sábado, 21 de mayo de 2011

Me duelen las uñas

La señora Juana es una mujer de 56 años de edad, madre de 5 hijos, con 3 nietos a los que adora, y un marido con una invalidez permanente por un problema neurológico.
Pero el motivo de su consulta es que “las uñas le duelen”. Bueno, todos sabemos que las uñas (la lámina ungueal, propiamente) no pueden doler (como tampoco duele el cabello), aunque en realidad Juana se refiere a que siente dolor alrededor de diversas uñas de las manos, en especial en la base y en las áreas laterales de las uñas.


Es un dolor oscilante, pulsátil. Y no se trata de un problema precisamente reciente, sino que viene durando muchos meses, afectando diversas uñas de las manos, pero cuando mejoran unas, otras empeoran. En ningún momento han llegado a supurar, aunque a veces tiene la sensación de que poco falta. Además, nota que tiene las uñas más frágiles, con tendencia a romperse fácilmente, “como si se le descascarillaran al llegar a la punta”. Para acabar de arreglarlo, desde hace ya tiempo, la uña del primer dedo de la mano derecha se le ha puesto “bastante fea”, dice Juana que comenzó a ponerse de un color amarillento en un lateral, y progresivamente se le ha ido extendiendo a la base y al resto de la uña, que está “como despegada” y se ha puesto negruzca por la zona donde comenzó el problema. Su médico le ha dicho que se aplique una laca de tioconazol en esa uña, y aunque lo lleva haciendo unos 2 meses, no ha notado ninguna mejoría.


No tiene afectación de las uñas de los pies, y a la exploración no presenta lesiones cutáneas inflamatorias en otras localizaciones.

Resumiendo, tenemos a una mujer de mediana edad, con familia a su cargo, con una perionixis recurrente de larga evolución, con afectación de la lámina ungueal en diversas uñas, por lo que ha recibido un antifúngico tópico sin obtener ninguna mejoría.

Creo que con los datos clínicos y las imágenes podríamos ser capaces de aventurar un diagnóstico sin demasiado riesgo a equivocarnos.
Sin embargo, alguna exploración complementaria nos puede venir bien.
Por último, recordar que el paciente no se conformará con un brillante diagnóstico, sino que además querrá que le resolvamos el problema (nuestros pacientes son así de caprichosos, ya sabéis), así que me gustaría conocer vuestra opinión acerca de posibles tratamientos y/o actitudes a recomendar.

Gracias de antemano por vuestros comentarios.
Os dejo con Goofy, por si sirve de pista para la solución del caso de hoy. Y si no, clickad aquí.

16 comentarios:

  1. Creo que el dato más relevante en este caso es el antecedente de que la paciente lleva a su cargo a una familia por lo que deduzco (sin pretender hacer ningún comentario machista) que realizará numerosas labores del hogar ,por lo que su frecuente contacto con agentes oxidantes y disolventes ademas de la edad de la paciente son un claro predisponente para la afectación ungueal y periungueal que nos encontramos.
    Por un lado la patología ungueal creo que se trata de una onicomicosis, probablemente candidiasica dado el antecedente de maceración, y por otro lado la perionixis creo que se corresponde con una infección bacteriana ambas poducidas por los mismos predisponentes.
    Anque el diágnostico pareca evidente sería totalemente recomendable la recogida de un cultivo además nos permitiría descartar sobreinfección bacteniara ungueal ,ya que en el primer dedo presenta una mancha negruzca pudiendose ser sujestiva de esto.
    En cuanto al tratamiento lo primero recomedar medidas generales y evitar los agentes desencadenantes.
    Para la perionixis propongo un ATB sistémico empírico como podría ser amoxicilina-clavulánico 875-125 durante una semana y para la onicomicosis propronco itraconazol 200mg/día durente 3 meses ó fluconazol 150 mg/día durante 3 meses tambien (el resto de antifúngicos sistémicos creo que estaría más indicados en caso de dermatofitos).Lo combinaría con tratamiento tópico como laca de amorolfina o ciclopiroxolamina.
    Es de gran importancia explicarle a la paciente la larga duración del tratamiento y lenta resolución de esta patología.

