Cáncer de lengua: la importancia de un diagnóstico temprano

A Maribel la enviaron al dermatólogo, como podría haber ido a parar al otorrinolaringólogo o al cirujano máxilo-facial. Y en este caso, todas las opciones son correctas, mientras se hagan lo más rápido posible. Nosotros nos limitamos a confirmar el diagnóstico mediante una biopsia y a remitir a la paciente a nuestros compañeros otorrinos, quienes pusieron en marcha la cirugía y las técnicas de imagen pertinentes. La lesión que tenía Maribel en la lengua era muy llamativa y nadie la habría pasado por alto, pero no siempre es tan evidente, así que tenemos que estar atentos y reaccionar rápidamente, puesto que el cáncer de la cavidad oral puede ser muy agresivo y comprometer la vida del paciente.

El carcinoma escamoso de la cavidad oral es una de las neoplasias malignas más frecuentes de cabeza y cuello. Sin considerar los cutáneos puros, los más frecuentes de cabeza y cuello son, por orden, tiroides, labio, cavidad oral (incluida lengua), laringe y faringe. Si tenemos en cuenta solo los de cavidad oral y labio, suponen un 2% del total de neoplasias malignas a nivel mundial. Dos tercios se dan en hombres, siendo la prevalencia de 5,8 por 100.000 habitantes en hombres y 2,3 en mujeres.

La lesión tumoral, el día de la primera visita

Es curiosa la distribución geográfica, ya que la región con mayor incidencia (tanto en hombres como en mujeres) fue Melanesia (Indonesia, Fiji, Papúa-Nueva Guinea, entre otros países), con 22,2 casos por 100.000 habitantes, seguida por el Sur y Centro de Asia y por Europa del Este. Estas incidencias tan elevadas se cree que son debidas al elevado consumo de nuez de betel que existe en estas regiones. En América del Sur, las tasas más elevadas se dan en Brasil.

Los factores de riesgo más evidentes e indiscutibles con el consumo de tabaco y alcohol, que actúan de forma sinérgica en la patogénesis de la enfermedad. En comparación con los no fumadores, el tabaco confiere un riesgo de 1,9 veces mayor a los hombres y 3 veces mayor a las mujeres para el desarrollo de cáncer de cabeza y cuello, mientras que el alcohol aumenta el riesgo por 1,7. Otro factor de riesgo establecido es el hábito de masticar betel quid o “paan”, como se conoce en Hindi, derivado de la nuez de betel (que consume un 10% de la población mundial) y que es la cuarta sustancia psicoactiva más utilizada después de la cafeína, alcohol y nicotina. La fibrosis submucosa oral es una reacción inflamatoria crónica asociada al uso habitual de la nuez de betel, con una sensación de ardor en la mucosa oral y un trismus a la exploración física. Tiene una tasa de transformación maligna del 5%.

Aunque menos frecuente, el liquen plano oral, en particular el subtipo erosivo, tiene un potencial de degeneración maligna que varía entre el 0 y el 12%% según la literatura que revisemos, con periodos de seguimiento de 6 meses a 20 años. Publicaciones más recientes hablan de una tasa más razonable del 1%. Además, en el caso del carcinoma de labio, la radiación ultravioleta también juega un papel inductor. Otros factores son la anemia de Fanconi, el trauma oral repetido, el síndrome de Plummer-Vinson y la infección crónica por sífilis.

Otro factor interesante a tener en cuenta es la inmunosupresión crónica: pacientes con infección por VIH y trasplantados de órganos sólidos. Por último, a diferencia del carcinoma escamoso de orofaringe, el rol etiológico del virus del papiloma humano, a pesar de que se cree que puede estar asociado en un 2-8% de los casos, no está claro ni tiene significación pronóstica.

Nuez de betel

La clasificación TNM creada por la UICC/ AJCC es la que estandariza la estadificación y se utiliza tanto para planificar el tratamiento como para estimar el pronóstico. No vamos a profundizar en este punto, pero os dejo un enlace por si lo queréis revisar.

