miércoles, 1 de junio de 2011

Granuloma anular: formas extrañas

En ocasiones, las enfermedades dermatológicas, como la naturaleza, siguen unos patrones bastante caprichosos, dibujando extrañas formas en la piel.

Gran Cañón del Colorado (Utah)
Lo cierto es que cuando vimos por primera vez en la consulta al señor Juan, el granuloma anular (GA) fue nuestro primer diagnóstico de sospecha, aunque veremos que en lesiones generalizadas es altamente recomendable realizar una biopsia.

Si repasamos la bibliografía, podremos comprobar que el granuloma anular se presenta en 2/3 de los pacientes en menores de 30 años, y que afecta al doble de mujeres que hombres (de modo que el señor Juan es un caso poco frecuente).
Estamos hablando de una dermatosis inflamatoria de causa desconocida, si bien se han propuesto diversos factores como posibles desencadenantes (traumatismos, exposición solar, infecciones víricas, ...). Se cree (resumidamente) que sería una reacción de hipersensibilidad retardada a un antígeno desconocido, provocando una reacción Th1, con liberación de interferón-ϒ y otras citoquinas que producirían un acúmulo de monocitos en la dermis, con liberación de enzimas lisosomales que degradarían el colágeno.

Clínicamente se trata de una patología benigna, habitualmente autolimitada, con las características placas anulares o arciformes, del color de la piel, o eritematosas, que en un 60% se localizan de manera aislada en manos y extremidades superiores, en un 5% en el tronco, y en el resto en otras áreas, siendo rara la afectación facial. En la mayor parte de los casos son asintomáticas, aunque, como hemos visto, pueden ocasionar prurito de intensidad variable. Aparte de las lesiones “típicas”, hay otras formas especiales que enumeramos a continuación:
  • GA generalizado (15%), con pápulas de distribución simétrica en tronco y extremidades que pueden evolucionar a placas anulares.
  • GA perforante (5%), que se presenta como pápulas con una umbilicación central, costras o ulceración en el dorso de manos o dedos, con eliminación transepidérmica del colágeno degenerado.
  • GA subcutáneo. En niños menores de 5 años, con lesiones similares a nódulos reumatoideos.
  • GA macular. Es una forma de difícil diagnóstico, ya que puede no formar lesiones anulares.
El granuloma anular se ha descrito como una reacción granulomatosa paraneoplásica a tumores de órganos sólidos o linfomas. Aunque poco frecuente, hay que descartar esa asociación en formas de presentación atípica.
Pero la asociación más frecuente en el GA es con la diabetes mellitus (diversos estudios lo relacionan en un 12%, aunque es más frecuente en las formas generalizadas, hasta un 21%). También se ha relacionado con trastornos del tiroides.

Desde el punto de vista histológico, el GA es una dermatitis granulomatosa que se caracteriza por la degeneración focal del colágeno y fibras elásticas, depósitos de mucina e infiltrado linfohistiocítico perivascular e intersticial en dermis superior y media. En un 70% se observan depósitos de mucina. También se han descrito diversos patrones anatomopatológicos:
  • Un 70% de los casos corresponden al patrón intersticial o infiltrativo.
  • En un 25% se ven granulomas en empalizada con degeneración central y depósitos de mucina.
  • En un 5% se observan nódulos epitelioides similares a los de la sarcoidosis.
Tinción H&E del caso actual a pequeño aumento: infiltrado inflamatorio en dermis
Histiocitos epitelioides en empalizada con necrobiosis del colágeno
El diagnóstico es clínico en la mayor parte de los casos, aunque puede ser recomendable la confirmación histológica.
En formas papulares y en placas, el diagnóstico diferencial se establece con la necrobiosis lipoidea, sarcoidosis papular, liquen plano, lupus eritematoso, etc. Las lesiones anulares pueden confundirse con una dermatofitosis (aunque en el caso de una tiña la descamación nos dará una pista importante), un eritema crónico migrans, sarcoidosis, liquen plano, eritema anular centrífugo, proceso linfoproliferativo, etc.

