasificación puede suponer un problema para las personas transgénero, ya que un hombre trans (con ovarios y útero, aunque este bajo tratamiento hormonal con testosterona) puede potencialmente tener un embarazo. Por lo tanto, un hombre trans sería etiquetado como mujer con capacidad reproductiva en el iPLEDGE. Este hecho supone un problema ético para el dermatólogo y el paciente. Por un lado, los pacientes mal clasificados pueden rechazar el tratamiento si deben ser categorizados con un género con el que no se identifican. Por otro lado, los médicos no familiarizados con la identidad de género pueden optar por no prescribir isotretinoína para evitar situaciones incómodas, incluso cuando está indicado.

 En conclusión esta forma de clasificación supone un obstáculo para las personas transgénero y dificultad el acceso a un tratamiento necesario.
Afortunadamente, en España no existen plataformas como el iPLEDGE para la prescripción de isotretinoína, aunque las recomendaciones anticonceptivas son las mismas. En la consulta, explicar los riesgos de embarazo, preguntar por las prácticas sexuales y resto de historia clínica sin estigmatizar es todavía más importante a la hora de indicar el tratamiento con isotretinoína.

Como médicos es nuestro deber que la consulta sea un lugar donde los pacientes puedan expresarse tal y como son, sin estigmatizar, juzgar, discriminar ni estereotipar. Preguntar por: "¿cómo te gusta que te llamen?" o "¿con qué pronombre prefieres que se dirijan a ti?" son formas muy fáciles de tener una actitud inclusiva. El mejor consejo es ser asertivos y preguntar, preguntar y preguntar, siempre desde el respeto.

Conocer diferentes realidades nos hace más humanos. Por ello,  quiero agradecer a Toni que de forma muy valiente nos deje utilizar su rostro para defender y dar visibilidad a las personas trangénero.

Toni utilizó adapaleno y peróxido de benzoilo asociado a doxiciclina 100mg c/24 horas durante 3 meses con mejoría parcial, como observamos en la foto. En la última visita hablamos sobre otras opciones de tratamiento como la isotretinoína sin olvidar del resto de medidas higiénicas pero por ahora prefiere continuar con el tratamiento tópico.

GLOSARIO
Sexo y género
Términos que hacen referencia a las características biológicas, sexuales, culturales y de comportamientos para describir socialmente a un hombre o una mujer. Hay personas que hablan de sexo para referirse exclusivamente al sexo biológico.

Orientación sexual
Atracción sentimental, romántica o sexual hacia otras personas y que es independiente de la identidad de género. Ej: heterosexual, homosexual, bisexual, asexual, pansexual etc.

Identidad de género
Concepto que tiene cada persona sobre su género. Las personas cisgénero son personas cuyo género asignado en el nacimiento es el mismo con el que se identifican y las personas transgénero (personas trans) son personas que se identifican con otro género que el asignado al nacimiento (mujeres trans, hombres trans, personas de género no binario o gender queer, personas de género fluido, etc).

Expresión del género
Forma en la que una persona expresa su identidad de género. Ej: masculina, femenina, andrógina.

Queer
Puede tener dos significados: queer, como forma de englobar a toda la comunidad LGTBIQ+; o gender queer/género no binario, aquellas personas transgénero que no se identifican ni con el género masculino ni femenino.

Tratamiento hormonal/quirúrgico de afirmación/reasignación/confirmación de género
Procesos médicos o quirúrgicos que una persona transgénero realiza para adaptar su anatomía a su identidad de género. No todas las personas transgénero se someten a tratamientos médicos y/o quirúrgicos de afirmación de género (una mujer trans es una mujer independientemente de su anatomía).

Disforia de género
Término de salud mental que hace referencia a la angustia que una persona transgénero siente por la incompatibilidad de su cuerpo y su identidad de género. No todas las personas transgénero tienen disforia.

LGTBIQ+

Acrónimo para Lesbianas, Gays, Trans, Bisexuales, Intersexuales, Queer y otras identidades


BIBLIOGRAFÍA.
- Safer JD, Tangpricha V. Care of Transgender Persons. N Engl J Med. 2019;381(25):2451–2460. doi:10.1056/NEJMcp1903650
- Motosko CC, Zakhem GA, Pomeranz MK, Hazen A. Acne: a side-effect of masculinizing hormonal therapy in transgender patients. Br J Dermatol. 2019;180(1):26–30. doi:10.1111/bjd.17083
 - Wierckx K, et al. Short‐ and Long‐Term Clinical Skin Effects of Testosterone Treatment in Trans Men. J Sex Med. 2014;11:222-9.

Quiero agradecer de manera muy especial a Daniel Ramos, residente a punto de comenzar su 4º año en el Hospital Universitari Son Espases (Palma) el haber escrito esta entrada para el blog. Siempre llego tarde a los días conmemorativos, pero vale la pena recordar que el pasado 31 de marzo se celebró el Día de la Visibilización Trans. Nosotros somos tan guays, que lo celebramos cuando queremos. ¿Por qué no? Dentro, vídeo.

When we say trans... from Trans March on Vimeo.

4 comentarios:

  1. GRACIAS Rosa y Toni por este fantástico post. Aunque se va mejorando, no es frecuente encontrar planteamientos tan profesionales, rigurosos y humanos como cualquiera de los casos clínicos que planteas siempre. Qué importante que desde la medicina se trabaje de esta manera, y qué bonito que hayáis compartido este caso. La medicina debería ser siempre así.

    Enhorabuena
    :)

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    1. Muchas gracias, Marijose. Indudablemente el mérito esta semana les corresponde a Daniel Ramos, por haberlo escrito, y a su paciente, Toni, por haber permitido compartirlo.

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  2. Muchas gracias por el post. Me ha parecido utilísimo (y me encanta tu estilo al escribir!)

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  3. Muchas gracias! Muy ilustrativa la entrada, excelente calidad como siempre gracias a los dos!!

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