Como ya adelantábamos, lo más importante es realizar el diagnóstico de manera precoz, que deberemos sospechar ante lesiones induradas y/o ulceradas que aumentan de tamaño y que pueden ocasionar pocas o ninguna molestia al paciente. Evidentemente, ante pacientes con los factores de riesgo ya mencionados (tabaco, alcohol, liquen plano erosivo o masticador de nuez de betel), estaremos mucho más atentos. Esa sospecha tendremos que confirmarla mediante una biopsia y en la mayor parte de los casos serán otros especialistas (otorrinos o cirujanos máxilo-faciales) quienes lleven a cabo la cirugía siempre que sea posible. Una glosectomía parcial puede preservar la capacidad de habla y de tragar en la mayor parte de estadios I y II, siendo crucial la rehabilitación posterior. La radioterapia suele estar indicada en la mayor parte de los casos. En tumores más avanzados (estadios III y IV) la radioterapia se utiliza en adyuvancia junto a quimioterapia (cisplatino, docetaxel, fluorouracilo). Como veis, no nos vamos a meter mucho en el tema del tratamiento, ya que el papel de un dermatólogo en la mayor parte de los casos se va a limitar a confirmar el diagnóstico de sospecha y dirigir al paciente a otro profesional.

El pronóstico va a depender del estadiaje en el momento del diagnóstico. Globalmente, la supervivencia a los 5 años es del 60%.

Como ya hemos adelantado, Maribel fue diagnosticada de un carcinoma escamoso queratinizante bien diferenciado, realizándose una glosectomía parcial y vaciamiento funcional homolateral. El estadiaje fue T3N0M0 y además se realizó radioterapia. Gracias a la rehabilitación nuestra paciente volvió a hablar con total normalidad y tampoco tenía ningún problema para comer y deglutir. A los 6 años de la intervención se le dio el alta sin otras complicaciones.

Hoy no podemos evitar despedirnos con una lista musical. Y si la cosa va de lenguas, solo podíamos recurrir a los Rolling Stones. 

Me ha salido un bulto en la lengua

Maribel nos llegó por vía preferente desde su médico de familia, donde consultó 10 días antes por un bulto en la lengua que le había salido hacía poco más de un mes y que cada vez tenía peor aspecto. Se trataba de una lesión de aspecto tumoral, ulcerada, de unos 2 cm, en la cara lateral e inferior de la zona anterior de la lengua y sin que pudiéramos apreciar otras lesiones llamativas en la boca ni en otras localizaciones.

Nuestra paciente de esta semana es una mujer de 66 años, hipertensa en tratamiento con enalapril, fumadora de entre 5 y 10 cigarrillos al día desde que tenía 15 años de edad y portadora de una prótesis removible superior e inferior desde hace años. No bebe alcohol habitualmente y tampoco utiliza colutorios.

Maribel está bastante asustada. Está claro que ese bulto no es normal, y además cada vez se hace más grande. No le duele, pero está muy preocupada. De momento, es todo lo que os puedo adelantar de este caso, así que ahora os toca a vosotros. ¿La hubierais mandado al dermatólogo? Y ahora que la tenemos en la consulta, ¿Cómo podemos ayudar a nuestra paciente? ¿Le hacemos alguna prueba? ¿Llamamos a algún otro compañero? Espero vuestros comentarios. Mientras tanto, tendréis que esperar al sábado, cuando volveremos a estar por aquí con la respuesta. Menos mal que podemos ver vídeos de buceos en aguas cálidas... nos vamos a Indonesia.

Síndrome pápulo-purpúrico en guantes y calcetín: el parvovirus ataca de nuevo

Cuando repasamos las enfermedades exantemáticas de la infancia y pensamos en parvovirus, automáticamente pensamos en la quinta enfermedad, o síndrome del niño abofeteado (lo podéis repasar en este enlace de hace algunos años). Pero el parvovirus B19 en dermatología es más que eso, y también es la causa de un síndrome menos frecuente, pero bastante curioso y que vale la pena conocer para poder diagnosticarlo correctamente. Es el síndrome pápulo-purpúrico en guantes y calcetín (bueno, en realidad tendría que decirse en plural). Esta infección, a diferencia de la quinta enfermedad, es más frecuente en niños más mayores (adolescentes) y adultos jóvenes, y eso era lo que le pasaba a Berto, a quien pudimos orientar simplemente con la anamnesis y la exploración física.

El síndrome pápulo-purpúrico en guantes y calcetín (a partir de ahora, SPPGC) es más frecuente en los primavera y verano (como todas las infecciones por este virus) y, aunque se considera una de las manifestaciones del parvovirus B19, ocasionalmente se han descrito otros agentes etiológicos que pueden producirlo. La transmisión sucede a través de la saliva y secreciones respiratorias y los pacientes infectados son más contagiosos durante la fase de replicación viral activa, que habitualmente precede a las lesiones cutáneas.

