miércoles, 21 de octubre de 2015

Herpes labial recurrente: ¿mejor no hacer nada?

El herpes labial es una infección viral muy común en la población general provocada por el virus del herpes simple (VHS), del que existen dos tipos: el VHS-1 (el cual es el responsable de la mayor parte de lesiones en labios, boca y ojos) y el VHS-2 (que causa la mayoría de lesiones genitales). Eso no quiere decir que una persona no pueda tener una infección por VHS-1 en los genitales o un VHS-2 en los labios (echadle imaginación).

En España (y en el resto del mundo) se trata de una infección muy prevalente, que afecta a más del 45% de la población (bastante menor, de alrededor de un 5% cuando hablamos de herpes genital, que lo dejamos para otro día), con una elevada frecuencia de infección latente en personas sanas, de manera que un 40% de individuos son seropositivos sin que recuerden haber tenido ningún brote.

Viriones del VHS. Author:

La enfermedad se transmite por la inoculación del virus a través de las mucosas, por contacto con la saliva o por contacto directo de las lesiones cutáneas, sobre todo en la fase vesicular. Siendo algo tan frecuente, lo más habitual es que el contagio se produzca en la infancia, y cuando da síntomas, suelen ser en forma de gingivoestomatitis herpética, un cuadro muy aparatoso y doloroso. El periodo de incubación es de 1-26 días (de media 6-8 días), y la secreción del virus se mantiene hasta 1-8 semanas más tarde (sin que quede del todo claro el periodo exacto de contagiosidad).

En los casos de primoinfección sintomática, los pacientes presentan las típicas vesículas agrupadas en una localización anatómica, que suelen ser dolorosas. Posteriormente se rompen, dando lugar a úlceras dolorosas que se secan (si se localizan en los labios), forman costra y se curan en 10-14 días. No olvidemos que la infección puede afectar a cualquier territorio anatómico, en función del mecanismo de transmisión (en su día ya hablamos en este blog del panadizo herpético y del herpes gladiatorum). El herpes ocular se produce en menos del 5% de los pacientes, pero puede ser un tema más serio por la posibilidad de queratitis con secuelas y, más raramente, necrosis retiniana. Además los pacientes en esta fase pueden presentar malestar general y adenopatías regionales.
La afectación del sistema nervioso central es rara, en forma de encefalitis, meningitis aséptica, mielitis transversa, meningitis linfocítica benigna recurrente o parálisis de Bell.

Una vez producida la infección (con o sin síntomas) el virus del herpes simple se “instala” en las neuronas ganglionares y se mantiene en estado latente, pudiendo ocasionar reactivaciones esporádicas que casi nunca son tan aparatosas como la primoinfección (aunque recordemos que la mayor parte de las infecciones por VHS-1 son asintomáticas). Casi todos los pacientes son capaces de reconocer los síntomas prodrómicos (picor, dolor, hormigueo, escozor) las 24 horas previas a la aparición de las lesiones, que se localizan en el mismo territorio anatómico. Las reactivaciones no suelen asociarse a síntomas sistémicos.

Herpes labial recurrente: 5º día de lesiones

Los posibles factores desencadenantes explican el número y la gravedad de las recurrencias. La fiebre, la exposición a la luz solar, la menstruación, el uso de corticoides sistémicos, el estrés emocional, los traumatismos en la zona de la infección primaria, extracciones dentales, intervenciones estéticas en esa zona (inyección de material de relleno, infiltración de toxina botulínica), son los más frecuentes. Hay quien tiene un episodio al mes, pero lo más frecuente es que sea algo más esporádico. Los pacientes inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de recurrencias y de diseminación (pudiendo producir afectación pulmonar o gastrointestinal).

Las complicaciones de las recurrencias son poco frecuentes, siendo lo más habitual la sobreinfección bacteriana de las lesiones. Mucho más rara, la hepatitis aguda (que puede ser fulminante), la neumonitis o la esofagitis.

