sábado, 28 de septiembre de 2013

Me pica la cabeza y no son piojos

Matilde entró en la consulta acompañada por un directivo del hospital, adquiriendo automáticamente el estatus de “paciente recomendada”. Con los pacientes recomendados la Ley de Murphy se cumple a rajatabla, de manera que si algo puede salir mal, saldrá mal. Así que mi sentido arácnido estaba hiperactivado.

Sonrisa de oreja a oreja, me abrocho la bata hasta arriba. “-¿En qué puedo ayudarla?”. La respuesta, bastante simple: “-Me pica mucho la cabeza… y no son piojos”. De modo que Matilde no sabía lo que tenía, pero sí lo que no tenía, que para eso su peluquera la había estado explorando concienzudamente y había decidido que lo mejor era que la viera un dermatólogo para que le hiciera unas pruebas de alergia. Y como que Matilde pertenecía a la alta sociedad y tenía contactos, aquí estaba, en la consulta (corría el mes de agosto y los dermatólogos buenos estaban de vacaciones).

Cuello posterior y zona dorsal alta

A todo esto, la señora Matilde, de 65 años, hipertensa y con una hipercolesterolemia leve que trata con yogures (que para eso lo dice Don Vicente del Bosque por la tele), nos explica con más detalle que le pica toda la cabeza desde hace más de 1 mes, pero sobre todo la zona occipital, llegando a la zona alta de la espalda. Incluso se hace pequeñas heridas de tanto rascarse. No tiene picor en otras localizaciones ni ninguna otra sintomatología asociada.

Pues bien, de momento esta es toda la información de la que disponemos. ¿Hacemos caso a la peluquera y le pedimos pruebas epicutáneas? ¿Podría ser del tinte del cabello? ¿Hacemos una biopsia y nos curamos en salud? ¿O miramos otras cosas? ¿Una analítica con marcadores tiroideos, IgE y ferritina? ¿Pedimos ANA?

El miércoles sabremos el desenlace de este misterioso caso (o en este link). El vídeo de hoy da un poco de miedo, pero es una pasada. Se trata del vídeo de Trhiller de Michael Jackson recreado con piezas de Lego en stop motion. Para legomaníacos.


Lego Thriller by Annette Jung from Talking Animals on Vimeo.

13 comentarios:

  1. Pufff, esto es caso de prurito inespecífico, lo cual hace que se amplie el diagnóstico diferencial. El cuello de Matilde presenta hallazgos inespecíficos basados en eritemas multifocales de pequeño tamaño. Creo que con las lesiones que se nos presenta es difícil exponer un correcto diagnóstico directamente, así que creo necesario ampliar los datos de la anamnesis al momento temporal en el que le sucede, en el ejercicio o en climas específicos, con la ingesta de algún tipo de alimento o con algún tejido o ropa que se ponga o esté en contacto con ella e incluso animales de compañía.
    También tendríamos que tener en cuenta las causas sistémicas de prurito como pueden ser hepatopatías, linfomas, leucemias, otras neoplasias, uremia, diabetes, sobre todo en estos pacientes ya mayorcitos pero no tanto, por lo que una prueba analítica bioquímica sanguínea y hemograma nos podría resultar útil.
    Desde el punto de vista dermatológico insistiría si el tinte del cabello ha sido cambiado recientemente o si por casualidad ha tenido más picor en relación con algo que se haya hecho en el pelo. También preguntaría si ha cambiado de cama o de almohada y que si es alérgica a algo en especial. Es esencial saber si suda mucho por si es una urticaria colinérgica y cuándo o cómo se pasa. También es necesario indagar en la historia farmacológica de Matilde por si acaso...
    Es un diferencial amplio y muy diverso, pero vamos, las causas fundamentales pueden ser de tipo dermatológico propiamente dicho, sistémico o bien alérgico. Sinceramente desconcierta un poquito, porque no hay lesión típica. Por lo menos hay que tener en cuenta esas consideraciones e ir enfocando según las pruebas.

    Resumiendo (y no me extiendo más, que me vais a pegar):

    -Historia exhaustiva.
    -Descartar patología orgánica (también otros síntomas asociados) y farmacológica.
    -Pensar en urticaria colinérgica, xerosis (algo de descamación veo por los lados del cuello), dermatitis de contacto en fase aguda, ojo con los tintes y con el mandil que te ponen los peluqueros para que no caiga más el pelo, miliaria rubra (lo dudo, pero quién sabe), escabiosis (sigo sin ver la lesión típica) y picaduras.
    -Por último, se descartaría la alergia.