Fuente: Wikidoc

Las manifestaciones clínicas son las que se pueden imaginar por el nombre de la enfermedad, que es muy descriptivo. Pero antes de todo eso la enfermedad suele estar precedida de una fase prodrómica (tras un periodo de incubación de 4 a 14 días), en la que se incluyen fiebre (no muy alta), mialgias, artralgias y fatiga. Cuando aparece, el rash es rápidamente progresivo, con edema y eritema en manos y pies, de distribución simétrica, seguido de la aparición de petequias y/o lesiones purpúricas en palmas y plantas, o incluso ampollas. El dorso de manos y pies también puede estar afectado. A menudo las lesiones se delimitan perfectamente en las muñecas y tobillos (aunque las rodillas y los codos también pueden afectarse) y de ahí el nombre de la enfermedad. Son frecuentes las adenopatías y, en ocasiones, síntomas neurológicos. Si hacemos analítica, lo más frecuente es que sea normal, aunque algunos pacientes pueden presentar linfopenia, neutropenia o trombocitopenia.

Las complicaciones son poco frecuentes, afortunadamente es un cuadro algo aparatoso, pero banal, aunque debemos estar alerta a la crisis aplásica transitoria (especialmente en embarazadas o en pacientes con VIH), hepatitis, artritis y cardiomiopatía. Además, en embarazadas el parvovirus B19 se asocia a pérdida fetal e hydrops fetalis.

¿Y con qué podemos confundirlo? Pues el diagnóstico es habitualmente clínico y poco más. En pacientes inmunocompetentes, podemos realizar una determinación de IgM en suero para confirmar el diagnóstico, teniendo en cuenta que los niveles detectables de IgM específica se pueden encontrar a los 7-10 días de la exposición al virus y pueden persistir durante varios meses. Las técnicas de PCR son las más sensibles, tanto en suero como en tejidos, pero no están siempre disponibles, aunque se consideran especialmente útiles en pacientes inmunocomprometidos. La biopsia no se considera necesaria en la mayor parte de los casos, y tampoco es de demasiada ayuda (los hallazgos no son específicos, e incluyen un infiltrado linfohistiocitario perivascular, degeneración de la capa basal y extravasación hemática). El diagnóstico diferencial va a depender del contexto de cada caso, y puede incluir enfermedades tan relevantes como una meningococcemia, la fiebre moteada de las Montañas Rocosas, una vasculitis de Schönlein-Henoch, perniosis y otros exantemas petequiales (echovirus, parechovirus, …).

Lo más fácil es el tratamiento, porque es simplemente sintomático, siendo la resolución espontánea la norma, sin secuelas, en 1-3 semanas.

Si queréis ver más imágenes de esta curiosa entidad, aquí os dejo el enlace de este caso en New England Journal of Medicine (2024) o este artículo en International Journal of Dermatology (2021).

En el caso de Berto, el diagnóstico se confirmó con la serología y las lesiones se resolvieron sin complicaciones en unas dos semanas.

Hasta la semana próxima. Hoy nos despedimos con estos paisajes de la isla de Senja, en Noruega.

Una erupción febril en manos y pies

Y cuando parece que lo tienes todo controlado en la consulta… una llamada de urgencias de pediatría. Nos piden si podemos ir a valorar a Berto, un niño de 13 años sin antecedentes relevantes, cuyos padres lo han llevado a urgencias bastante asustados por presentar fiebre de unas 24 horas de evolución (hasta 39ºC) y unas lesiones cutáneas bastante curiosas por la localización, ya que afectan tanto a las manos como a los pies, de distribución simétrica, tanto en el dorso como en las zonas acrales. No le pican, pero tienen un tono rojo intenso, casi violáceo en algunas zonas. Aunque no tengo más fotos, Berto también presentaba lesiones en las axilas, codos y nalgas, que en algunas zonas parecían incluso purpúricas.

Imagen: Joan F. Mir-Bonafé

Aparte de la piel, Berto se encontraba bien de estado general y el resto de exploración fue normal, sin adenopatías, aunque también presentaba algunos puntitos eritematosos en el paladar. El resto de familia (padres y un hermano más pequeño) no tenían ningún síntoma y nuestro paciente no había tomado previamente ningún medicamento, no habían viajado y no tenían ninguna mascota.