El diagnóstico es casi siempre clínico, sobre todo en las recurrencias, y pocas veces tiene sentido realizar exploraciones complementarias, las cuales se reservan para casos atípicos o en pacientes inmunodeprimidos. El cultivo virológico (en un medio especial) es posible en menos del 25% de pacientes con lesiones, y nos dirá si el herpes simple es tipo 1 ó 2. La PCR es más sensible, rápida y se ha convertido en el método estándar cuando se necesita confirmación microbiológica, siendo la prueba de elección para muestras de LCR. La serología, no, gracias. Recordemos que la mayor parte de la población adulta es seropositiva, así que pocas veces estará indicada. Finalmente el test de Tzanck, que muestra el efecto citopático del VHS, puede tener sentido cuando necesitamos un diagnóstico rápido, por ejemplo en una infección neonatal (aunque no nos va a diferenciar un herpes simple de una varicela).

Imagen de la tinción de Tzanck. Fuente: Wikipedia


Medidas generales.
  • Como siempre, hablar con el paciente y explicarle todo este rollo pero de manera comprensible, haciendo especial hincapié en los desencadenantes evitables (fotoprotección labial).
  • Una vez más, lavado de manos.
  • Aunque sean adorables, evitar besar a niños, sobre todo los más pequeños. Ya de paso, evitar besar a cualquier otra persona, así como compartir utensilios de cocina.
  • Evitar el sexo oral en presencia de lesiones activas o recientes (un herpes genital nunca es agradable).
Y ahora el tratamiento “de verdad”.
La realidad es que la mayor parte de pacientes no va a necesitar tratamiento farmacológico, puesto que se trata de lesiones que se van a resolver espontáneamente en pocos días sin dejar secuelas (hablamos de lesiones en labios). Además, por mucho que tratemos, no vamos a evitar las posibles recurrencias futuras y los beneficios del tratamientos son más bien “moderados”.
Los antivirales orales están indicados en pacientes inmunodeprimidos, en personas sanas con recurrencias muy sintomáticas, en algunos casos con primoinfección moderada-grave o cuando las recurrencias se asocien a otras complicaciones (eritema multiforme).
Se trata de medicamentos con un buen perfil de seguridad y con efectos secundarios poco frecuentes (cefalea, náuseas, diarrea). Sí que hay que tener más precaución con el uso de aciclovir por su potencial nefrotoxicidad, sobre todo en la administración endovenosa (reservada para casos graves o pacientes inmunodeprimidos).
  • En la primoinfección la terapia antiviral (cuando está indicada) es más eficaz si se administra precozmente en las primeras 48-72 horas, y casi siempre va a ser necesario asociarla al tratamiento analgésico y a una adecuada hidratación. En el caso de primoinfección en pacientes inmunocompetentes las pautas más habituales de tratamiento son: aciclovir oral de 200 mg, 5 veces al día (o 400 mg/8h, que es más cómodo) durante 7-10 días, o valaciclovir oral 1 g/12h durante 7-10 días, o famciclovir oral 500 mg/8h durante 7-10 días. En inmunodeprimidos, aciclovir endovenoso 5-10 mg/kg cada 8 horas durante 5 días o hasta curación de las lesiones (o aciclovir oral 400 mg, 5 veces al día).
  • Para las recurrencias leves, se indicarán únicamente fomentos antisépticos varias veces al día. También puede indicarse el tratamiento episódico de las recurrencias cuando se identifiquen pródromos claros por parte del paciente, con aciclovir oral 400 mg/8h x 5 días (o 800 mg/12h x 5 días o 800 mg/8h x 3 días), o valaciclovir oral 500 mg/12h x 3 días (o 1g/24h x 5 días o 2g/12h x 1 día) o famciclovir oral 125 mg/12h x 5 días (o 750 mg/12 horas durante 1 día, o 1.500 mg en dosis única). Vamos, que hay más pautas de VHS que longanizas.
  • En casos muy, muy seleccionados (> 6-10 brotes al año, entre otras cosas) puede estar indicado (pocas veces, ya os lo adelanto), el tratamiento supresor crónico, el cual se mantiene durante 6-12 meses, con aciclovir 400 mg/12h o valaciclovir 500 mg/24h (son solo algunas de las pautas, no existiendo estudios con famciclovir con esta indicación).