La enfermedad desaparecerá en menos de 2 años en el 50% de los pacientes, aunque las recurrencias se presentan en un 40%.

El tratamiento, por tanto, una vez estamos seguros del diagnóstico, dependerá de la extensión y sintomatología que produzcan las lesiones. En casos localizados y asintomáticos se recomienda adoptar una actitud expectante y no realizar tratamiento (hay que explicarle al paciente la naturaleza de la enfermedad y que no disponemos de un tratamiento específico). Si el paciente prefiere tratarse o las lesiones son sintomáticas o más extensas, puede optarse por corticoides tópicos potentes (ocluidos o no) o intralesionales. Otros tratamientos son la crioterapia, fototerapia, terapia fotodinámica o el láser de CO2, aunque con resultados variables.
En casos severos, se han propuesto tratamientos con niacinamida, isotretinoína, antimaláricos, dapsona, pentoxifilina, o tetraciclinas (aunque el grado de evidencia de estos tratamientos es muy bajo).
Mucho más discutible es la utilización de tratamientos inmunosupresores, como ciclosporina, o anti-TNF.

Imagen tomada a las 2 semanas de suspender corticoides orales

En nuestro caso, y ante el fracaso del tratamiento con corticoides tópicos, optamos de acuerdo con el paciente en realizar una tanda corta de prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/d (se había descartado la presencia de diabetes), y lo cierto es que las lesiones se resolvieron de manera bastante espectacular, aunque aún es pronto para saber qué pasará una vez hemos suspendido el tratamiento.

Y como hemos empezado con una foto del Gran Cañón, os dejo con este vídeo altamente recomendable. Hasta el sábado!

30 comentarios:

  1. De nuevo... estupendo. ¡¡¡ GRACIAS !!!

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  2. Como siempre has sorprendido a todo el mundo Rosa!
    Un besote desde el mundo de la radiología!!

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  3. hola.tengo 57 años y sufro de granuloma anular.tengo hipotiroidismo.puedo usar la crema fucibet.mil gracias por vuestra ayuda.

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    1. Los corticoides tópicos son uno de los tratamientos, pero como siempre, depende de cada caso valorar si es o no adecuado. Tu dermatólogo es la persona adecuada para contestar a esa pregunta. Saludos

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  4. Hola Rosa quería preguntarte algunas cosas.Tengo esta enfermedad a raiz del nacimiento de mi hija hace 6 años, el caso es que a mi me desaparecen, si no que van creciendo más. Tengo 2 en el interior de los muslos que son del tamaño de un donut, me suelen salir en pareja, si es el codo me salen en los dos, en la rodilla en las dos..., me pongo clovate.¿ Hay algo mejor para esto? ¿dejarán de salirme alguna vez?. Gracias de antemano.

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  5. Hola Rosa. Enhorabuena por tu blog. Soy estudiante de medicina (5º año) y consultar tu blog me viene genial para repasar conceptos de dermatología. Sólo quería, desde mi pequeño lugar como proyecto de médico, añadir que cuando hablas de la epidemiología del granuloma anular yo tenía entendido (y lo he confirmado en el libro de dermatología clínica Fitzpatrick) que es más frecuente en hombres. (relación hombre:mujer es 2:1, por ello, al ser una dermatosis crónica frecuente y preferentemente de varones, el caso del señor Juan sería típico, ¿no?).
    Quizás mi bibliografía esté anticuada, es la 6ª edición.
    Muchas gracias de nuevo, espero llegar a saber tanto como tú y los que comentáis los casos.
    Un abrazo
    Laura

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    1. Hola, Laura. En primer lugar, gracias por pasarte a comentar. A ver, con el tema de la epidemiología de este tipo de patologías es cierto que no es extraño encontrarte con datos contradictorios dependiendo de las fuentes que consultes. Yo lo saqué de la última edición del Bolognia-Jorizzo, y como que cuadra con mi práctica clínica, pues tampoco me puse a contrastar más. De todos modos, tampoco es tan raro en hombres (vamos, que no es una relación 10:1, es de 2-3:1).
      Espero haber aclarado tu duda
      Un abrazo y hasta pronto

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  6. Actualmente estoy en tratamiento para el Granuloma Anular, que he padecido durante dos años hoy por hoy me está tratando mi dermatólogo con infiltración con suspensión de triamcinoloma,10 mg, a los bordes de cada placa gracias a Dios le veo resultados positivos.