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  2. Héctor Hernández MFYC HSLL.
    Hola; Cris que rápida!!!!
    Bueno, también creo que es una onicomicosis subungueal secundaria a paroniquia. Aunque esta bastante claro creo que confirmaría el diagnostico con un cultivo; (agente causal más frecuente Cándida y sobreinfección por Pseudomona). Por lo tanto se plantearía un tratamiento antimicótico (sistémico + tópico) y antibiótico como bien lo ha dicho cris!... El tratamiento sistémico esta justificado por el fracaso terapéutico con tto tópico. (Las opciones ya mencionadas)... Sin embargo hay otras cosas que hay que hacer como: 1. informarle a la paciente acerca de la patología y la respuesta lenta al tratamiento (pero insistirle que a pesar de no ver respuesta rápida, no debe dejar el tratamiento). 2. control de factores predisponentes (evitar traumatismo ungueales, condiciones de humedad y maceración) ``lo que no es fácil por la situación de la paciente´´. Aquí también desde atención primaria yo a esta mujer le haría una analítica para descartar coomorbilidades tipo diabetes, etc. 3. Intentaría retirar en lo posible el material afectado. 4. Control de evolución, según respuesta cambiaria o reajustaría el tratamiento, sin embargo comenzaría con la medicación farmacológica que ha dicho Cris!!!... Un saludo.

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  3. voy a abrir el dermapixel, me lo leo, pero contestare a las preguntas mañana, por el bien de la paciente ;) sed buenos!

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  4. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  5. Hola, poco puedo aportar a lo dicho ya, sospecho onicomicosis por levaduras (Candida más frecuente) y su forma de presentación como paroniquia proximal y lateral.
    Diagnóstico: Examen directo, cultivo (ver también posible sobreinfección bacteriana).
    Tratamiento: Oral. Itraconazol.
    Evitar la humedad (5 hijos, 3 nietos y un marido)

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  6. las fotos me suenan... habra que insistir en evitar el humedecimiento de las manos al realizar las tareas cotidianas y en la medida de lo posible los pequeños traumatismos asociados a estas. Un saludo

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  7. descartar pseudomonas. Cultivo y ciprofloxacino oral y quizas asociar
    quinolona topica

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  8. Como se ha ido diciendo por aquí arriba, yo también estoy de acuerdo con la onicomicosis-perionixis crónica por cándidas. Razones: ama de casa, que cuida de sus hijos, nietos y marido, no lesiones inflamatorias en otras localizaciones (en contra de una posible psoriasis, no supuración (en contra de perionixis bacteriana) y no coloración verdosa uñas (en contra P. Aeruginosa).
    En cuanto a la actitud diagnóstica, yo obtendría una muestra de alguna de las uñas afectas y realizaría tinción KOH y cultivo Sabouraud para hongos, a ver si crece Cándida.
    Respecto al tto, creo recordar que en los anejos cutáneos se debe administrar tto oral, porque el tto tópico no penetra en la matriz y únicamente inhibe el crecimiento del microorganismo causante temporalmente, pero no lo acaba de eliminar, con lo cual yo le administraría fluconazol, itraconazol o terbinafina oral durante 1,5 meses. Le explicaría que tendrá que tener un poco de paciencia antes de que note mejoría pero que se puede curar e insistiría en que use guantes en el momento de usar jabones y otros productos de limpieza (para evitar la maceración de la piel en la medida de lo posible).
    Otra cosa que no está de más, es recomendarle una buena crema hidratante de manos para mejorar su barrera cutánea, que tan fácilmente se estropea con el uso de jabones y detergentes.
    Por último, en la historia no se recoge si puede ser diabética o no. Como dicha enfermedad es factor de riesgo para candidiasis en diferentes localizaciones, podría ser interesante descartarla, aunque tb pienso que el ppal factor de riesgo en este caso es ser ama de casa.