¿Qué hay del tratamiento tópico?
Si decimos que sirve de bien poco terminamos antes, así os ahorro leeros la última revisión de Cochrane al respecto publicada este año (que podéis consultar aquí si tenéis tiempo de leeros las 173 páginas).
Pues sí, amigos y amigas del aciclovir tópico. Este archiconocido y ultravendido tratamiento no ha demostrado su utilidad en el tratamiento del herpes simple (pero siempre encontraréis quien lo defienda a capa y espada con el consabido “pues a mí me funciona”). También vale la pena tener en cuenta que es un potencial sensibilizante y que puede inducir dermatitis alérgica de contacto. En la misma línea de beneficio se encuentra su primo-hermano el penciclovir.
En el tratamiento del herpes labial recurrente hay quien recomienda el uso de un corticoide tópico (aunque parezca un contrasentido) en aquellos pacientes a los que, además, vayamos a administrar tratamiento oral antiviral. En otros países está comercializada una crema con hidrocortisona y aciclovir (en esta línea) pero sin que tampoco haya demostrado demasiado beneficio y los de Prescrire no recomiendan su utilización.
Para terminar, últimamente se han puesto de moda los parches (un apósito semitransparente hidrocoloide). Los estudios que avalan su uso han podido demostrar que son igual de eficaces que el aciclovir tópico al 5% (ejem, o sea, igual que nada). Eso sí, pueden tener un cierto sentido para evitar la transmisión (al estar ocluidas las lesiones) y posiblemente por cuestiones de comodidad.

Gabriel es de los que dice que el aciclovir tópico le va muy bien. No seremos nosotros quienes le quitemos la ilusión.

Ya que lo teníamos a mano, aprovechamos para hacer un timelapse de su herpes. Así podéis comprobar la evolución de las lesiones en 8 días.


8 comentarios:

  1. Gracias por toda la información. Me ha sido útil. Gracias

    ResponderEliminar
  2. ¿Y el sulfato de cobre o el sulfato de zinc al uno por mil tópicos son útiles? Muchas gracias.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Pues como agentes "secantes"- antisépticos, cualquiera puede ir bien. Más allá, tanto da uno que otro.
      Saludos, Fernando, y gracias por pasarte

      Eliminar
  3. Muy buenas Rosa, un apunte:

    El diagnóstico de laboratorio más rápido, más barato y más fiable, con la excepción del líquido cefalorraquideo, cuando tienes duda puede ser una inmunofluorescencia directa. Se realiza la impronta en un porta, se fija en acetona fria 15 minutos, y se tiñe 30 minutos con monoclonal anti-herpes marcado. La clínica en el inmunocompetente no da problemas diagnósticos pero cuando te encuentras con el inmunodeprimido y se plantea el tratamiento antiviral permite tomar la decisión con más rapidez que una PCR (más cara) y con una especificidad y sensibilidad muy alta.

    Un abrazo.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Muchas gracias por la aportación! :-)

      Eliminar
    2. Rosa disculpe los que tomamos corticoides orales como betametasona podría provocar una salida de herpes ?

      Eliminar
  4. Hola a mi las pomadas no me hacen nada. Lo que he estado utilizando ultimamente son los parches que no se si lo curaran antes pero evitan que lo toque y ademas como tienen analgesico me calman el picor y al comer no se me rompe la costra y asi no m sangra. Gracias por la informacion

    ResponderEliminar

Éste es un blog dirigido a profesionales sanitarios y personas interesadas en la Dermatología. En ningún caso se atenderán consultas particulares (ver apartado de normas del blog).