sábado, 17 de septiembre de 2011

La piel que evito

Aún no he visto la última película de Almodóvar, pero el título es sugerente para cualquier dermatólogo, así que no he podido evitar modificarlo un poquito para ponernos hoy en la piel (literalmente) de Marcos, un chico de 29 años, asmático (en tratamiento con broncodilatadores) y sin otros antecedentes a destacar, salvo que a los 10 años de edad le diagnosticaron psoriasis en placas. Su abuelo materno tenía la misma enfermedad.
Lo cierto es que siempre se había controlado con tratamiento tópico (con mejor o peor suerte), pero en el último año, y sin ningún desencadenante claro, las lesiones se le habían generalizado y le ocasionaban un intenso prurito.

Cuando visité a Marcos por primera vez, en el hospital, derivado desde atención primaria, me llamó la atención que se encontraba de baja laboral por su problema dermatológico, desde hacía 4 meses, ya que trabajaba de cara al público en un establecimiento manipulando alimentos. A la exploración presentaba placas de psoriasis, eritemato-descamativas, que predominaban en el tronco, cara extensora de extremidades y cuero cabelludo, con una importante afectación de los grandes pliegues. Tenía afectación ungueal (pitting y onicolisis distal) y, afortunadamente, no nos explicaba síntomas articulares. Aproximadamente el 25% de su superficie corporal se encontraba afectada por las lesiones.

No es que su médico no lo hubiese remitido antes a un especialista. En realidad, hacía un año que lo estaba visitando un dermatólogo en otro centro. El tratamiento había sido siempre tópico, y en el momento de la visita (en otoño) hacía más de tres meses que aplicaba una pomada de calcipotriol + betametasona, aunque no daba abasto con los tubos y gastaba más de 100 gramos semanales de pomada.

Éste no es, por tanto, un reto diagnóstico. Efectivamente, se trata de una psoriasis, aunque desde luego no es una psoriasis leve. Se trata de ponernos en situación, comprender que, aunque de eso no se va a morir (¿o sí?) en ocasiones el tratamiento tópico no es suficiente y hay que plantear algo más (valorando los riesgos juntamente con el paciente). No vamos a curar a Marcos, pero quizás podamos hacer algo más. ¿Qué os parece? ¿Le pedimos alguna exploración complementaria? ¿Empezamos tratamiento? Teniendo en cuenta que tenemos una cierta prisa (recordemos que se encuentra de baja por este motivo, y en los tiempos que corren hay que tener esos “pequeños” detalles en cuenta), ¿priorizaríamos algún tratamiento sobre otro? ¿nos esperamos al resultado de la analítica? Y, finalmente, ¿hay algo más de Marcos que os llame la atención?

Gracias por vuestra participación. Espero vuestros acertados comentarios. El miércoles, os cuento el desenlace o si no, clockad aquí. Os dejo con el tráiler de un magnífico documental titulado "En primer plano", realizado por Acción Psoriasis con pacientes reales que cuentan su experiencia. Lo recomiendo.



13 comentarios:

  1. Madre mía Rosa, vaya caso... La verdad es que mis conocimientos en dermatología son muy limitados, pero como pides opinión...
    Lo que más me ha llamado la atención en Marcos, además de la psoriasis evidente, es su ginecomastia, ¿causada por? A lo mejor no tiene nada que ver, pero es algo en lo que me he fijado especialmente.
    Como nunca dejamos de aprender contigo estaré atenta como siempre a la resolución del caso.
    Gran título e interesantísimo post.
    Un beso.

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  2. Yo, que no soy dermatóloga, diré que me ha llamado la atención la edad y la foto. ¿Ese cuerpo con 29 años? Buena obesidad y ginecomastia...

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  3. Obesidad y ginecomastia evidentes.
    Tal vez habría que plantearse una terapia con PUVA.

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  4. Otra opción serían los retinoides V.O.En todo caso yo creo que sería más prudente esperar al resulatdo de la analítica para ver el estado de la función hepática que con esa obesidad tal vez esté afectada.¿El paciente es bebedor habitual?. Tanto los psoralenos como los retinoides pueden ser tóxicos para el hígado.

