miércoles, 2 de marzo de 2016

Estomatitis aftosa recurrente: no son más que aftas

Que levante la mano quien no haya tenido un afta alguna vez. Yo misma, por ejemplo, aunque no soy demasiado original. El nombre técnico sería estomatitis aftosa recurrente (EAR),y es un trastorno muy común que afecta al 5-66% de la población adulta según el estudio que se consulte (una estimación de prevalencia del 20% sería bastante realista). Lo más frecuente es que se inicie a partir de la segunda década de la vida, aunque tampoco es tan raro que afecte a niños de menos de 5 años. La mayor parte de estudios afirman que las aftas son más frecuentes en mujeres, en menores de 40 años, en blancos y no fumadores.

Pero, ¿por qué salen?
Parece mentira que algo cuyas características clínicas están tan bien definidas, tenga a día de hoy una etiología tan incierta, así que el término “idiopático” es el rey cuando hablamos de EAR. Sin embargo, sí se reconocen potenciales factores desencadenantes, que incluyen: predisposición genética, infecciones bacterianas y virales, enfermedades sistémicas (enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, infección por VIH), enfermedades carenciales, factores hormonales, mecánicos y, por supuesto, el estrés y la ansiedad. La inmunidad celular y la formación de inmunocomplejos, así como la implicación de otros mediadores inflamatorios pueden explicar en parte la patogénesis de esta entidad, además de los factores genéticos.

Factores desencadenantes

Lo cierto es que varias enfermedades sistémicas pueden presentar aftas, como la enfermedad de Behçet, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de Sweet, neutropenia cíclica, síndrome MAGIC y diversas inmunodeficiencias. Aunque raro, fármacos como los AINEs y el nicorandil pueden dar lugar a ulceraciones orales similares. Por otra parte, algunos estudios muestran como los déficits de hierro, ácido fólico o vitamina B12 son dos veces más comunes en pacientes con EAR respecto a controles. Menos del 5% de pacientes con EAR van a ser celíacos, pero es otra de las asociaciones conocidas. En cambio, los estudios que han intentado demostrar la asociación entre EAR e hipersensibilidades alimentarias han fracasado. Del mismo modo, la asociación con déficit de Zinc es más bien pobre. Algunas mujeres presentan lesiones relacionadas con la fase lútea del ciclo menstrual, sin que se sepa muy bien por qué. Y como siempre, “los nervios”. Pues no, los nervios tampoco van bien para las aftas, pero de eso nadie se extraña, ¿no?
También se ha sugerido la asociación con bacterias y virus, en especial Streptococcus mitis y Streptococcus oralis, pero su significado etiológico no está claro. Tampoco para Helicobacter pylori ni para virus del grupo herpes u otros.

Resumen de la fisiopatogenia en la EAR

Sí que parece más evidente la asociación con pequeños traumatismos, y quizá eso podría explicar en parte por qué las aftas son menos frecuentes en fumadores, seguramente por el hecho de tener un epitelio más queratinizado (eso es malo, pero hace callo).

Presentación clínica
Es de sobra conocido, las úlceras aftosas o aftas se presentan como unas lesiones bien delimitadas, redondeadas u ovaladas, en forma de ulceraciones con una pseudomebrana blanca o amarillenta y rodeadas de un halo eritematoso. Son dolorosas e interfieren de mayor o menor manera al hablar o al comer. A veces los pacientes explican sensaciones prodrómicas de dolor o quemazón. Tienen predilección por el epitelio no queratinizado y mucosa “móvil”, siendo más frecuentes en la mucosa labial, yugal, lengua o suelo del paladar. Clásicamente se clasifican según su tamaño, duración y cicatrización en aftas minor, major y úlceras herpetiformes.
  • Las aftas minor (también llamadas aftas de Mikulicz) son la forma prefominante (75-85%) y se presentan como entre 1 y 5 lesiones dolorosas de menos de 1 cm que curan espontáneamente en 10-14 días sin dejar cicatriz.
  • Las aftas major (enfermedad de Sutton o periadenitis mucosa necrótica recurrente) son mucho más raras (10-15%), de inicio en la pubertad, pudiendo persistir durante más de 20 años. Las aftas son de más de 1 cm, profundas, más dolorosas y pueden tardar hasta 6 semanas en curar, siendo frecuente que dejen cicatriz, interfiriendo enormemente en la alimentación y pudiendo sobreinfectarse con bacterias u hongos.
  • Las aftas herpetiformes son aún más raras (5-10%) y se presentan como lesiones milimétricas agrupadas que se resuelven en 10-14 días sin dejar lesión residual, y a menudo se confunden con episodios de herpes simple recurrente.

¿Con qué se puede confundir un afta?
Parece fácil, ¿no? Un afta es un afta. Y punto. El diagnóstico es clínico en la mayor parte de los casos, pero hay que hacer una historia clínica correcta que incluya las patologías concomitantes, alergias, comportamiento clínico de las úlceras, respuesta a tratamientos previos, número de lesiones, duración, etc. Y ojo porque no toda úlcera en la boca es un afta. Pueden verse úlceras en sífilis primaria, gonococia, tuberculosis, herpes simple o zoster, pero también en eritema multiforme, síndrome PFAPA, síndrome MAGIC, enfermedad de Reiter, etc. Finalmente, queda claro que toda lesión de larga evolución también debe incluir la patología tumoral en su diagnóstico diferencial, así que ojo.
Además tenemos que tener en cuenta que en determinadas enfermedades sistémicas, como el Behçet y el lupus eritematoso sistémico, las aftas son una de sus muchas manifestaciones clínicas.
Es excepcional que tengamos que recurrir a una biopsia, y solo en el caso de situaciones más complejas. Pero en aquellos cuadros con muchas recurrencias y abundantes lesiones una analítica con niveles de hierro, ferritina, vitamina B12, folato y zinc puede estar indicada.

