miércoles, 26 de julio de 2017

Foliculitis por Malassezia: Granos que pican

La piel negra siempre supone un hándicap diagnóstico. Al menos a nosotros, los dermatólogos mediterráneos. No digamos los no-dermatólogos, así que no íbamos a pretender hacer un diagnóstico clínico sin más. Y así fue como Sunday se llevó una biopsia el primer día, y un diagnóstico de foliculitis por Malassezia el segundo, gracias a nuestro patólogo, Fernando Terrasa. Un poco de itraconazol y podríamos terminar aquí este post, pero vamos a hablar un poquito de esta entidad.

Lo primero, la terminología. Y es que podéis verla referida como foliculitis por Pityrosporum o foliculitis por Malassezia. Tanto da, aunque como ya comentamos en su día hablando de la pitiriasis versicolor, la nomenclatura correcta es Malassezia, así que aunque muchas veces se nos escape lo de “foliculitis por Pityrosporum”, lo otro es más adecuado. Parece mentira que un hongo tan frecuente como este haya estado tantos años sin poder clasificarse correctamente, debido sobre todo a sus estrictos requerimientos nutricionales y a su variabilidad morfológica (pueden presentar simultáneamente forma micelial y de levadura). Descrita en 1846 por Eichtedt, no fue hasta 1889 cuando Baillon creó el género Malassezia con la especie Malassezia furfur haciendo alusión a las finas escamas (furfuráceas) de la pitiriasis versicolor. En 1904 Sabouraud lo terminó de complicar, enfatizando sobre la presencia de dos morfologías y creó el género Pityrosporum para la fase levaduriforme, manteniendo el nombre de M. furfur para la micelial. Posteriormente algunos taxónomos las separaron en dos especies distintas y se llamó Pityrosporum ovale a la forma oval y P. orbiculare a las levaduras esféricas. En 1913 se cultiva por primera vez y no es hasta 1939 cuando se dan cuenta de la necesidad de sustancias grasas en el medio de cultivo. Ya en 1986 estudios micológicos y análisis genéticos confirman la inestabilidad morfológica del hongo y que la levadura (oval o redondeada) y el micelio son sólo estados simples de un complejo ciclo de vida de un mismo bicho. Y es así como el término Pityrosporum pasa al olvido, adoptándose la denominación Malassezia para cualquiera de sus formas. Ya en los años 90 empiezan a describirse otras especies, y actualmente son 11, cuya principal característica es que son obligatoriamente lipofílicas, debido a que tienen un defecto en la capacidad de sintetizar ácidos grasos saturados de C12-C16, lo que se manifiesta en el requerimiento de una fuente exógena de esos ácidos grasos para su desarrollo (excepto M. pachydermatis, que causa dermatitis y otitis externa en animales). Debido a su carácter lipofílico, la mayoría de estas levaduras se encuentran como comensales en áreas del cuerpo con glándulas sebáceas, y bajo la influencia de ciertos factores pueden actuar como patógenos.


La foliculitis por Malassezia fue descrita en 1969 por Weary y compañía, siendo Potter y colaboradores quienes en 1973 describieron pormenorizadamente esta entidad, más frecuente de lo que parece. En realidad es una infección oportunista producida por esta levadura, siendo la oclusión folicular el desencadenante de todo.

Desde un punto de vista epidemiológico, suele afectar a personas jóvenes, entre 24 y 35 años, siendo más frecuente en climas húmedos y calurosos. Aunque se puede presentar en cualquier persona, se han descrito una serie de factores predisponentes, como son los tratamientos antibióticos, la infección por VIH, diabetes, uso de corticoides u otros inmunosupresores y factores que favorezcan la oclusión localizada.

Clínicamente las lesiones se presentan en la espalda, pecho y en la raíz de las extremidades, siendo frecuente el prurito, que puede llegar a ser muy intenso. La lesión primaria es una pápula eritematosa perifolicular, y si tenemos suerte, podemos ver alguna pústula (el diagnóstico es más complicado en ausencia de lesiones pustulosas), de 2-3 mm. Si el índice de sospecha es elevado, un examen directo puede sacarnos del apuro y permitirnos un rápido diagnóstico. En caso contrario, no es infrecuente que el paciente termine con una biopsia, que nos permitirá detectar la presencia de Malassezia en los folículos incluso con la tinción hematoxilina-eosina. Además veremos una dilatación de los orificios foliculares, mezclados con material queratinoso, pudiendo producirse la rotura de la pared folicular con la consecuente respuesta inflamatoria mixta y reacción a cuerpo extraño con células gigantes.

Imagen histológica con dilatación folicular y levaduras en su interior.

Estas bolitas son las levaduras de Malassezia. Fotos: F. Terrasa

El diagnóstico diferencial se puede plantear sobre todo con las foliculitis bacterianas y el acné vulgar, pero en algunos casos tendremos que considerar la foliculitis por Candida, foliculitis eosinofílica y siempre estaremos atentos ante la posibilidad de una candidiasis diseminada o una pustulosis exantemática aguda generalizada por fármacos.

La foliculitis por Malassezia suele precisar de tratamiento sistémico, siendo la pauta más habitual la de itraconazol a dosis de 200 mg/d durante 2 semanas (también puede utilizarse fluconazol. Nunca estará de más asociar un antifúngico tópico en gel en estos pacientes, hasta la resolución del cuadro.

Con el calor que hace nos va a salir una foliculitis por levaduras, así que hoy viajamos a Islandia de la mano de Andrew Studer, más fresquitos que por aquí. Hasta el sábado.

A Week In Iceland from Andrew Studer on Vimeo.

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