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  5. Sería conveniente evaluar factores desencadenantes de brotes de psoriasis tan serios como el del caso que propones: Obesidad, alcoholismo, traumatismos, factores hormonales,medicamentos (no olvidemos que es asmático). Dado el tiempo de evolución esperar a resultados de analítica realizada no me parece nada descabellado antes de iniciar cualquier otro tratamiento

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  6. Sí, lo cierto es que para una psoriasis siempre es prudente esperar al resultado de la analítica con hemograma, función renal, hepática, y virus de hepatitis B y C. Otra cosa es intentar verlo después lo antes posible para empezar un tratamiento u otro.
    Y también estaría bien que los pacientes con psoriasis moderado-severo acudieran a la primera visita con la analítica ya hecha desde primaria (cuando se plantea tto sistémico, me refiero), creo que ahorraría tiempo.
    Seguimos (el miércoles, más)

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  7. Yo creo que empezaria con biologicos directamente. Y habra que calcular el Riesgo Vascular. NADAL2

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  8. Respecto al tema biológicos (NADAL2). Creo que vale la pena recordar que, según ficha técnica (y aconsejo seguir la ficha técnica del producto, sobre todo de este tipo), únicamente están indicados en casos de psoriasis moderado-severo con PASI >10, BSA>10 (superficie corporal) o DLQI>10 (calidad de vida) en los que, o bien han fracasado, o bien están contraindicados, o bien han producido efectos adversos los tratamientos sistémicos "convencionales", como fototerapia, metotrexato, retinoides y ciclosporina. Este paciente es desde luego candidato a tratamiento sistémico, pero no a un biológico de entrada (al menos según ficha técnica, otra cosa serían disquisiciones de índole filosófica, en las que también podríamos entrar).
    Sin embargo, es probable que, tarde o temprano, pueda terminar en tratamiento con biológicos. Eso es lo que está por ver.

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  9. pero no son más rápidos?

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  10. Si quieres un tratamiento rápido (en psoriasis), ciclosporina (si se puede, se tolera ok y no está contraindicado). Con sus inconvenientes, claro (monitorización estrecha de función renal y tensión arterial, fundamentalmente).
    Limitado también en su uso a medio-largo plazo, normalmente en tandas cortas, cuando quieres eficacia por encima de lo demás, rapidez, o como tto "puente".

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  11. Visión de una enfermera
    (de una, que ya hay comentarios de varias más y eso me gusta mucho)

    Recuerdo el consejo que le dimos a Margarita (la paciente con la lengua negra) "deja de fumar y no solo tu lengua lo notará"

    Pues a Marcos le tenemos que decir :"Debes perder peso y no solo tu piel lo notará"

    Sabemos que la piel es el reflejo del estado general, como profesionales sanitarios, reconocemos signos cutáneos como expresiones de patologías que afectan a diferentes órganos y sistemas.

    La piel de Marcos está diciendo a gritos muchas cosas.

    La primera: mi grasa me mata. Sabemos que la leptina se segrega principalmente por la célula grasa (y no es la única adipoquina que segrega). La leptidemia se asocia a la severidad en la psoriasis.

    -"Debes adelgazar, Marcos, tu piel mejorará y el tratamiento será más efectivo".

    Le derivaría a mi compañera de primaria para que le controlara las cifras de tensión arterial, los valores lipídicos y la glucemia (mejor una HG glicosilada). Todos ellos valores que deduzco tendrá alterados debido al síndrome metabólico.

    Hay que tratar a Marcos, globalmente. Y el primer paso es que tome conciencia que su cuidado depende fundamentalmente de la decisión de tome basada en los conocimientos que nosotros podemos proporcionarle.

    Ojalá Marcos tome la decisión correcta. Nuestra labor es darle información, tratamiento y apoyo.

    Gracias por enseñarnos tanto y dejarnos conocer a tus pacientes, Rosa

    Un abrazo

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  12. A mi me llama la atención la ginecomastia de esta persona ¿demasiados corticoides?

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