Un afta de lo más normal, en su 5º día

Lo más complicado, el tratamiento.
¿Cómo va a ser complicado tratar una chorrada que se cura sola? Lo cierto es que el tratamiento es facilísimo cuando el paciente no consulta a ningún profesional (que es lo más habitual en todo proceso banal y autorresolutivo), pero siempre existirán casos más sintomáticos o con una elevada tasa de recurrencia que acudan al médico a pedir ayuda. En este caso, y una vez asegurado el diagnóstico, los principales objetivos del tratamiento son el control del dolor, la disminución de la inflamación y la reducción de las recurrencias. Bueno, vamos por partes:
  • Lo primero, explicarle al paciente que no le curaremos, la naturaleza de la patología y que evite en la medida que pueda los traumatismos y el estrés (lo siento, no haber preguntado).
  • La mayor parte de artículos de revisión también insisten en evitar ciertos alimentos capaces de desencadenar o prolongar el cuadro, como ciertos frutos secos (nueces, cacahuetes), chocolate, alimentos ácidos (cítricos, tomates, fresas), comidas saladas, ciertas especias (pimienta, chile, curry) y bebidas alcohólicas o carbonatadas. La verdad es que en mi caso, lo único que les aconsejo a mis pacientes es que eviten todo aquello que han experimentado que les va mal (al fin y al cabo, ellos mejor que nadie saben qué les empeora las aftas y qué no).
  • Evitar aquellos productos de higiene oral que contengan lauril sulfato sódico.
  • Los tratamientos tópicos son de elección en las aftas minor y en las herpetiformes, en un excipiente adecuado para su aplicación en la mucosa oral. En casos más leves puede ser suficiente con un gel de ácido hialurónico que curar, no cura, pero intenta formar una especie de película aislante para que el afta moleste menos. Si se trata de lesiones muy dolorosas puede ser necesario utilizar incluso anestésicos tópicos (lidocaína viscosa al 2%). La tetraciclina en solución puede servir para reducir el tamaño y la duración de las úlceras por su efecto antiinflamatorio, pero no puede utilizarse muchos días seguidos por sus posibles efectos secundarios (disgeusia, muguet o reacciones cutáneas). Los resultados con clorhexidina o triclosan son variables. Sí que existe mayor evidencia con el uso de corticoides tópicos potentes, habitualmente formulados adecuadamente. Finalmente, y por su efecto antiinflamatorio, el sucralfato tópico se ha mostrado efectivo administrado 4 veces al día, ya que forma una barrera protectora en las lesiones.
  • El tratamiento sistémico en la EAR es excepcional, y naturalmente debe reservarse para casos graves y seleccionados, valorando siempre el perfil beneficio-riesgo en cada paciente:
    • Corticoides orales. Suele emplearse la prednisona a dosis iniciales de 1 mg/kg/d en dosis única matinal en pautas cortas.
    • La colchicina es uno de los tratamientos más conocidos en la EAR por su reducción en la función fagocitaria de los neutrófilos, a dosis de 1-2 mg/d durante 4-6 semanas, mejora los síntomas en 2/3 de los pacientes a los 3 meses. Sus efectos secundarios son sobre todo de tipo abdominal, así como cefalea, y está contraindicada en el embarazo.
    • Otros posibles tratamientos sistémicos (fuera de indicación y con evidencia limitada en algunos casos) son la dapsona, la clofacimina, el levamisol, anti-TNF-alfa, pentoxifilina y vitamina B12.
    • Finalmente, la talidomida sería eficaz a dosis bajas para el tratamiento de aftas major orogenitales, pero solo tiene indicación por la FDA para el tratamiento en pacientes con infección por VIH, además de que es un medicamento “maldito” (y con razón) complicado de conseguir (además de la teratogenia, la neuropatía es otro efecto adverso que limita su uso).
En resumen, la idea es que diagnostiquemos correctamente a los pacientes y no se nos escapen cuadros potencialmente graves (como un lupus o una enfermedad de Behçet). A partir de ahí, gastar saliva, como siempre, explicando al paciente cómo puede aliviar sus síntomas y reservarnos los medicamentos para aquellos casos más graves. A Mario le explicamos todo esto y finalmente acordamos tratar con un gel de ácido hialurónico y con acetónico de triamcinolona al 0,1% en orabase solo cuando tuviera las lesiones.

Aunque hoy me he alargado mucho, si os interesa el tema podéis revisaros este artículo de Porter (2000) o este otro de Messadi (2010).

Últimamente no hago más que poner vídeos exóticos, pero hoy nos quedamos más cerquita, en Madrid, con este vídeo de José Ángel Izquierdo.

MADRID desde mi BALCÓN from Jose Angel Izquierdo on Vimeo.

1 comentario:

  1. Yo en el año de estudiar el MIR (y hasta la elección de plaza) no salía de una y ya aparecía la siguiente. Y claro, estudiando el MIR uno empieza con el autodiagnóstico diferencial y no termina.

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