miércoles, 9 de octubre de 2013

Piojos de la cabeza: cómo acabar con ellos

Pues sí. Melisa tiene piojos, y como que la semana pasada ya hablamos sobre uno de los bichos más odiados del planeta (lo podéis ver aquí), hoy nos centraremos en lo más controvertido: el tratamiento. Y como no tengo conflicto de intereses con nadie y sin que sirva de precedente, vamos a nombrar marcas comerciales y decir cuánto cuestan, para que todo el mundo pueda extraer sus propias conclusiones. Y no, no hablaremos de magufadas o de cosas de eficacia no contrastada, que esto es un blog serio. Pero vayamos por partes:

Liendres vistas mediante el dermatoscopio

Pediculicidas tópicos.
Los insecticidas tópicos siguen siendo el tratamiento de elección inicial en las pediculosis capitis, casi todos con efectos neurotóxicos sobre el insecto. En general no deberíamos aplicar acondicionadores de pelo previamente al pediculicida, ya que podría restar eficacia. Pero vamos a repasar uno a uno los diferentes tratamientos tópicos.
- Piretroides. Las piretrinas son un conjunto de sustancias naturales obtenidas a partir de las flores del Crysanthemum cinerariefolium. Como que las piretrinas naturales se inactivan por efecto de la luz y del aire, aparecieron las piretrinas sintéticas, como la permetrina, con un efecto neurotóxico sobre el piojo, pero con una toxicidad muy baja para los mamíferos, siendo raras las reacciones alérgicas. Debe aplicarse preferentemente con el cabello seco, generosamente, cubrir con un gorro de plástico y dejar actuar 10-15 minutos (algunos autores recomiendan dejarlo 8 horas) y aclarar con agua y un champú que puede ser normal, repitiendo el proceso a los 7-10 días, ya que tiene una baja actividad sobre las liendres. Se utiliza permetrina en gel-loción a una concentración del 1-1,5%, en ocasiones asociada al butóxido de piperonilo (mayores concentraciones no son más eficaces). En un estudio se encontró que el 83% estaban libres de piojos al 2º día del primer tratamiento, bajando al 46% al 8º día (antes de la 2ª aplicación) y alcanzando el 78% al 9º día del segundo tratamiento. No se recomiendan más de 3 aplicaciones en 2 semanas. Puede aplicarse en niños mayores de 2 meses (es lo que pone la ficha técnica y lo que dice la Agencia Española del Medicamento, aunque hay quien recomienda reservar este tratamiento para mayores de 2 años). Otras piretrinas sinténicas son la fenotrina 0,2-0,3% y las aletrinas 0,66%.
- Malathion 0,5%. Es un organofosforado que actúa mediante inhibición de la colinesterasa, con efectos neurotóxicos sobre el piojo. Tiene propiedades pediculicidas y también ovicidas. La loción debe aplicarse y dejar de 8 a 12 horas antes de aclararlo con agua. Es muy potente y una sola aplicación suele ser suficiente, aunque se recomienda repetir a la semana. En Estados Unidos se le añade terpineol (una forma natural de monoterpene alcohol) con lo que se aumenta la eficacia (98%) y permite tiempos más cortos. Su principal inconveniente es que huele fatal y es bastante irritante para los ojos y mucosas. Además es inflamable, así que hay que manejarlo con cuidado. Puede usarse en niños mayores de 2 años.
- Alcohol bencílico 5%. Puede utilizarse en lactantes de más de 6 meses, con una eficacia de más del 75%. Su mecanismo de acción es el de matar al piojo por asfixia. Se aplica durante 10 minutos y luego se aclara con agua. El tratamiento se repite a los 7 días. Puede provocar irritación de la piel, cuero cabelludo y ojos. No se encuentra comercializado en nuestro país, aunque sí se utiliza como excipiente, de manera que en principio podría formularse.
- Lindane 0,3%. Es un insecticida organoclorado que inhibe la neurotransmisión en los artrópodos. El problema es que se han descrito casos de crisis convulsivas den humanos después de su aplicación tópica (la mayoría después de aplicaciones prolongadas), en algún caso con resultado de muerte. Es fácil imaginar que a día de hoy no es ni mucho menos un tratamiento de primera elección, estando contraindicado en menores de 2 años y repetir el tratamiento. De hecho, en nuestro país (y en muchos otros) ha sido retirado del mercado.
- Spinosad 0,9%. Es un producto de la fermentación de la bacteria Saccharopolyspora spinosa, y también tiene un efecto neurotóxico sobre el piojo. Diversos estudios arrojan una eficacia del 85%, aplicándolo sobre el cabello seco y dejándolo actuar durante 10 minutos antes de aclarar, y repitiendo al cabo de 7 días. Aprobado por la FDA en pacientes a partir de 4 años con el nombre de Natroba®, aunque no se encuentra comercializado en nuestro país a día de hoy.
- Ivermectina 0,5%. Es un tratamiento seguro y bien tolerado que actúa induciendo la parálisis del piojo. Se aplica dejándolo actuar durante 10 minutos y se retira con agua, repitiendo a la semana. La eficacia es del 74% a las 2 semanas del tratamiento. El problema es que hay que formularlo y que en España sólo está autorizado para uso veterinario (sin embargo eso no suele ser un problema en muchas farmacias). Puede utilizarse a partir de los 15 kg de peso.

