miércoles, 25 de diciembre de 2013

Queilitis angular: la importancia de una buena historia clínica

La queilitis angular corresponde a una reacción inflamatoria que cursa con eritema y maceración en las comisuras de la boca, pudiendo tener como consecuencia la formación de fisuras y costras, por la acumulación crónica de saliva en dicha zona. También se conoce a esta entidad con los nombres de rágades, perlèche o boqueras (más vulgarmente). Y, aunque el diagnóstico es sencillo a simple vista, es incómodo para el paciente y no es extraño encontrarnos con pacientes sometidos a múltiples tratamientos sin respuesta, así que vamos a aprovechar para dar un pequeño repaso.

Existen diversos factores predisponentes, entre los que destacamos la edad avanzada, las prótesis dentales que no se adaptan correctamente a la cavidad bucal y, en niños, el chupeteo continuo o la succión de los dedos. Además, es más frecuente en pacientes con diabetes mellitus, inmunodepresión, malnutrición (déficit de Zinc) o neoplasias asociadas. También es relativamente frecuente en pacientes sometidos a tratamiento con isotretinoína y en personas fumadoras.

La causa es, por tanto multifactorial, pero en estos pacientes predispuestos, el acúmulo de saliva en las comisuras crea un ambiente que favorece la sobreinfección por Candida albicans, Staphylococcus aureus y, más raramente, otras bacterias.

tramsmission photomicrograph depicted a number of Candida albicans chlamydospores
Clamidosporas de Candida albicans (imagen tomada de Flickr)

El diagnóstico, como hemos comentado, se realiza mediante la historia clínica y exploración física, y podremos apreciar esas lesiones fisuradas tan típicas en una o ambas comisuras, sobre una base eritematosa, que provocan sensación de escozor, tirantez y dolor al paciente. Es frecuente que los pacientes tengan tendencia a humedecerse la zona con saliva para intentar aliviar la molestia, aunque esto sólo contribuye a perpetuar el problema.


Pero lo que puede ser un verdadero dolor de cabeza es el tratamiento, por diversos motivos. El ser humano es capaz de enviar un robot a Marte pero no es capaz de solucionar unas simples boqueras. Así es, pero a ver si podemos arrojar un poco de luz para ayudar a Remedios, que dicho sea de paso, y profundizando en la historia clínica, hacía unos meses que llevaba una dentadura postiza que no le encajaba demasiado bien.

En primer lugar, tendremos que perder un poco de tiempo en investigar y tratar de corregir, si los hubiera, los factores predisponentes: preguntaremos por prótesis dentales, tabaco, grado de higiene de la boca y de la prótesis, medicaciones concomitantes (retinoides, antibióticos de amplio espectro), patología de base, etc. Y si detectamos alguna de estas situaciones y se puede revertir, estaremos en vías de solucionar el problema. Y, aunque es raro, una queilitis angular recalcitrante puede ser un marcador de sífilis.

Algunos marcadores que nos pueden dar la pista:
- Si predominan el eritema y edema, puede sugerir una candidiasis.
- Una lengua pálida, atrófica y depapilada, nos puede hacer pensar en una anemia ferropénica, o bien en un déficit de ácido fólico / vitamina B12.
- Un aspecto eccematoso sugiere infección estafilocócica.
- Lesiones unilaterales nos deben hacer sospechar en un origen traumático.

De manera que con estas pistas nos podemos ir guiando de cara a pautar el tratamiento más adecuado. Si la Candida albicans es nuestra principal sospechosa, pautaremos cremas con miconazol; si apreciamos signos de infección estafilocócica, cremas de ácido fusídico o mupirocina y, aunque en general no está bien visto, tampoco es extraña la utilización de productos que contengan antibiótico, antimicótico y un corticoide. Pueden ser de utilidad, pero tendremos que ser cautos ya que su uso continuado puede inducir una dermatitis perioral de difícil tratamiento.
Además puede ser útil la aplicación “a demanda” de diferentes productos barrera en esa zona para evitar la maceración. Entre una cosa y otra, y si logramos corregir la causa que lo ha provocado, lo normal es revertir la situación en unos días.

A Remedios le ajustaron la prótesis, le dimos una crema con miconazol y remitieron las fisuras, así que podrá comerse los polvorones sin mayores problemas. Por mi parte os deseo que paséis unas felices fiestas en la mejor de las compañías. Francamente, me preocuparía que alguien estuviera leyendo esto el día de Navidad, menos mal que aquí queda para luego…

Pues eso, que Feliz Navidad y Feliz Photoshop (si véis el vídeo lo entenderéis).


Happy Holidays from Victors & Spoils on Vimeo.

8 comentarios:

  1. Excelente revisión del perlèche o queilitis angular, patología que podemos ver en todas las edades, con diferente etiología, pero revisando la bibliografía a partir de cierta edad encontramos muchos trabajos en revistas de odontología de todo tipo, que reflejan la situación mas frecuente, en este grupo, que es la derivada de la perdida de piezas dentales con cambios en la distancia vertical de la apertura bucal, y derivado de ello, las que se originan a partir de las prótesis dentales; por otro lado la información extra que se aportaba del caso, hacen del todo racional la aportación de Joserra, a la que los pocos que se han apuntado esta semana, también han suscrito de manera logica. Como ejemplo de articulo de revisión que me ha gustado, destacaría, por apartarse de las revistas habituales al uso, y por su claridad de exposición del cuadro de queilitis angular, situándolo entre las otras patologías del labio, queilitis de otro tipo,queilosis….es el de Rosinska-Wieckowicz A.,Misterka M.,….de Poznan Univ.: Cheilitis – case study and literature review,en Post Dermatol Alergol 2011; XXVIII, 3: 231–239.
    Pero bueno si Rosa ya nos tiene acostumbrados a su claridad de exposición y enseñanza, si que resulta sorprendente, en positivo, ver que la dinámica del blog no se interrumpe ni en fechas tan señaladas, en las que ya encontraremos, sin duda, el momento propicio que dedicarle, pero no he visto otra ocasion propicia para ensalzar su dedicación y a la vez felicitarle, a ella y a los demás habituales, las fiestas, que la presente.Bon any 2014 a tots !.