¿Qué pensáis? ¿Infeccioso o inflamatorio? ¿Haríais alguna prueba? ¿Lo ingresamos o lo mandamos para casa?

El sábado que viene volveremos por aquí para resolver el caso, aunque seguro que ya sabéis de qué se trata (y si no, en este enlace).

Hoy os dejo con música, con un flashmob en París de “Bohemian Rhapsody”, nada más y nada menos. De esos que cuando lo ves, te ponen de buen humor y te da por pensar que el mundo puede ser mejor.

Angiosarcoma por radioterapia: como si el cáncer de mama no fuera suficiente

Un angiosarcoma es un tumor bastante raro que deriva de las células endoteliales y, aunque puede afectar a diferentes órganos, la piel es uno de sus preferidos. Por resumir, existen tres formas clínicas diferentes: el angiosarcoma de la cara y cuero cabelludo de los ancianos (también llamado idiopático), el que se asocia a linfedema crónico (síndrome de Stewart-Treves) y el angiosarcoma inducido por radiación, que es de lo que hablaremos en el post de esta semana.

De todos los tipos de sarcomas inducidos por radiación, los angiosarcomas representan el 40%. Si nos centramos en la localización mamaria, el angiosarcoma supone menos del 1% de las neoplasias malignas de la mama, ya sea de forma primaria o secundaria. La forma primaria es muy rara, se origina en el parénquima de mamas no irradiadas de mujeres en la tercera a cuarta década de la vida, y la forma secundaria afecta a mujeres más mayores (la edad media son 71 años) con una historia de haber recibido radioterapia por un cáncer de mama previo, originándose en la piel (aunque puede afectar el parénquima). Hace años, cuando las cirugías eran más radicales y las linfadenectomías más frecuentes, los angiosarcomas se solían describir en el contexto de un linfedema crónico. Hoy en día, con cirugías más conservadoras, pero siendo la radioterapia más frecuente, la incidencia de angiosarcoma de la mama puede variar entre 0,14-0,5%.

Imagen a bajo aumento del punch (H&E)

La asociación entre la exposición a radiación ionizante y el cáncer es bien conocida, aunque se sigue debatiendo si, en el caso de los sarcomas, es un riesgo dosis-dependiente. El primer mecanismo sería el efecto oncogénico directo de la radiación ionizante, por daño en el ADN, que conduce a una inestabilidad en el genoma y mutaciones. Otros posibles mecanismos sugeridos son la estimulación celular prolongada durante la reparación de los tejidos isquémicos dañados por la radioterapia y el linfedema crónico (que puede estimular la tumorigénesis por el incremento de factores de crecimiento vascular). El angiosarcoma inducido por radioterapia (ASIR) puede aparecer tras un periodo de tiempo muy variable, que va desde los 6 meses a los 41 años (de media, unos 6 años), siendo en el caso del pecho un poco más corta que en otras localizaciones (más de 10 años de media).

Los hallazgos clínicos son los mismos que cualquier otro tipo de angiosarcoma. Suelen iniciarse como una mancha asintomática rojo-azulada (parecida a un hematoma) en una zona previamente irradiada, progresando posteriormente a la formación de una placa roja o violácea, con áreas nodulares que, eventualmente, se pueden ulcerar. Pueden ser multifocales y asociarse a edema, engrosamiento cutáneo, piel de naranja o depresiones. Los bordes pueden ser más o menos circunscritos o irregulares. En casos poco frecuentes la forma de presentación puede ser la palpación de una masa. Por todos estos motivos, deben distinguirse de simples hematomas, hemangiomas, radiodermitis o lesiones vasculares atípicas. La dermatoscopia revela áreas homogéneas sin estructura de color rosa-blanquecinas, que pueden asociarse a glóbulos púrpura en la periferia de la lesión.

La histología también es superponible a otros tipos de angiosarcoma. Se trata de un tumor invasivo de bordes mal delimitados, que se localiza en la dermis y a menudo infiltra hasta hipodermis. Se caracteriza por la presencia de vasos irregulares, que se anastomosan, revestidos por células endoteliales hinchadas de escaso citoplasma y diferentes grados de atipia celular. La epidermis suprayacente puede ser tanto hiperplásica como atrófica. El angiosarcoma se categoriza como un tumor de bajo, intermedio o alto grado, dependiendo del grado de atipia citológica, número de mitosis, proliferación endotelial y la presencia de necrosis o hemorragia. En su mayoría, los ASIR son de alto grado, sin que esto se relacione con el tamaño de la lesión.

