miércoles, 13 de enero de 2016

Melanoniquia longitudinal: no siempre hay que preocuparse

Una mancha en la uña. Vale. ¿Y a quién le importa? Total, no duele ni molesta. Entonces, ¿a qué vienen esas caras serias? Pues en primer lugar, porque aunque el melanoma ungueal es muy infrecuente (menos del 2,5% de todos los melanomas en caucásicos), es lo suficientemente grave para que pretendamos descartar ese diagnóstico. Y en segundo lugar, porque hacer una biopsia ungueal no es moco de pavo, y en esta localización nos lo pensamos y mucho antes de sacar la artillería pesada.

Las pigmentaciones ungueales pueden presentarse de varias formas, pero lo más frecuente es que aparezcan como bandas longitudinales a lo largo de la lámina ungueal. Ante una lesión de estas características, el algoritmo que ronda por nuestra cabeza es sencillo: ¿la pigmentación es de origen melánico o no? Y en caso de que sea melanina (en cuyo caso sí podemos hablar de melanoniquia longitudinal), ¿la lesión es benigna o maligna? Para responder a estas simples pero trascendentes preguntas, una vez más la historia clínica es fundamental, y deberemos preguntar por la evolución de esa pigmentación (desde cuándo la tiene, cómo ha cambiado con el tiempo), si existen antecedentes de traumatismos u otras enfermedades de la piel (incluyendo la historia personal y familiar de cáncer cutáneo), ocupación labora, hobbies, los fármacos que toma o ha tomado el paciente, la exploración del resto de las uñas y también de las mucosas y, siempre que sea posible, de la exploración dermatoscópica.

Imagen dermatoscópica de la uña de Melanie

Pero lo primero es lo primero, y debemos diferenciar las manchas de melanina de las que no lo son.
  • Pigmentaciones exógenas (como las de las peluqueras con los tintes de cabello, mecánicos por productos engrasantes, nitrato de plata, etc), no suelen suponer un problema diagnóstico, aunque a veces tendremos que poner a prueba nuestras dotes detectivescas. No suelen afectarse todas las uñas y son más frecuentes en la mano dominante.
  • En cambio el diagnóstico diferencial entre el hematoma subungueal y el melanoma es más frecuente, y no siempre el paciente nos refiere el antecedente traumático (hecho que por otra parte es muy frecuente también en el melanoma, y si no repasaos la historia de Bob Marley). El dermatoscopio nos puede ayudar mucho en estos casos. Algunos fármacos, como antiagregantes y taxoles, pueden favorecer este tipo de hemorragias. Y ojito porque los melanomas también pueden sangrar.
  • Pero las infecciones producidas en las uñas por algunas bacterias y hongos también pueden originar pigmentaciones ungueales: Pseudomonas (típicamente de color verdoso), levaduras, dermatofitos, hongos dematiáceos y otros, aunque en estos casos las manchas suelen ser más difusas.
La melanoniquia longitudinal, propiamente dicha, es poco frecuente en personas de piel blanca (se calcula una prevalencia del 1,4%, siendo mucho más frecuente en fototipos más altos y en población japonesa). En la melanoniquia longitudinal el pigmento puede derivar de una activación focal de los melanocitos (que clínicamente suele mostrarse como una banda gris de pigmento) o de una hiperplasia melanocítica (como una banda marrón), aunque no siempre la distinción es tan clara y sencilla.

Cuando por dermatoscopia observamos una banda gris de pigmento, compuesta por múltiples líneas de color gris más claro o más oscuro, del mismo grosor y dispuestas de manera uniforme, nos solemos quedar bastante tranquilos. Existen diversas situaciones que pueden provocar estas bandas grises:
  • Melanoniquia secundaria a fármacos. Normalmente se afectan varias uñas, tanto en manos como en pies. Es más frecuente en fototipos más altos y suele aparecer al cabo de 1-2 meses después de haber iniciado la administración del medicamento. Algunos fármacos responsables son la ciclofosfamida, doxorrubicina, metotrexato, 5-fluorouracilo, melfalan, hidroxiurea, antipalúdicos, sales de oro, ketoconazol, psoralenos, sulfamidas, minociclina, azatioprina, ibuprofeno, y muchos otros.
  • Melanoniquia de origen endocrino. También suele afectar varias uñas. Puede verse en el embarazo, enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, hipertiroidismo, acromegalia, etc. Casi siempre es reversible al corregir la causa.
  • Melanoniquia secundaria a enfermedades inflamatorias. Pues sí, enfermedades como el liquen plano, la psoriasis pustulosa, etc, pueden originar este tipo de pigmentaciones, habitualmente asociadas a distrofias de la lámina ungueal.
  • Melanoniquia de origen étnico o racial. Se ven sin ningún significado patológico hasta en el 70% de personas de piel negra mayores de 20 años, siendo típicas al dermatoscopio unas estrías microscópicas, como líneas longitudinales blanquecinas en el sentido del crecimiento de la uña.
  • El léntigo del aparato ungueal es una entidad frecuente, que dermatoscópicamente se caracteriza por una coloración grisácea de fondo con líneas grises finas superpuestas, en un patrón compartido con las pigmentaciones inducidas por fármacos y la pigmentación étnica.