    Hale, ya se podría decir que me he quedado a gusto, espero que no haya dicho una burrada, porque tras ser poco preciso no he dicho nada de tratamientos porque dependerá de la causa y según nos orienten las pruebas.

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  2. Vamos, que se me olvidaba... estoy para matarme: no olvidar las causas psicógenas, que pueden enmascararse por "patología externa".
    Tener en cuenta los antecedentes de la paciente (por ejemplo si es celíaca poner especial atención en la dermatitis herpetiforme inicial).

    Ya sí que sí, para poner todo lo que tendría que decir antes me dais una colleja,queda muy largo, y como no tengo ni idea pues os dejo a los que sabéis.

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  3. Por la zona de las lesiones y la época del año, pensaría en una erupción solar polimorfa. Tratamiento con corticoides locales durante una semana con retirada progresiva mezclando con crema hidratante y ver evolución.
    Un saludo

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  4. anamesis detallada de la evolución, descartar tinte, cosmeticos y que realmente no tenga piojos...sudamina poco probable pero posible.
    Si no encuentro nada: solucion de corticoides ....
    si no se resuelve probar ampliar las pruebas con epicutaneas, analítica, etc...

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  5. BUENO, PUES ES QUE PARECEN LESIONES DE PEDICULOSIS EN LA NUCA. HAY QUE REVISR EL CABELLO MUY DETENIDAMENTE. A VECES HAY MUY POCAS LIENDRES.LA OPINION DE PELUQUERAS Y FAMILIARES AQUI NO TIENE VALOR.SOLO EL OJO ENTRENADO DEL PROFESIONAL PODRA DETECTARLAS O NO.

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  6. No todos los dermatólogos buenos estaban de vacaciones en Agosto. :)

    Se ven puntitos blancos en esos cabellos largos de la izquierda que me parecen liendres aunque estén lejos del cuero cabelludo. Sería buena cosa también para ella evitar los tintes, tan agresivos para la piel, qué manía con taparse las canas. Veremos el miércoles la solución.

    Quisiera añadir un “sucedido” que me anima todavía más a seguir este genial blog de enseñanza, Rosa verá si lo incluye aquí o en el otro caso, o en ninguno.:)

    Por Semana Santa, un familiar se quejaba de dolor en un dedo;” Me ha salido un panadizo.” Opiné que no, que más parecía un quiste mucoide, bla, bla, (de lectura reciente el caso aquí en aquellas fechas). El médico de cabecera sentenció panadizo, herida no quirúrgica, así que menda a callar, que una respeta jerarquías. Tratamiento; antibiótico local y semanas más tarde también oral porque pasaban semanas y aquello no mejoraba y dolía. Era ya verano y en el pueblo, un amigo practicante de los de antes que volvía del huerto con uñas como ala de cuervo, arremetió contra el bulto, sin abluciones previas, con una hoja estéril de bisturí desechable eso sí, diciendo:” Tranquillo, si estoy hasta el c… de curar estos panadizos. Verás como te lo quito. Sigue unos días con esta pomada que tiene antibiótico. ¡Si de estos yo he curado miles!” Un balbuceo previo de mi parte “es un quiste mucoide“ fue inútil, tampoco era cuestión de romper una amistad de toda la vida, así que a callar. De nuevo en la civilización, en Septiembre, el médico de cabecera suplente le deriva a la dermatóloga quien diagnostica ¡quiste mucoide! Cirugía plástica el 1 de Octubre.
    Fue una satisfacción “en diferido” que me permitió callar, con enorme sonrisa, el famoso “ te lo dije“.

    Un saludo a todos.


