miércoles, 21 de diciembre de 2016

Calcinosis cutis iatrogénica: Los profesionales sanitarios estamos implicados

El término calcinosis cutis designa el depósito de sales de calcio en la piel. La calcinosis cutis iatrogénica (CCI) deriva del uso diagnóstico o terapéutico de sustancias que contienen calcio y/o fosfato. Se ha descrito con el uso intravenoso de gluconato cálcico, de cloruro cálcico -empleado en las pastas conductoras para la colocación de los electrodos del electroencefalograma-, del ácido paraminosalicílico -utilizado para el tratamiento de la tuberculosis-, en el síndrome de lisis tumoral post-quimioterapia y tras el trasplante de órganos.

El gluconato de calcio, cuya fórmula química es C12H22CaO14, se usa en neonatos prematuros como complemento a la nutrición parenteral  y para el tratamiento de la hipocalcemia. También se utiliza para tratar la sobredosis de sulfato de magnesio, las quemaduras por ácido fluorhídrico y la hiperpotasemia. Cuando se produce una extravasación, tiene lugar una calcinosis iatrogénica al depositarse el gluconato cálcico en la dermis y/o hipodermis. Clínicamente se manifiesta en forma de nódulos o placas subcutáneas, en número variable y de consistencia pétrea. La epidermis puede estar normal, eritematosa, ulcerada o atrófica.
Resolución completa al cabo de los 2 meses (primer paciente)

Para diagnosticar la calcinosis iatrogénica se requiere un alto índice de sospecha y una anamnesis exhaustiva: hay que revisar la historia clínica, los procedimientos realizados, las vías canalizadas y los tratamientos recibidos.
Las pruebas de imagen son útiles para localizar y determinar la extensión de los depósitos. Entre éstas, destaca la ecografía por su inocuidad y por permitir, una vez que la sal cálcica ha precipitado, la localización y visualización precoz del material extraño como un engrosamiento hiperecogénico del  tejido celular subcutáneo  que puede o no proyectar sombra acústica.
El gold standard diagnóstico es la biopsia cutánea. Con la reacción de von Kossa los depósitos se identifican fácilmente como masas amorfas de coloración gris-negruzco que en el caso de la CCI adoptan un patrón de depósito extenso en dermis. Sin embargo, creemos que cuando el diagnóstico clínico es evidente, como en los casos presentados, debería evitarse, tal y como hicimos nosotros.

Segundo paciente. Resolución completa (imagen tomada a los 5 meses)

El tratamiento de las calcinosis cutis en general y el de la CCI en particular es complicado y no está protocolizado, a pesar de que su frecuencia va en aumento debido al incremento de la hipocalcemia neonatal secundaria en gran parte a la prematuridad.
Desde 1996 el número de bebés prematuros ha aumentado un 36% debido sobre todo al retraso en la edad de la maternidad, al estrés, a los métodos de fecundación asistida y a los embarazos múltiples. La hipocalcemia neonatal se presenta en más del 50% de los prematuros de muy bajo peso y su frecuencia varía de forma inversa al peso al nacer y a la edad gestacional. Es más habitual en neonatos que han sufrido asfixia durante el parto y en hijos de madres diabéticas insulino-dependientes o que siguen tratamiento con anticonvulsivantes.
A su vez, el gluconato cálcico intravenoso utilizado para el tratamiento de la hipocalcemia tiene un índice de solubilidad en agua a 25ºC de 3.5 gr/100ml, lo que supone una solubilidad moderada. Todo esto añadido al pequeño calibre de las venas de los recién nacidos, a la irritación que produce su infusión en las paredes venosas, a la delgadez y mala perfusión de la piel y del tejido celular subcutáneo y a la incapacidad del prematuro para localizar el dolor secundario a la extravasación, hace que su administración intravenosa requiera un especial cuidado ya que puede comportar un importante riesgo de iatrogenia. Por ello, es posible que en un futuro próximo aumenten los casos de CCI neonatal. Conocer la clínica es importante para realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuados con el fin de evitar cicatrices y limitaciones permanentes en la movilidad. La sospecha clínica y una ecografía son suficientes para establecer el diagnóstico.

En los dos pacientes que os presentamos, y aunque se han descrito casos de resolución espontánea, ante la posible evolución hacia la ulceración con secuelas permanentes, decidimos aplicar tiosulfato sódico tópico al 10%, inicialmente cada 12 horas y después cada 24 horas. Su administración no presentó ningún efecto adverso y observamos descamación local a medida que resolvía el eritema. En los 2 niños, los depósitos se resolvieron completamente sin secuelas cutáneas o  articulares a los dos y cuatro meses respectivamente.

El tiosulfato sódico es un compuesto inorgánico cristalino que aumenta la solubilidad del calcio y que se ha utilizado para el tratamiento de distintas formas de calcinosis y calcifilaxis. Se ha empleado de forma tópica en casos ulcerados, de forma intralesional en la dermatomiositis y en calcificaciones de úlceras venosas crónicas y de forma intravenosa en la calcifilaxis, en la calcinosis tumoral y en casos resistentes a otras terapias.
Actualmente no existe ningún consenso en el protocolo de actuación de esta entidad ya que se han descrito casos de resolución espontánea. Sin embargo, dada la facilidad de aplicación y la ausencia de efectos secundarios, pensamos que el tiosulfato sódico tópico es una opción a tener en cuenta en los casos de CCI neonatal.

Sólo me queda agradecer de nuevo a Sara Ibarbia, R4 de Dermatología del Hospital Universitario de Donostia, su amabilidad y dedicación por habernos traído este caso al blog. Mencionar también que fue José Bernabeu-Wittel (dermatólogo del Hospital Universitario Virgen del Rocío, en Sevilla) quien publicó este novedoso tratamiento en 2014 en la revista Acta Pediátrica.

No os quiero fastidiar la Navidad, pero no está de más en estos días de locura recordar la crisis de los refugiados (y tantas otras).

REFUGE | Human stories from the refugee crisis from Magna Carta on Vimeo.

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