1- Lesión melanocítica benigna 2, 3- Melanoma 4- Hematoma subungueal 5-Pigmentación no tumoral

Pero lo que más nos da que pensar es cuando el pigmento se muestra como una banda marrón más oscura, como resultado de una hiperplasia melanocítica.
  • Lo más frecuente es que nos encontremos ante un nevo de la matriz. Pueden ser congénitos o adquiridos y son frecuentes en niños y adolescentes. Aparecen como una banda de pigmento marrón (marrón claro a negro) longitudinal, regular y homogénea, con líneas paralelas. Pensaremos en benignidad cuando la pigmentación sea regular, las líneas marrones estén dispuestas de forma uniforme, con un grosor parecido y espacios regulares entre ellas. Que sea más oscuro no nos debe asustar especialmente, si no existen otros criterios de malignidad.
  • Lo que sí nos asusta es el melanoma ungueal. Clínicamente podemos empezar a sospecharlo ante la aparición súbita de una banda de pigmento no homogénea, a veces de forma triangular (con la base en la zona proximal). La pigmentación de la piel periungueal en la zona de la cutícula, en lo que se denomina signo de Hutchinson (o micro-Hutchinson si solo es visible al dermatoscopio) es un signo más de sospecha de melanoma (aunque no es patognomónico). Las manchas hemorrágicas no son infrecuentes.

¿Cuándo nos podríamos plantear realizar una biopsia en una melanoniquia longitudinal?
  • Ante la presencia de una banda pigmentada en una única uña de aparición reciente entre la 4ª y 6ª década de la vida.
  • Cuando la banda de pigmento cambia bruscamente de tamaño, o se vuelve más oscura, o cuando se difumina cerca de la matriz ungueal.
  • Cuando aparece después de un traumatismo y hemos descartado un hematoma subungueal.
  • Cuando la pigmentación se asocia a distrofia ungueal, en ausencia de patología inflamatoria.
  • Cuando se observa signo de Hutchinson.

En todos estos casos y después de una cuidadosa exploración dermatoscópica, podemos plantearnos el examen histológico. En caso contrario, sí que estaría indicado realizar un seguimiento estrecho del paciente.

En el caso de Melanie nos quedamos bastante tranquilos, y lo orientamos como un léntigo del aparato ungueal o un nevo de la matriz. En cualquier caso, el aspecto era completamente benigno, pero sí que recomendamos seguimiento en 6 meses.

Si queréis profundizar en el tema os recomiendo este artículo de Cristina Serrano en la revista Piel (2009), o este otro de Cutis (2013). Y por supuesto, el tratado de dermatoscopia de Malvehy y Puig.

Hoy tenía otro vídeo programado, un timelapse cualquiera. Sin embargo, David Bowie nos dejó hace solo dos días, así que el vídeo de hoy va dedicado a este grande de la música.


"Starman" 1972 from David Bowie on Vimeo.

7 comentarios:

  1. Vaya, confiados algunos en que no había signo de Hutchinson, en el caso de Melania, y resulta que hay el micro-Hutchinson (que solo lo veremos con el dermatoscopio), por no hablar del pseudo-Hutchinson. Excelente revisión hoy sobre el tema de las melanoniquias. Revisando el tema también me han gustado doi:10.1001/archderm.138.10.1327 (JAMA) y Chiacchio,Tosti,..Consensus on melanonychia nail plate dermoscopy, in An Bras Dermatol. 2013; 88(2):309-13…, aunque todos los aspectos de la dermatoscopia están brillantemente expuestos, con iconografía, en las revisiones del Up to Date. Además dentro de una melanoniquia longitudinal podríamos pensar en una de las formas de lentiginosis como el síndrome de Laugier-Hunziker, en el que buscariamos lesiones en la cavidad oral, además de las lesiones en la uña-as. Una vez mas gracias por tu dedicación y a ver el sábado. Saludos. Q.

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  2. Como estudiante pollito de medicina, esto es demasiado útil! Soy súper consciente que la patología dermatológica es súper común en medicina general y nada, hacerte saber que tus artículos me parecen súper interesantes y pedagógicos, muchas gracias! :D

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    1. Jaja! Muchas gracias, Carlita! A seguir estudiando!!
      :-)

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  3. Es interesante encontrar material sobre este tema, ayer me realizaron una biopsia por tener esta especie de mancha en mi uña del dedo anular.Hace varios años la empecé a notar (unos 7 u 8), pero al no saber de qué se podía tratar no le dí importancia. Por eso, es muy bueno encontrar información como esta para que sirva de prevención. Ahora a esperar resultados, saludos! Amanda.-

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  4. excelente aporte Saludos de parte del servicio de dermatologia de Valencia Venezuela

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  5. Que importante saber de este tema, son lesiones a las que no se les presta mucha importancia, pero es mejor consultar, en mi caso hace 8 meses me empezó la lesión, me la traté inicialmente como un hongo y al ver que no era no le presté mucha atención, pero en menos de 15 días me tiene corriendo, después de que una Dra me dijo que consultara con Dermatólogo y ya estoy a la espera de que me realicen la Biopsia.

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