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  9. Me parece muy buena idea la de solicitar un análisis sanguíneo para descartar diabetes mellitus desde atención primaria,dada la edad de la paciente y la patología que presenta en el momento actual.
    El tratamiento sistémico con terbinafina no sería más indicado en caso de sospecha de micosis por dermatofitos??
    Un saludo a todos!!!

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  10. Bueno, creo que prácticamente está todo dicho, casi podemos prescindir de la entrada del miércoles (bueno, ya está escrita, así que la publicaré igualmente).
    Creo que Francisco y Elena han dado en el clavo, aunque el diagnóstico en general es bastante acertado.
    Quizás algunos "trucos" os sirvan: paroniquia aguda = estafilococo; paroniquia crónica o recurrente = candida.
    De momento lo dejo aquí por si alguien se anima a decir algo más.

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  11. Visión de Enfermería.

    El caso de esta semana es particularmente interesante. Una vez diagnosticado (¡y yo que lo llamaba panadizo!)y prescrito el tratamiento adecuado (Rosa se encargaría de ello), la otra Rosa (yo misma) hablaría con la señora Juana.

    Le explicaría que lo que tiene empeora con el agua y los detergentes, pero que como tiene que seguir con su vida y una "solución quiere" , le recomendaría el uso de doble guante: uno de algodón en contacto con la piel y otro de goma de su talla (importante) por encima.

    El guante debe tapar hasta el antebrazo y ser reemplazado cada tres meses, antes si se rompe o agujerea.

    También le diría que se quite los guantes cada 30 minutos, para que la humedad de la transpiración natural de las manos no le afecte a las lesiones, así que deberíamos repartir las tareas del hogar en dos: las que necesita guantes y las que no. Y alternarlas.

    Juana usa sus manos a diario. Hace muchas cosas, no solo limpia, también acaricia y coge de la mano a su esposo. Le tranquilizaría diciéndole que no es contagiosa.Seguro que eso le preocupa.

    Y me quedaría charlando con ella de mil cosas más, pero Rosa me diría "oye, que tenemos la consulta llena" y entonces le diría "Juana, seguimos charlando cuando venga a consulta, vale?"

    Un abrazo a todos y gracias por enseñarme tanto.

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  12. Gracias a ti, Rosa, por aportarnos esa otra visión de la que a veces nos olvidamos. Aunque no debería ser "la otra visión", ¿no?
    Seguimos...

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  13. mmmmm es muy interesante lo q comentan pero mi duda es la siguiente xq me duelen las uñas en ocasiones osea un día en la mañana sin razón aparente no tengo la edad de la señora y trabajo fuera de mi casa por lo q no todos los días hago las labores del hogar me pueden dar una explicación a q se deberá..... gracias

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  14. hola se que esto es de bastante tiempo atras pero estaba mirando y esta foto me hizo acordar a mis unas aunque las mias veo que estan mucho mas feas, no trabajo con agua pocas veces uso detergente, uso hace un tiempo sentralina solo ese medicamento, y en mi trabajo debemos mantener nuestras manos limpias siempre.... tengo 28 años y hace mas de un año que estoy con problemas en las uñas, tengo esas rallitas negras por dentro y mis uñas se van hacia atrasy algunas estan planas aademas que son blandas la parte blanca llega muy abajo ,, si de verdad que son muy feas por lo mismo siempre las llevo pintadas pero para que respiren... me saco la pintura en casa.. fui al dermatologo y me recomendo brolin forte, solo eso, mis uñas por entro tienen como piel pegada facil de desprender como pelotitas podria subirles unas fotos pero no se como hacerlo agradeceria que alguien me ayudara porque a los dermatologos que he ido no me han ayudado llevo casi 4 meses tomando esas pastillas y cero mejoria

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    Respuestas
    1. Me temo que para efectuar un correcto diagnóstico y tratamiento hace falta algo más que unas fotos.
      Si el tratamiento no te ha ido bien, tu dermatólogo te explicará cuál es el siguiente paso
      Saludos

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  15. a
    hola todos a mi me esta pasando algo parecido me duelen mucho las uñas,
    y cuando me duelen se me van ahucando or los lados, cuando me las mojo me duelen mas. k pede ser?

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