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  7. I.)Mes de Agosto.No esta la jefa.En el argot,pija recomendada (para eso se persona con el directivo de turno -impecablemente vestido,como es habitual-),y que consulta por picor en la cabeza, nuca y parte alta de la espalda; con lesiones cutáneas , posiblemente de rascado, en esta ultima zona; sin antecedentes remarcables, parece ser,y que, al menos, tiene muy claro lo que no tiene, los temibles piojos ( que de entrada es lo primero que se me ocurriría, al ver esta dermatitis ligeramente liquenificada en la nuca,en uno de mis jóvenes pacientes).Todo ello desde hace aproximadamente un mes. Si no fuera por la ley de Murphy,que siempre se nos viene a la cabeza ante estos pacientes,diríamos “calma total” y pensaríamos en Woody Allen:tragedia mas tiempo igual a comedia.
    De entrada ya vemos algunos cambios cutáneos en este cuello.En la parte alta de la nuca vemos ciertas zonas hiperpigmenttadas,ligeramente papulosas,no continuas,con una mayor evidencia a los lados en donde se intuye una mayor xerosis.Por contra en la unión del cuello con la espalda,ya no es evidente la hiperpigmentacion y sequedad,sino que incluso por zonas parece mas turgente con un reticulado mas evidente,y es donde se observan estas lesiones eritemato-papulosas,que si bien también hay algunos nevus pequeños,si que se evidencian algunas pequeñas lesiones costrosas,como si fueran lesiones de rascado,sin ser tipcas de una miliaria, ni una escabiosis,pese al prurito.Y en cuanto al poco componente capilar que se nos muestra,cabe pensar que en el lado izquierdo,solo son reflejos del flash, las zonas mas grisáceas, porque como fueran liendres ya tendríamos la solución(y alla Rosa se las componga para explicárselo,ni que suponemos que el directivo en cuestión ,salvo parentesco muy cercano, tendrá el buen gusto de ya no estar en la consulta).
    De manera aislada ,o incluyendo otras zonas,el cuello es una zona tipica de aparición de manchas o pigmentación reticulada o moteada,aparte de las formas hereditarias,y pista diagnostica para muchas entidades.En su patogénesis como factor de riesgo conocido , y mas en nuestra paciente insular ,de 65 años y precisamente con patología en esta zona,esta la exposición solar,que puede dar pigmentación por fototoxicidad, fotoalergias o simplemente como lesión actínica acumulativa. Formas frecuentes incluyen dermatitis de Berloque, melanosis de Riehl, poiquilodermia de Civatte y lentigos solares. Diferentes infecciones como pediculosis o pitiriasis versicolor. Pigmentaciones irregulares inducidas por el tratamiento pueden ocurrir después de la aplicación de agentes tópicos (por ejemplo, difenilciclopropenona), la medicación sistémica (5-fluorouracilo, clorpromazina), como una complicación de rejuvenecimiento con láser. Los diferentes tumores también pueden implicar el cuello. El linfoma cutáneo de células T, la hiperplasia syringolymphoidea y enfermedades histiocíticas pueden conducir a la pigmentación reticulada. Otras condiciones poco frecuentes como las enfermedades del tejido conectivo, la desnutrición, ,Muchas entidades ¡, …. pero pocas aplicables al caso de nuestra señora(ni que algunas sean pruriginosas),que ya entenderéis he citado meramente a titulo académico,pero que muchas de ellas, difícilmente las veremos en esta zona en especial o bajo esta forma de presentación.
    Vayamos a algo tan inespecífico como el prurito.Vaya por delante que a titulo personal una vez descartado el posible caso de una coexistencia de piojos,me inclino por una neurodermitis.

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  8. Ups! Creo que mi comentario no ha subido...(copyright de Monica Torres,saludos).Reenviamos y ampliamos.
    2).El prurito o picor es uno de los síntomas referidos en consulta de dermatología mas frecuentes,sino el que mas.Interesante al respecto el mas que reciente articulo de Melissa Shive y cols.en el JAAD,analizando retrospectivamente durante una década(99-09),el registro de prurito como síntoma en las consultas ambulatorias.

    Una de sus variantes mas habituales es el prurito del cuero cabelludo asociado muchas veces al prurito en la nuca.Y ,¿que nos puede dar picor en especial en la nuca?
    Ya se hablo en dermapixel del acné queloideo de la nuca y de la amiloidosis macular,entidades que descartamos de entrada.Una foliculitis,un prurigo nodular,hasta una psoriasis,conjuntamente con las dermatitis atópica y seborreica podrían ser causa de esta patologia pruriginosa.La elastosis solar.Infecciones micoticas del cuero cabelludo.La dermatitis por contacto (como reacción alérgica de la piel a determinadas sustancias químicas aplicadas -en este caso, el cuero cabelludo-, como champús, tintes etc )en las que el picor suele estar ausente la primera vez que se aplica el producto químico,sin embargo, aplicaciones posteriores desencadenan el prurito y las correspodientes lesiones cutaneas .Tambien pueden ser dermatitis de contacto por efecto irritativo directo.No olvidar manifestaciones dermatológicas de enfermedades renales,hematológicas,neurológicas o digestivas…..Y por ultimo la que creo se lleva la palma,el liquen simple crónico o neurodermitis.
    Copiando en parte al prof,Casanovas La neurodermitis o liquen simple crónico es, en el adulto, el segundo eczema por orden de frecuencia después de la dermatitis seborreica. Se puede considerar uno de los eczemas , principalmente exógeno, ya que parece que está causado por el rascado continuado y compulsivo sobre una región determinada. Sigue un curso crónico, con exacerbaciones y remisiones, influido principalmente por el estado emocional del paciente. El rascado hace que la piel se haga más gruesa y brillante, aparecen excoriaciones y descamación, y se acentúan las líneas normales de la piel. El liquen simple crónico (LSC) es el engrosamiento de la piel que surge secundario al rascado repetitivo.No es un proceso primario. Una persona siente prurito en un área específica de la piel (con o sin patología subyacente) y su rascado provoca traumatismos mecánicos hasta el punto de liquenificación.Se encuentra en la piel de las regiones accesibles. El prurito provoca lesiones clínicas, pero la patofisiología subyacente es desconocida.
    Los pacientes explican que mientras están distraidos en el trabajo no tienen apenas prurito, que se desencadena por lo general al llegar a su casa y sentarse en el sofá o por la noche con el calor de la cama. No es raro que el paciente se rasque mientras duerme. La intensidad del prurito no cede en muchas ocasiones hasta que el paciente se produce dolor. Algunos pacientes llegan a utilizar piezas metálicas para rascarse y llegan a producirse sangre.