A mayor aumento (H&E), atipia endotelial

La inmunohistoquímica es fundamental para establecer el diagnóstico. Los marcadores vasculares típicos incluyen CD31, CD34, Ag relacionado con el factor VIII, antígeno FLI1, ERG, etc., siendo CD31 el más sensible y específico. El diagnóstico diferencial histológico incluye hemangiomas, proliferaciones vasculares atípicas, hiperplasia estromal pseudoangiomatosa, tumor de Masson y carcinoma de mama ductal invasivo.

Positividad para CD31

Así que para poder llegar al diagnóstico (y en el caso que nos ocupa, esto es crucial), tendremos que recurrir a técnicas de imagen y a la biopsia. Las mamografías suelen ser de poca ayuda, y es la biopsia cutánea la que tendrá que realizarse sí o sí en cualquier lesión sospechosa que aparezca sobre una mama irradiada. El diagnóstico se puede realizar siguiendo los criterios de Cahan: tiene que aparecer en una zona irradiada, con un periodo de latencia plausible (por lo general, años y se debe confirmar histológicamente.

¿Y el tratamiento? Pues siempre que se pueda, la cirugía será la mejor elección, siendo la mastectomía con márgenes negativos el procedimiento estándar. Sin embargo, la tasa de recurrencia es alta y va del 54 al 92%. La naturaleza multifocal de este tumor y la presencia de microsatélites lo explican, siendo la mayoría de recurrencias en el primer año tras la cirugía. La linfadenectomía no está indicada de entrada. El papel de la quimioterapia no está completamente establecido, con una sensibilidad moderada a las antraciclinas y taxanos. La experiencia con otros agentes es limitada. Lo más paradójico es la utilización de radioterapia, tratamiento que genera mucha controversia, puesto que en principio es la causa del problema. Sin embargo, hay estudios que abogan por la re-irradiación hiperfraccionada acelerada (HART) con buenos resultados.

Por desgracia, al menos a día de hoy, el pronóstico es bastante sombrío. La tasa de supervivencia a los 5 años varía entre el 28 y el 54% y la tasa libre de recurrencia a los 5 años es de sólo el 32%. Diferentes estudios reportan una media de supervivencia entre 10 y 33 meses tras el diagnóstico histológico. Además, también pueden presentarse metástasis a distancia (mama contralateral, ganglios linfáticos, pulmones, pleura, hígado, etc.). El pronóstico viene determinado por la edad avanzada, tamaño tumoral y grado histológico.

En el caso de Wendy conservamos la esperanza, ya que fue diagnosticada muy precozmente, el grado histológico fue bajo y la cirugía, temprana. Esperemos que salga todo bien. Finalizo agradeciendo como siempre a nuestros patólogos su eterna disponibilidad y el haberme pasado las imágenes, especialmente a Iván José Martínez Hernández, residente de Anatomía Patológica en nuestro hospital, quien nos las ha seleccionado con cariño.

Nos vamos a Palau, no me importaría regresar algún día...

Una mancha roja en el pecho

Seguramente Wendy no se habría preocupado de no ser una paciente con un cáncer de mama diagnosticado hacía 5 años, en mama derecha (estadio IIA), con una mastectomía, radioterapia y quimioterapia. Hacía poco más de un año que le habían realizado una mamoplastia de reconstrucción y, justo en la cicatriz, se había empezado a notar unos 3 meses atrás una lesión eritemato-violácea, macular, completamente asintomática, de crecimiento muy lento, de menos de 2 cm. Aunque no le molestaba lo más mínimo, se lo comentó a la oncóloga en una visita de control, quien nos la remitió a la consulta.

Imagen dermatoscópica de la lesión

El resto de exploración era normal, sin lesiones similares en otras localizaciones. Os dejo también la imagen dermatoscópica, que más que nada, nos permitió excluir otros posibles diagnósticos.

Y llegó el momento de contestar la interconsulta de oncología y de decidir si tenemos que hacer alguna prueba para llegar al diagnóstico, aunque quizá no haya que darle mayor importancia a esa manchita. Vosotros, ¿qué pensáis? ¿Qué le decimos a Wendy? ¿La dejamos ir o vamos sacando un punch para hacer una biopsia?

Hoy nos despedimos con un vídeo musical, The Alan Parsons Project.

