miércoles, 3 de junio de 2015

Melanoma acral: No woman, no cry

Hoy nos tenemos que poner serios, porque lo de Felisa no eran hongos, sino un melanoma acral, y eso ya son palabras mayores. El pigmento en el pulpejo y en la base de la uña nos daba la pista con un elevado índice de sospecha. Claro que la gracia de estas cosas es diagnosticarlas antes, cuando no son tan evidentes, así que vamos allá, y para ello me voy a ayudar de la introducción de una reciente tesis sobre el tema de la Alicia Gavillero Martín, de Valencia.

Hace algún tiempo ya hablamos en el blog del melanoma, de los factores de riesgo y de sus principales variantes clínico-patológicas, así que os remito a la entrada correspondiente si queréis refrescar la memoria. Pero hoy permitidme que nos centremos en esta forma infrecuente, aunque peligrosa: el melanoma acral. Como digo, es poco frecuente en la raza blanca, suponiendo alrededor del 5% de todos los melanomas. Y sin embargo, es el tipo más frecuente en la raza negra (70%) y asiáticos (hasta el 45%), diagnosticándose sobre todo en personas mayores, alrededor de la 7ª década de la vida.

MLA: signo de Hutchinson (flecha verde)

Todo el mundo relaciona melanoma con exposición solar (los dermatólogos somos muy pesados con este tema) y sin embargo aquí estamos, hablando de un peligroso cáncer de piel que se localiza por definición en las palmas de las manos, las plantas de los pies y en la zona del lecho y matriz ungueal. No son en principio áreas expuestas, de modo que en este caso no podremos echarle la culpa al astro rey. Tendremos que buscar otros factores.

El melanoma acral se manifiesta como una lesión macular de color marrón o negro, mal delimitada y asimétrica. La aparición con el tiempo de un nódulo en la lesión, con sangrado y ulceración, es indicativa de que nos encontramos en la fase de crecimiento vertical. El melanoma subungueal aparece en la matriz ungueal o en el lecho, y se presenta habitualmente como una banda pigmentada en la lámina ungueal (melanoniquia), de más de 3mm, que puede extenderse más allá del hiponiquio o del pliegue ungueal proximal y lateral, lo que conocemos como signo de Hutchinson. Es más frecuente en el primer dedo del pie. Se estima que el melanoma en los pies es entre 3 y 13 veces más frecuente que el de las manos.


Imágenes dermatoscópicas de la lesión de nuestra paciente

Según un criterio topográfico, se denomina melanoma acral a cualquier melanoma localizado en las zonas acrales de manos y pies, incluidas las regiones subungueales. Pero según criterio histológico, el melanoma acral puede ser un melanoma de extensión superficial, un melanoma nodular o un melanoma lentiginoso acral (MLA). Esta última variante es la más frecuente en esa localización, y por eso algunos autores utilizan la terminología melanoma acral y melanoma lentiginoso acral indistintamente.

Los nevus adquiridos no son infrecuentes en palmas y plantas, incluida las uñas. Sin embargo, su papel como lesiones precursoras es aún más improbable que en otras áreas (10-13%).
Tradicionalmente se ha sugerido la existencia de un traumatismo previo como un posible factor de riesgo en la patogénesis del melanoma acral. Pero esto ha tenido unas interpretaciones controvertidas, ya que los estudios que lo demuestran son retrospectivos, con un sesgo de memoria más que probable.

Atendiendo al tipo histológico, el MLA se presenta con espesores tumorales mayores y tiene un comportamiento biológico más agresivo. Además se ha relacionado con una mayor aparición de metástasis en tránsito. En referencia a la localización, los melanomas localizados en manos y pies tienen peor pronóstico con una menor supervivencia respecto a los localizados en otras áreas anatómicas, por diferentes razones: se diagnostican más tarde en estadios más avanzados, y el mayor espesor de la capa córnea hace que se confundan con lesiones benignas. La dermatoscopia es fundamental en el diagnóstico correcto de estas lesiones.

Pero los avances más apasionantes en los últimos años vienen de la mano de la genética, y es que lo que definimos con la palabra “melanoma”, es en realidad una enfermedad genéticamente heterogénea, lo que conlleva diferencias en su comportamiento biológico. Y es que la transformación de los melanocitos “de buen rollo” en células tumorales, implica la interacción entre factores ambientales, la acumulación de alteraciones genéticas, mutaciones que activan oncogenes o inactivan genes supresores tumorales y el fallo de los mecanismos de reparación del ADN dañado. Muchas de estas mutaciones se asocian con determinados rasgos clínicos, apoyando el hecho de que existen perfiles genéticos que determinan los distintos tipos de melanoma.


No fue hasta el año 2005 cuando Curtin demostró que el patrón de exposición solar determinaba el perfil de las mutaciones de los melanocitos y propuso una clasificación del melanoma en 4 grupos según el grado de daño actínico. Estos grupos son:
  • Melanoma mucoso (localizado en mucosas y, por tanto, con una exposición solar nula).
  • Melanoma acral (con exposición solar nula o muy limitada).
  • Melanoma en piel sin signos histológicos de daño actínico crónico (en piel con una exposición intermitente al sol).
  • Melanoma sobre piel con signos histológicos de daño actínico crónico (en piel con fotoexposición crónica).
En el melanoma cutáneo se han detectado alteraciones en diferentes vías moleculares, además de la ya conocida TP53. Las alteraciones más frecuentes afectan a los genes BRAF, NRAS, KIT, CDK4 y CCND1, que son importantes oncogenes que codifican proteínas de la vía de señalización de la MAP-quinasa y otras vías relacionadas. Resumiendo mucho, podemos decir que los tres oncogenes más importantes en la patogénesis del melanoma son el gen BRAF, el gen NRAS y el gen KIT.
¿Y qué narices nos importa todo esto? Pues que en el melanoma acral parecen estar más implicados los factores genéticos que los ambientales: la mutación BRAF ocurre sólo en un 15% de los casos (una frecuencia muy inferior a la que se da en melanomas de zonas expuestas), la mutación en NRAS en un 15%, y la mutación o amplificaciones en KIT en un 15-40%.

Pero, ¿qué pasó con Felisa?. Después de practicarle una biopsia que fue diagnóstica de MLA, se le realizó una amputación del primer dedo del pie y biopsia selectiva de ganglio centinela que fue negativa. El estadiaje fue IB, y la paciente sigue bien pasados 5 años de la intervención.

Quizá os haya extrañado el título de la entrada de hoy. Se trata de un homenaje a Bob Marley, que murió en 1981 precisamente de un MLA que le diagnosticaron en 1977 a raíz de un pisotón durante un partido de fútbol. Lamentablemente, Marley no quiso operarse ni recibir tratamiento hasta que fue demasiado tarde. Tenía solo 36 años. Hoy el vídeo va por Bob.


Bob Marley "Legend" from Nicole Pinch on Vimeo.

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