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  7. Hola, me gustaría saber si han establecido algún tipo de relación entre la estación del año y la actividad de las lesiones producidas por el granuloma. En mi caso, lo tengo localizado en las piernas y he observado que en primavera empeora. Esta última primavera se ha extendido al pecho. He probado varios tratamientos, pero sin resultados. La cortisona me ha provocado en las pierna una ciera atrofia de la zona tratada.

    Gracias y saludos

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    1. Pues ahora mismo no sé decirte si se ha publicado algo respecto a la estacionalidad de los brotes, pero como todas las enfermedades relacionadas de alguna manera con el sistema inmunológico los cambios de estación pueden reactivarlas de alguna manera, así que aunque no se pueda generalizar a todos los pacientes, podría ser tu caso
      Un saludo

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  8. hola,a todos sufridores y espertos.Por mas que leo y esto puede ser el primer error, veo el tema un poco negro lo cual no deja de sorprenderme con tantos logros alcanzados fuera y dentro de la medicina.
    Como otra persona anterior, yo sufro estas lesiones desde hace mas de tres años.
    Tengo 51 años, mujer bastante activa de siempre, con la menopausia encima, y llevando esto lo mejor que puedo, las tengo en codos piernas y tronco(espero que un punto que me ha salido en la cara, sea de un mosquito),la dermatologa asta ahora se ha limitado a cambiarme asta tres pomadas y mientras tanto surgen nuevos puntos como granitos que van abriendo en circulo con los bordes abultados asta un punto que el circulo se empieza a desfigurar y los bordes se ensanchan, vamos una historia.
    Leo cosas como que se puede relacionar con diabetes, tuberculosis,tiroides...no tengo nada de esto...creo. Tambien leo que puede estar relacionado con problemas digestivos, dentales... estos si los sufro.
    Me llamo Rosa.

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  9. hola,me llamo conchi y tambien sufro de granuloma anular. la verdad es que lo estoy pasando un bastante mal. estoy bastante acomplejada no e ido a la playa y vivi a 500 metros de ella. me gustaria que saber todos los tratamientos y causas posible de ests enfermedad. un saludo.

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  10. Buen día mi hija de tres años tiene un granuloma anular hace un año queria saber si es recomendable relizar una coleccion para saber si hay bacterias u hongos. Esto puede perjudicar al paciente?

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    1. Si lees la entrada verás que no se trata de un problema infeccioso, así que si ya está correctamente diagnosticada, los cultivos son innecesarios
      Habla con tu dermatólogo

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  11. A mi me diagnosticaron granuloma anular pero las lesiones yo ya las tengo 8 años y nunca han desaparecido todo lo conntrario cada ves tengo mas y las q ya tengo creecen estube con corticoide y no funciono y me han hecho terapia con nitrógeno y menos y mis lesiones tambn cambian de color o se inflaman

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  12. Hola a todos sufridores.
    Lo vengo padeciendo durante 5 años.
    Me empezó en los bíceps y en las muñecas,después aparecieron en las piernas y más tarde en la espalda.
    Yo uso clovate 0'5.
    Después de echarte unas cuantas veces van remitiendo,desaparecen y un buen día plas!!! empiezan a aparecer; qué mal rollo.
    Pero el clovate funciona.
    Me alegro si os he podido ayudar.