Escaparate de cualquier farmacia: ¿qué compramos?

Tratamientos físicos.
- En niños muy pequeños (menores de 6 meses) en los que debemos evitar la aplicación de pediculicidas, una de las opciones que nos queda es la eliminación mecánica. Naturalmente éste es un trabajo para padres o abuelos, y aquí sí el pelo tiene que estar mojado y con algún lubricante (acondicionador o vinagre). Se utiliza un peine especial con muy poco espacio entre las púas (lendrera) y altas dosis de paciencia, cada 3-4 días, durante 2 semanas, hasta que no encontremos ningún bicho. Existen lociones de ácido acético comercializadas con este fin, pero teniendo vinagre en la cocina… Existen lendreras eléctricas que al contactar con un piojo, emiten una descarga eléctrica, pero no mata las liendres. En este caso, el pelo debe estar seco. No existen estudios comparativos con las lendreras clásicas, y hay que tener en cuenta que son caras y pueden suponer algún riesgo si no se utilizan adecuadamente.
- La dimeticona es una silicona que, simplemente, recubre a los piojos provocando su asfixia. No es un insecticida, por lo que es poco probable que se desarrollen resistencias, y es transparente e inodoro. Se deja 8 horas y se repite a los 7 días. Es muy poco irritante, y se considera un producto seguro y eficaz (75%). La ciclometicona actuaría de la misma manera.
- Rasurado del pelo. Es lógico pensar que si los piojos no tienen donde agarrarse, van a tener que irse a otro sitio. Pero en pleno siglo XXI no parece razonable por las implicaciones psicosociales que tendría en nuestros pacientes y en sus padres.

Tratamiento oral
El tratamiento por vía oral debería reservarse para casos excepcionales, y siempre bajo un estricto control médico, valorando siempre el riesgo/ beneficio.
- Ivermectina oral. Se utiliza una dosis de 200 µg/kg y se repite al 8º día, consiguiendo unas tasas de curación del 95%. El principal efecto adverso de este fármaco puede suceder si se administra a un paciente con infestación por microfilarias (no en nuestro país). No está comercializado en España, ya que únicamente está aprobado para uso veterinario en nuestro país. En el ámbito hospitalario sí puede solicitarse como medicación extranjera. No existen datos de seguridad en embarazadas ni en niños de menos de 15 kg de peso.
- Trimetroprim-sulfametoxazol. Este antibiótico combinado con la permetrina tópica incrementa la eficacia de la misma, por un mecanismo implicado en la muerte de bacterias simbióticas con el piojo las cuales producirían la vitamina B necesaria para su supervivencia. Se administra a dosis de 10 mg/kg/d en dos dosis durante 10 días. Hay que tener en cuenta sus posibles efectos secundarios (que pueden ser serios) antes de recomendar el tratamiento a la ligera.

Y entonces, ¿Qué hacemos? Pues a mí me ha encantado este boletín INFAC del País Vasco que lo explica todo bastante bien (aunque me llama la atención el hecho de que limitan el uso de permetrina a mayores de 2 años). Pero primero, algunas premisas generales:
  • Deben tratarse únicamente los casos confirmados con, al menos, un piojo vivo. Si se detectan liendres, hay que vigilar, pero no es preciso tratar (a no ser que la sintomatología sea clara).
  • Informar a contactos cercanos (familia, colegio) y examinar en busca de piojos.
  • Todas las personas infestadas del mismo hogar deberán tratarse al mismo tiempo.
  • Ninguno de los tratamientos es efectivo al 100%, y todos requieren reaplicar al cabo de 7-10 días.
  • No existe evidencia para recomendar los champús antipiojos, ya que se diluyen demasiado y no se aplican el tiempo suficiente (vamos, que por sí solos no sirven para nada).
  • Respecto al tratamiento tópico no existe una clara evidencia sobre la superioridad de uno frente a otro.
  • Cuando se usen soluciones alcohólicas, lo haremos en habitaciones bien ventiladas y lejos de fuentes de calor.
  • Deben aplicare sobre el cabello seco.
  • Hay que dejar que la loción se seque al aire (no usar secador) durante el tiempo recomendado (siliconas 8 horas, piretrinas 10-30 minutos, malation 12 horas).
  • Buscar piojos vivos con la lendrera a los 2-3 días de finalizar el tratamiento y de nuevo al cabo de 8-10 días. Si no se encuentran piojos, estamos salvados. En caso contrario, el tratamiento habrá fracasado (o ha habido una reinfestación).
En determinadas situaciones podemos aconsejar algunas pautas concretas:


Para terminar, y gracias al trabajo de campo de nuestra amiga Carmen, hemos elaborado una lista de los productos en cuestión comercializados en nuestro país, con nombres y precios aproximados.