Dermatitis flagelada por bleomicina: no son las setas, es la quimio

La bleomicina es un producto de la fermentación de Streptomyces verticillus y estructuralmente, es un glucopéptido básico hidrosoluble con propiedades quelantes, de acción antineoplásica que se atribuye a que se une al ADN, propicia su fragmentación e inhibe la síntesis de ADN, ARN y proteínas, siendo más efectivo en la fase G2 de la división celular. En contraste con otros agentes quimioterápicos, no provoca una depresión importante de la médula ósea. Se elimina en la orina y su vida media de eliminación es de 2 horas. Se utiliza en linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, en carcinomas de células escamosas, de testículo, cabeza y cuello, laringe, vulva, pene y piel, sarcoma de tejidos blandos, osteosarcoma, tumor ovárico de células germinales y también se utiliza en el derrame pleural maligno.

Dermatitis flagelada por bleomicina

Sabemos que en cualquier tratamiento con quimioterapia la toxicidad cutánea es algo bastante esperable y habitual y con la bleomicina están descritos diferentes cuadros, como fenómeno de Raynaud, cambios ungueales, hiperqueratosis, descamación palmo-plantar, gangrena digital y cambio pigmentarios. Pero la erupción más curiosa y característica de este fármaco que vale la pena conocer, es el eritema flagelado (o dermatitis flagelada), que ofrece un aspecto como si el paciente hubiera sido azotado, con una incidencia que se estima entre el 8-20%, descrita en 1970. Y aunque la mayor parte de los casos vienen precedidos de prurito generalizado, también se han descrito lesiones no pruriginosas. No existe un patrón constante y las lesiones pueden aparecer en cara, tronco y extremidades. En ocasiones se han comunicado hemorragias puntiformes y pústulas, aunque lo más habitual son lesiones lineales eritematosas, que no necesariamente corresponden al rascado (en realidad el dermografismo es poco frecuente). También puede observarse una hiperpigmentación postinflamatoria conforme el eritema remite, que puede durar hasta 6 meses.

La dermatitis flagelada por bleomicina es una reacción dosis dependiente y también se han comunicado casos con fenómeno de “recall”, incluso meses después de haber finalizado el tratamiento tras exposición al calor.

Pero la bleomicina no es la única causa de dermatitis flagelada. Probablemente, la causa más frecuente es la ingesta de setas shiitake (como publicamos en este blog hace unos cuantos años). También se ha descrito (más raramente) por docetaxel y en la enfermedad de Still, dermatomiositis e infección por VIH.

El tratamiento es sintomático, y consiste en antihistamínicos y corticoides (tópicos y orales, en ocasiones). En los casos más graves pueden implicar la suspensión del tratamiento. También hay que tener en cuenta que en caso de reexposición a la bleomicina es frecuente la recurrencia de las lesiones cutáneas. Si queréis más información podéis revisar este artículo de P. Verma y colaboradores, publicado en Cureus (2022).

Salvador se controló con antihistamínicos orales y corticoides tópicos y no fue necesario suspenderle el tratamiento.

Nosotros tendremos que ir pensando en bucear algún día en Cabo de Palos, tiene que ser impresionante.

Una dermatitis en forma de latigazos

No era Semana Santa y Salvador tampoco era especialmente devoto, así que la autoflagelación estaba descartada de entrada. Bastante penitencia eran las diferentes quimioterapias por las que había pasado por un cáncer de pulmón, que ahora se había extendido a la pleura, así que el último tratamiento que estaba recibiendo consistía en ponerle la quimioterapia directamente en el espacio pleural. Aún era pronto para saber si estaba funcionando, pero por el momento lo que sí tenía era mucho picor, en el tronco y en la parte proximal de las extremidades.

Cuando se miró por la mañana al levantarse se extrañó muchísimo, ya que la erupción consistía en una especie de latigazos rojos, que le recorrían la piel y le picaban mucho. Pero él no se había rozado con nada, a no ser que todo fuera a causa del rascado. Era todo muy extraño, así que fue al hospital, donde le remitieron a la consulta de dermatología. Le hicieron unas fotos y llamaron a otros médicos más jóvenes para que vieran este caso tan “bonito”. Bueno, a Salvador no le parecía tan fantástico, aunque reconocía que estaba intrigado por el aspecto de las lesiones.

El dermatólogo que lo atendió parecía tener un veredicto, pero de momento dejaremos el caso en el aire y volveremos la próxima semana con el desenlace.

Hoy nos vamos a Menorca, reserva de la biosfera.