miércoles, 1 de junio de 2016

¿Cómo tratar un intértrigo candidiásico?

Porque a estas alturas de blog el diagnóstico lo tenemos claro, ¿no? Araceli tenía un intértrigo bastante claro, así que más que con un problema diagnóstico nos encontrábamos, como tantas otras veces, ante un problema terapéutico.

Pero empecemos por el principio, y es que terminológicamente decir “intértrigo” no es decir mucho. Es decir, un intértrigo no es más que una condición inflamatoria en una zona donde dos superficies cutáneas se encuentran muy cerca una de la otra. Y aunque el intétrigo producido por las levaduras del género Candida es el más frecuente, también puede ser consecuencia de una infección bacteriana o de una inflamación de otra índole.

Araceli, después del tratamiento

Ya sabemos que el ambiente húmedo de los pliegues cutáneos es el microclima ideal para que la Candida campe a sus anchas. Para que además se produzca infección se tienen que dar una serie de circunstancias, como factores que incrementen la fricción de la piel (obesidad, ropa ajustada o actividades que favorezcan la fricción), factores que incrementen la humedad (de nuevo obesidad, ropa oclusiva, aumento de la sudoración, incontinencia - si hablamos de lesiones en zona genital-) o factores que inferfieran con la respuesta inmune y que favorezcan el crecimiento de las levaduras (diabetes mellitus, uso prolongado de corticoides, uso de antibióticos de amplio espectro, infección por VIH, quimioterapia, medicación inmunosupresora, etc.). Además, vale la pena tener en cuenta que la presencia de un intértrigo candidiásico recalcitrante y de difícil control sin una explicación evidente puede ser una manifestación de un problema subyacente, como una endocrinopatía, malnutrición, neoplasia o infección por VIH.

La Candida es un hongo dimórfico que produce formas levaduriformes e hifas septadas (así como pseudohifas). Aunque existen más de 100 especies de Candida, la más frecuente por goleada es Candida albicans. Otras especies patogénicas que se pueden aislar en un intértrigo son Candida tropicalis, Candida krusei, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida lusitaniae, Candida guillermondii, Candida kefyr y Candida stellatoidea. Como ya comentamos en su momento, C. albicans se considera un comensal habitual en la flora del tracto gastrointestinal, vagina y cavidad oral, convirtiéndose en un germen oportunista cuando las circunstancias son favorables.

Clínicamente el intértrigo candidiásico se caracteriza por presentar placas maceradas con erosiones y una descamación fina en periferia, junto a lesiones satélite en forma de pápulas eritematosas y pústulas, las cuales se rompen fácilmente, dejando una base eritematosa con un collarete epidérmico. Estas lesiones son a menudo pruriginosas e incluso dolorosas cuando las erosiones son importantes. Las localizaciones más típicas son los pliegues inguinales, axilas, escroto, pliegue interglúteo, pliegues submamarios, pliegues abdominales y, en niños pequeños, en el cuello.

El diagnóstico es sencillo en la mayor parte de los casos, y puede confirmarse mediante el examen directo con KOH si disponemos de los medios adecuados, o realizando un cultivo en medio de Sabouraud-dextrosa, donde las colonias crecen a los 2-5 días. El diagnóstico diferencial depende de la edad, circunstancias y localización, y alguna vez habrá que pensar en dermatofitosis, dermatitis atópica, dermatitis seborreica, psoriasis invertida, intértrigo bacteriano, eritrasma, micosis fungoides, glucagonoma, Hailey-Hailey o histiocitosis (en niños pequeños).



Llama la atención la relativa falta de evidencia científica acerca de las medidas terapéuticas en el intértrigo candidiásico, aunque sí parece claro que debemos centrarnos en tres puntos básicos:
  1. Tratamiento de la infección candidiásica. La verdad es que en la mayor parte de los casos va a ser suficiente con tratamientos tópicos activos contra las especies de Candida. Suelen emplearse poliénicos (nistatina), azoles (miconazol, clotrimazol, ketoconazol, sertaconazol) o ciclopirox (este último con la ventaja añadida de que tiene actividad contra bacterias grampositivas y gramnegativas). Pero en muchas ocasiones el “truco” es escoger el excipiente adecuado, y aunque muchas veces las cremas son eficaces, en ocasiones preferiremos las soluciones o incluso los polvos para evitar precisamente macerar aún más esa zona. Además de los antifúngicos puede ser interesante (en lesiones muy inflamatorias) añadir un corticoide de baja potencia que proporcionará un alivio más rápido de las molestias. Y siempre intentar mantener la zona lo más seca posible, utilizando si es necesario fomentos secantes antes de la aplicación del tratamiento antifúngico. En los casos más severos puede ser necesario recurrir al tratamiento sistémico con fluconazol 50-100 mg/d (o 150 mg/semana) o itrazonazol 200 mg/d (en niños, fluconazol 6 mg/kg y luego 3 mg/kg/d o itraconazol 5-10 mg/kg/d divididos en dos dosis), durante 2-6 semanas hasta la resolución de las lesiones.
  2. Tan importante es el tratamiento farmacológico como incidir en las medidas preventivas con agentes secantes para evitar la humedad y maceración. Puede ser una buena idea, pasada la fase aguda, recomendar la utilización rutinaria de polvos antifúngicos u otros agentes antisépticos.
  3. Y siempre que se pueda, actuar sobre aquellas condiciones médicas que puedan favorecer la infección (control de la diabetes, obesidad, incontinencia, etc.).
Araceli mejoró espectacularmente con ciclopirox asociado a hidrocortisona al 1% y 50 mg diarios de fluconazol durante 2 semanas, junto con las medidas para intentar evitar la humedad en la zona. Las imágenes corresponden al mes de la primera visita, completamente asintomática.

Hoy nos hemos ido a UpToDate para ponernos un poco al día en esta entidad. Justo el día en que comienza el Congreso Nacional de Dermatología en Zaragoza, que podéis seguir en Twitter con el hashtag #AEDV2016. Ahí estaré intentando aprender y tomar nuevas ideas para el blog.

Y aunque estamos en Zaragoza, hoy nos vamos a Nueva Zelanda, que ganas no faltan. Hasta el sábado, con un nuevo caso.

Aotearoa - New Zealand from Ludovic Gibert on Vimeo.

2 comentarios:

  1. Lo primero que pensé al ver la imagen fue que, si a la erisipela se la conocía como el fuego de San Antonio, a esta se la podría llamar fogata de Santa Cándida por el aspecto de la imagen y, en caso de que el Saboureaud diera albicans, solicitar del club rojiblanco un paseo gratis en gabarra como mascarón de proa, porque qué bien le haría a ese torso estar al aire. Pero tampoco era cuestión de esperar años para mejorar la lesión.:)

    Me hicieron dudar las propuestas que se hicieron,sobre todo la psoriasis inversa, y me reafirma en la importancia del análisis aparte de la imagen.

    Estoy por instaurar a título personal el Premio “Martillo de Honor” a quien lo clava.(No es en metálico, ejem.) Se lo daría este mes a Joserra. Aprendo de tus conocimientos en plan chupóptero. Gracias!

    Confío en que disculpéis mis desvaríos. Muchísimas gracias a todos.Un abrazo

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  2. Hola bueno ami me aparecieron varias ronchas k m arden en parte d espalda piernas y brazos y parte del estomago con bordes asi km ls k ustedes comentan podría ser candididiasis

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