*Precios orientativos
** PB = butóxido de piperonilo


Va, reconozco que hoy me he pasado, pero creo que el tema merecía ser tratado en profundidad (y seguro que me he dejado muchas cosas). Había puesto inicialmente un vídeo de buceo, pero no he podido resistirme a cambiarlo por éste que me ha enviado nuestro amigo Alberto, mucho más adecuado para la ocasión (aunque creo que es publicidad subliminal de un producto a base de dimeticona).

9 comentarios:

  1. Realmente el tema lo merecia,y ha quedado de lo mas completo.Comparto la agradable sorpresa que me supuso la lectura del infac del pais vasco referente al tema (y alerta navegantes si amplian el ambito,pues el infac es "solo" la Informacion terapeutica de la Comarca.....!!).Saludos

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  2. Muy bueno el tema y el video (me parto de risa con el "desalojo del piojo", jijiji). A veces parece que las patologías "banales" no se merecen un monográfico, y ya hemos visto en varias ocasiones que sí hace falta, ni que sea para poner evidencia en los múltiples remedios posibles, su eficacia y toxicidad, y porque también son muy frecuentes. Gracias por abordar el tema a fondo! Un saludo!

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  3. Es un excelente tema ya que a la mayoría de los niños les sale este bicho cuando acuden a la escuela y a veces uno no sabe cómo combatir este bicho

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  4. "En casa de hobbit anillo de palo".
    Mil gracias por todo. :)

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  5. Hola Rosa,
    Excelente artículo de un tema que preocupa a muchas familias y que es una tortura para muchos niños y padres (entre los que me incluyo porque mi pequeña es "sufridora" frecuente de visitantes).
    El resumen final con la lista de productos es una joya que te agradezco y que voy a utilizar mucho!!!
    Por mi parte decirte, que me he pasado a las siliconas hace bastante tiempo a expensas del sufrimiento de mi bolsillo, porque aplicados de forma repetida, los productos con insecticida acaban dejando el cabello de las niñas en peores condiciones.
    Un aspecto en el que disiento es en que la presencia de liendres no significa infestación. Si hay liendres, en algún momento ha habido un piojo pululando.....y no siempre es fácil encontrarlos, sobretodo en infestaciones recientes. Yo lo que siempre reviso en mis hijas es la presencia de liendres....y estoy muy atenta a si empiezan a rascarse...
    Otro tema a resaltar, que lo más pesado y creo que lo más importante, es que después de aplicar los productos, es imprescindible repasar con liendrera o manualmente todo el cabello durante los días sucesivos. Con una liendre "resistente" en pocos días ¡ vuelta a empezar!.
    Por último, aunque tu artículo es extenso y completo, me gustaría que un día trataras el tema de los productos supuestamente preventivos, para conocer tu opinión.
    Un abrazo

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    1. Por cierto, ese comentario es mío....Después de 5 años utilizando blogger me acabo de hacer un taco para comentar en tu blog y ha acabado pareciendo anónimo. Un saludo

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    2. Hola, Amalia!
      Encantada de que te pases por aquí, y lo cierto es que estoy de acuerdo contigo, al menos en mi opinión personal. Creo que nadie se resiste a no tratar una cabeza infestada de liendres aunque no veamos bicho vivo, que a veces puede no ser tan fácil de identificar, pero desde aquí lo cierto es que no me atrevía a contradecir todas las recomendaciones de expertos que he podido leer y que resaltan este punto como uno de los más controvertidos. Por eso pienso que, sin contradecirlos, la sintomatología manda, y que si al niño (o adulto) le pica la cabeza, pues habrá que tratarlo.
      Lo de vigilar después de tratar, también de acuerdo, claro...
      Y los tratamientos "preventivos" pues no los he comentado pq he sido incapaz de encontrar datos concluyentes en la literatura que avalen su uso, por eso no los he mencionado.
      Un abrazo!!

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  6. Hola Rosa,

    Como siempre, extraordinario artículo! El cuadro del final es un excelente resumen que te aseguro utilizaré a menudo.
    A nivel personal, como "sufridora" de las visitas de los piojos especialmente en mi pequeña, te diré que desde hace un tiempo me he pasado a las siliconas a expensas del "sufrimiento" también de mi bolsillo. Los resultados posiblemente son similares, pero me parece que dañan menos el cabello tras las aplicaciones repetidas que se acaban necesitando.
    Interesante resaltar la necesidad de la extracción manual posterior a la aplicación de productos, en los días sucesivos. Si ha quedado una liendre "resistente" en pocos días volveremos a empezar....
    Hay un aspecto en el que disiento, y es en comentar que la presencia de liendres no significa infestación. Bajo mi punto de vista, si hay liendres, es que en algún momento ha habido un piojo pululando....y los piojos no siempre son fáciles de ver. Así que la visión de las liendres para mí es indicación de ponerse manos a la obra.... (acabo viendo los piojos cuando ya están muertos después de aplicar el producto, a veces solo 3 ó 4 que yan han "sembrado" una cantidad considerable de huevos....).
    Por último si te animas, un día háblanos de tu experiencia sobre los productos preventivos y su utilidad real. Es un tema que interesa mucho a los padres.
    Un saludo

    PD: Buenísimo "el desalojo del piojo", jajaja

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