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  13. hola, soy lili, cubana y tengo una amiga con granuloma anular. Es por eso que estoy buscando en la red. He encontrado un articulo en Revista Cubana de medicina. Puse para la buscqueda las palabras: cura para el granuloma anular. Aqui me salio un articulo que dice "granuloma anular perforans. Presentacion de un caso". Es el unico lugar donde encontre un tratamiento donde se dice que la persona evoluciono satisfactoriamente.

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  14. Hola tengo un granuloma en mi pie y me ha dado muchas molestias pues es sumamente doloroso a tal grado que me molesta mucho cuando camino. Quiero saber si es normal que duela tanto a parte de eso tengo como abierto y a veces me bota mucha sangre

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  15. Soy mujer y tengo 58 años. Desde jovencita tenia unos granitos en los codos que venian en el verano y se iban en invierno. Pero a partir de lis 50 años con la menopausia me han salido en las piernas,muslos,ingles y lo peor todo el vientre hasta la cintura. Consultado con dermatologo es granuloma anular y el clovate a mi no me funciona, lo mejor que he comprobado es que no te toque el sol, un rollo en verano pero es cuando se apagan es cuando estas blanca y tapada con ropa. Saludos

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  16. Hola Rosa, tengo el problema de glaludoma anular pero me afecta en verano cuando me da el sol me sale hasta en la cara , sabrías decirme de alguna crema corporal y facial para prevenir antes de que me produzca el brote por el sol , yo utilizo protecion cuando voy a la playa en cara y cuerpo y aun así me salen ,Y crema hitratante también utilizó ,(me han dicho que nivea va muy bien para la sequedad de la piel atopica )pero me podrías decir algo para poder prevenir y que no se produzca las manchas por el sol.

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    1. Es muy raro que un granuloma anular salga en la cara y menos que sea fotoinducido, es mejor que consultes con tu dermatólogo para un correcto diagnóstico.
      Saludos

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  17. ROSA DENTRO DE TODO TU CONOCIMIENTO ME PUEDES INFORMAR SI EL SOL ES PERNISIOSO PARA GA YO PADESCO ESTA ENFERMEDAD DERMATOLOGICO HE CONSULTADO A VARIOS DR PERO SIN NINGUNA RESPUESTA SATISFACTORIA ME PUEDES AYUDAR PF

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    1. Por lo general el GA puede mejorar con exposición solar controlada o fototerapia en algunos casos. Eso no quiere decir que no existan otros casos en que pueda suceder lo contrario.

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  18. Hola Rosa hacen 2 años tengo granuloma anular en el peson y desde hace un tiempo tengo dolor y sensación de masa, solo quiero saber si es malo o es normal tenerlo.... Gracias

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    1. El granuloma anular no es malo, pero tampoco duele ni se hacen "masas", así que creo que lo mejor es que consultes a tu médico para que te pueda valorar

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  19. Som una miner de 71 años que durante años he sufrido granulosa anular, he probado muchos tratamientos, dietas,..i visitas a varios dermatologos y hace poco menos de 3 meses encontré una dermatologa que me dio un tratamiento que me ha funcionado. Quiero compartir el contacto para todas aquellas personas que se encuentren con el problema. Yolanda Fortuño , dermatologa: 93 459 03 44. Info@clinicatufet.com i web: www.clinicatufet.com . Barcelona. Espero q os vaya igual de bien q a mi.
    Tere Foz

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  20. Buenas, la verdad me asusto bastante al leer todo esto por lo q me puede venir ya como hace poco que lo tengo! Mi primera consulta es si es contagioso, pregunto sobre todo por mi hija. Y el ultimo comment anonimo, me podrias concretar como fue tu caso? El grado, tratamiento y resultado? Agradeceria tu respuesta ya como vivo lejos de barcelona. Muchas gracias y tambien por el foro!

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    1. El granuloma anular no es contagioso, así que tranquilos por eso. saludos

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  21. Finalmente despues de varios y muchos tratamientos encontré una doctora que me solucionó el granuloma anular. Por si alguien esta buscando remedio os dejo su contacto: Yolanda Fortuño, dermatologa. Paseo de Gracia,86 08008 Barcelona. Tel: 934590344

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