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    1. Gracias, Jaume, por tu análisis y por ampliar la información. Lo cierto es que, aunque aparentemente es un tema cotidiano y banal, precisamente por esto me ha costado bastante escribirlo, ya que apenas aparece más que de manera anecdótica en los libros de texto y en la práctica cotidiana, después de preguntar a varios compañeros dermatólogos, hay mucha disparidad de criterios a la hora de optar por uno u otro tratamiento.
      Bon Any 2014!!

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  2. Hola!! Desde que comenzaron mis problemas con la piel hace aproximadamente tres años (tengo 24 años), soy asidua a este tipo de blogs y aunque tarde porque he estado trabajando y con exámenes, he dado con este post tan interesante para mí.

    El tema de la queilitis angular es el que me ocupa a mí y es que, en mis informes médicos aparece esta denominación, así como la dermatitis perioral y dermatitis atópica (para referirse siempre a lo mismo, un problema que me afecta a manos y zona alrededor de la boca).

    En un momento inicial (hace tres años) me mandaron una pomada (micosona) para los hongos y no mejoró el problema, llegando a tener una descamación no solo en las comisuras de los labios sino alrededor de toda la boca. Fue entonces cuando mi médico de familia aceptó derivar a dermatología y allí, desde el minuto uno, me mandaron los ya conocidos corticoides (lexema al principio que recuerde y utilizando cutivate en la actualidad).

    He ido en reiteradas ocasiones a consulta, pues aunque la dermatitis la tengo únicamente en las manos y en alrededor de la boca me ha generado muuuuuchos quebraderos de cabeza. Y lo que ya no sé si esto que tengos (dermatitis perioral o queilitis angular) de lo cual no me puedo olvidar se debe al uso de estas cremas, si algún día se me irá (aunque ya me han dicho que no) o si hay algún tratamiento un poco más eficaz. En el momento en que dejo de utilizar Cutivate en esa zona, tardo dos semanas en ponerme de nuevo mal. Elidel no me hace absolutamente nada.

    El año pasado decidí dejar de utilizar los corticoides y el resultado fue catastrófico. El picor era insoportable, cada vez que comía se me ponía toda la zona fatal, cada vez que iba a la ortodoncista salía peor aún y aguanté dos meses así.. hasta que, finalmente, tuve que recurrir a mis cremas.

    Y después de todo este rollo, de mi preocupación expresada, me gustaría saber si la dermatitis perioral y la queilitis angular es lo mismo (pues me han dicho que sí) y si aún estoy a tiempo de poner solución este pequeño GRAN problema que tantos problemas me ocasiona (cuando me levanto y me veo así se me viene el mundo abajo, cuando estoy de cara al publico en el trabajo la gente pregunta qué es lo que tengo, otros me dicen que qué lástima tener esto en la cara, en fin...).

    Si pudiese dar respuesta a alguna de mis dudas planteadas, se lo agradecería enormemente.

    Un saludo,

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    1. me siento identificado con tu comentario, tengo 18 años, y ya hace 7 meses que vengo lidiando con esto, probe muchisimas cremas y visite muchos medicos y nada me lo soluciona, actualmente uso miconazol, pero en cuanto dejo de usarlo las boqueras vuelven, ojala alguien pueda darnos una respuesta, saludos

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  3. A mi de vez en cuando me aparecen las boqueras, y siempre tardaba meses en curarse, los medicos me recetaban pomadas, con las cuales seguia igual. Un dia, un dentista le dijo a mi tia (la cual tambien sufre este problema) que existia una crema (comestible) que lo curaba en cuestion de dias: Fungisdin oral. Y vaya si lo cura!

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  4. Hola, en mi caso es psoriasis. Tratado con furoato de mometasona. Brotes crónicos. Espero que a alguien le sea de ayuda. Adiós.

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  5. Hola en mi caso era psoriasis. Prescripción: furoato de mometasona.

    26 años. Queilitis angular. Brote muy agresivo y persistente.
    15 años. Caída del pelo, área similar a una moneda regular.
    02 años. Otras lesiones cutáneas no recordadas con precisión.

    Actualmente tengo 28 años y les puedo comentar que en mi caso los brotes de queilitis angular son crónicos y tienen una fuerte relación con los niveles de ansiedad. En un comienzo pensé que correspondía a herpes oral o labial. En mi caso comenzó un mes después de la muerte de mi padre. Por tanto en este caso corresponde a un trastorno psicosomático.

    Saludos y espero que a alguien le pueda resultar útil mi experiencia personal.

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  6. Hola,

    Tengo 31 años y tengo queilitis angular recurrente desde los 24 años de edad aproximadamente. Solo he ido una vez al dermatologo y me receto una crema antimicotica con betametasona. Tengo todos estos años usando la crema cada vez que me sale la queilitis, pero ya es hora de buscar otra solucion

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