miércoles, 12 de febrero de 2020

Prurito colestásico: cuando la piel no es el problema

El prurito es un síntoma que puede llegar a ser más que molesto y que experimentan, en mayor o menor medida, más del 80% de pacientes con enfermedad hepática colestásica (lo que incluye, entre otras, la colangitis biliar primaria, la colangitis esclerosante primaria y la colestasis intrahepática del embarazo), y a diferencia de otras enfermedades, como la urticaria, en la que el mediador principal del prurito es la histamina, en el caso del prurito colestásico el problema es multifactorial y su tratamiento, mucho más problemático.

En realidad a la piel no le pasa nada, así que no encontraremos ningún rash primario ni lesiones elementales primarias, sino que los pacientes vendrán con lesiones secundarias al rascado, en un intento, casi siempre infructuoso, de aliviar el picor. Y aunque podemos subestimar el problema, si preguntamos a los pacientes que lo sufren nos dirán que es uno de los síntomas, si no el que más, que más les afecta en su calidad de vida. Ese prurito refractario e incoercible se puede llegar a presentar en un 5-10% de los pacientes con enfermedad colestásica y puede conllevar deprivación del sueño y, en los casos más graves, sintomatología depresiva.

Como que es un tema complejo, he aprovechado una reciente revisión de Patel (diciembre 2019) de la revista americana de dermatología sobre esta entidad (aquí os dejo la referencia).

Cada vez parece más claro que en la patogénesis del prurito colestásico se impone un modelo que incluye múltiples mediadores, como los ácidos biliares, el ácido lisofosfatídico (LPA), opioides endógenos e incluso derivados de la progesterona, aunque los niveles de todos esos factores no han conseguido correlacionarse con la severidad de los síntomas, lo que sugiere una interrelación compleja entre los diferentes pruritógenos. Y la pobre histamina es la que menos pinta en esta película (y por eso los antihistamínicos no funcionan en estos pacientes).

Imagen: Wikimedia Commons

Los ácidos biliares constituyen el principal componente de la bilis y son, por tanto, los candidatos más claros en esta entidad. Durante la colestasis los ácidos biliares difunden en la circulación sistémica y también en la piel, y aunque los tratamientos dirigidos a disminuirlos pueden ser efectivos, los ácidos biliares séricos no siempre se encuentran elevados en el prurito colestásico. El ácido lisofosfatídico (LPA) es otro “sospechoso habitual” y la investigación sobre la autotaxina (ATX), una enzima que produce la mayor parte del LPA, apoya la hipótesis de que el eje de señalización ATX-LPA contribuye al prurito en estos pacientes. La elevación sérica de ATX es específica del prurito colestásico y no se observa en el prurito provocado por otras patologías. Los opioides endógenos son otros agentes implicados, aunque el mecanismo no termina de estar del todo claro. Tampoco está claro el papel de la bilirrubina, aunque la ictericia es un potente marcador de prurito colestásico.

Quizá algo más interesante (y práctico) son las diferentes alternativas terapéuticas en estos pacientes, ya que el tratamiento del prurito colestásico supone todo un reto. Vamos a irlos repasando, así como la evidencia de los diferentes tratamientos que aparecen publicados en la literatura:

  • Colestiramina. A día de hoy sigue siendo la primera línea de tratamiento en el prurito colestásico, ya que une y secuestra las sales biliares, con una eficacia que se ha demostrado en el 75% de los pacientes en series de casos-controles, aunque estos datos son menos consistentes cuando se realizan metaanálisis. Se utilizan dosis 4-12 g/d. Los efectos adversos incluyen síntomas gastrointestinales, como alteración del ritmo deposicional y distensión abdominal.
  • Rifampicina. Este antibiótico constituye la segunda línea de tratamiento y se recomienda cuando la colestiramina está contraindicada o no es suficientemente eficaz. Es un agonista del pregnano X y reduce la ATX, lo que conduce a una disminución de la formación de LPA. Diferentes estudios han demostrado la eficacia con 300-600 mg/d de rifampicina, con un 77% de resolución de los síntomas y un alivio parcial en otro 20%. Claro que el tratamiento prolongado puede incrementar el riesgo de hepatotoxicidad (13% de los pacientes que lo tomaron más de 2 meses). Otros efectos adversos incluyen nefrotoxicidad, hemólisis y coloración anaranjada de los fluidos corporales (hay que advertir al paciente de que va a orinar algo parecido a la Fanta naranja).
  • Antagonistas opioides. Que salga en tercer lugar, no quiere decir que sea la tercera alternativa. Y es que tanto la naltrexona (50 mg/d vo) como la naloxona (2 mg en bolus iv) pueden ser alternativas terapéuticas para aliviar el prurito en muchos de estos pacientes. Sin embargo, sus frecuentes efectos adversos (que recuerdan al síndrome de deprivación de opiáceos) y dificultad de prescripción hacen que sean una alternativa a tener en cuenta sólo en casos muy seleccionados. Aún recuerdo cuando, siendo yo residente, mi adjunto se lo prescribió a una mujer y nos explicaba que desde que tomaba el tratamiento se tenía que levantar de madrugada y se ponía a planchar como si no hubiera un mañana.
  • Sertralina. Este inhibidor de la recaptación de serotonina no sólo se utiliza como antidepresivo, sino que también puede ser útil en aquellas enfermedades que cursan con prurito y en los que la vía de la serotonina se encuentra alterada. Así, independientemente de su efecto antidepresivo como tal, un estudio reportó una mejoría de los síntomas en el 91% de los pacientes con prurito de esa etiología a dosis de 75-100 mg/d. El perfil de efectos adversos es, en general, favorable, aunque hay que tener en cuenta que puede ocasionar vértigo, insomnio, náuseas y otros síntomas gastrointestinales.
  • Fototerapia. Seguramente, uno de los tratamientos más utilizados, por su excelente perfil de seguridad, siempre y cuando dispongamos del tratamiento en nuestro centro y el paciente pueda acudir a las sesiones (digamos que tiene más dificultades logísticas que otra cosa). Aunque hay pocos estudios (o los que hay son con pocos pacientes), con una media de 23 sesiones (3 veces por semana) a lo largo de 8 semanas, el 92% de los pacientes experimentaron mejoría de su prurito.
  • Dronabinol. Es un cannabinoide, indicado para la espasticidad de la esclerosis múltiple, que se ha probado con éxito en algunos pacientes en los que todos los tratamientos anteriores habían fracasado, aunque es un uso fuera de indicación, con las dificultades que conlleva su prescripción.
  • Diálisis con albúmina. Es un tratamiento relativamente invasivo, pero que puede proporcionar alivio en estos pacientes al unirse y “secuestrar” los agentes pruritógenos, como ácidos biliares y bilirrubina. En una cohorte prospectiva se demostró un alivio de la clínica en el 95% de los pacientes, y el 75% de los mismos lo consiguió con un solo tratamiento. Las cifras de plaquetas y hemoglobina pueden disminuir temporalmente después del tratamiento, aunque en un mes se recuperan sin mayores consecuencias.
  • Plasmaféresis. Siguiendo el mismo planteamiento que en el tratamiento anterior, la idea es la de eliminar los pruritógenos sistémicos, pero es un método mucho más invasivo que debería reservarse para casos más extremos.
  • Drenaje naso-biliar. La idea es la de reducir los niveles séricos de ATX mediante la colocación endoscópica de un catéter nasobiliar en el tracto biliar durante la colangiopancreatografía endoscópica, permitiendo que la bilis drene por la nariz. Aunque en el 90% los pacientes experimentaron mejoría del prurito, el alivio fue temporal, y el efecto adverso más temido, la pancreatitis, se produjo en un 31% de los pacientes.
  • Hemoperfusión con carbón activado. Es algo similar a la diálisis y, por tanto, un tratamiento invasivo, que puede aliviar los síntomas de manera temporal en el 69% de los pacientes, aunque con efectos adversos que pueden ser importantes.
  • Fibratos. El tratamiento con fibratos (400 mg/d) ha demostrado tener un efecto antipruriginoso en estos pacientes, aunque el mecanismo de acción es desconocido. En una cohorte prospectiva la mejoría se observó en el 98% de los participantes, aunque el alivio fue temporal.
  • Inhibidores de IBAT (transportador ileal de ácidos biliares). Por último, la actuación sobre esta vía se está estudiando para el tratamiento del prurito colestásico (45-90 mg dos veces al día), ya que reduce la circulación enterohepática de ácidos biliares y se correlaciona con la disminución de la actividad de la ATX. La diarrea es el principal efecto adverso, que experimentan uno de cada tres pacientes y que puede ser bastante limitante.

En resumen, que el prurito colestásico puede ser muy complicado de tratar, pero no por ello debemos tirar la toalla con estos pacientes, ya que disponemos de una cierta evidencia con un amplio abanico de tratamientos que pueden ayudar a nuestros pacientes a mejorar su calidad de vida. En el caso de Biljana le propusimos tratamiento con fototerapia con UVB de banda estrecha y después de 8 sesiones empezó a mejorar considerablemente. A los 4 meses suspendimos el tratamiento y, aunque el prurito recidivó al cabo de un tiempo, pudimos realizar tandas de fototerapia y la paciente está satisfecha y sin otros contratiempos. El vídeo de hoy sólo podía ser esta canción de Juan Luis Guerra.


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