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  9. Y 3.)La neurodermitis acostumbra a presentarse como una placa única, de tamaño variable, aunque en ocasiones las lesiones son múltiples. Las lesiones se localizan en zonas fácilmente accesibles al rascado como la nuca, la región pretibial y la zona de extensión de los antebrazos. Tb son muy típicas las lesiones de neurodermitis en la región genital (escroto en el varón y vulva en la mujer), por lo general asimétricas, y en la zona perianal. Por el contrario, no se encuentran nunca lesiones de neurodermitis en el centro de la espalda, donde el paciente no se llega con las manos. Un nivel de inmunoglobulina E sérica elevada en ocasiones apoya el diagnóstico de una diátesis atópica subyacente. Las pruebas del parche ayudan a excluir la dermatitis alérgica de contacto como una dermatosis primaria subyacente (por ejemplo, dermatitis de contacto alérgica al níquel con liquen simple crónico secundario)
    Para el tratamiento de la neurodermitis es fundamental romper el ciclo vicioso prurito-rascado.Utiles corticoides de potencia media como el valerato de betametasona al 0.05% (Celestoderm V1/2®) en zonas de piel fina como la nuca o la región anogenital. Siempre hemos de tener en cuenta la correcta elección de los excipientes (la neurodermitis es un eczema seco y por tanto habitualmente se recomiendan pomadas). Si el paciente reduce el rascado, se consigue el control del eczema en unos 15-20 días, transcurridos los cuales reduciremos lenta y progresivamente la aplicación de corticoides que se irán sustituyendo por cremas hidratantes.

    Con el fin de reducir la ansiedad y el estrés generalmente asociados podemos añadir un antihistamínico oral sedante como la hidroxicina Para reducir el prurito podemos emplear asimismo lociones mentoladas como el Sartol® o la loción de calamina con mentol al 0.5%.
    Debemos explicar al paciente la causa del prurito y del eczema (el estrés y el rascado continuado de las lesiones) y recomendaremos reducir el estrés. Asimismo es aconsejable cortar bien las uñas.
    Los casos muy crónicos pueden tratarse con infiltraciones de corticoides.. El LSC se agrava o mejora en función de la capacidad del paciente para dejar de rascarse.
    Por ultimo espero ver si se confirman o no,las sospechas de liendres,que también ha planteado B.B.(saludos!),y como ella puestos a celebrar efemérides,recordar que descubri dermapixel hace un año(el ingles del Keratoacantoma),y con aciertos y fallos,ha sido de lo mas entretenido y formativo.







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  10. ¿Algún tipo de alergia? Por cierto, muy bueno el vídeo.

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  11. Coincido con anónimo y con Begoña B. En los cabellos más largos del lado izdo parecen verse liendres. Mientras no se demuestre lo contrario pediculosis. M Silveira.

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  12. Hola! yo soy nueva por aquí, y en mi humilde opinión coincido con que habría que ampliarse la anamnesis (alergias, cambios de shampoo, tintes, cosméticos, bisutería, etc)... porque creo que muchas veces es mas acertado pensar en lo mas común y también por ir descartando patologías antes de someter al paciente a pruebas que podrían resultar innecesarias. Y lo del pelo... también podría ser brillo de la foto...

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  13. Sospecho que estamos ante una pediculosis, dadas las características de las lesiones de la paciente. Sería importe descartar alergias a tintes u otros productos que se haya podido aplicar la paciente recientemente.

    Ante la sospecha de infección por pediculosis, daría como tratamiento malation, que es una loción para aplicar en cabello, zona retroauricular y nuca.
    Sería importante tratar también a familiares que convivan con la paciente de la misma manera.

    Antonio López Díaz

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