Manchas rojas en brazos y piernas

Nora es una mujer de 70 años, sin antecedentes relevantes más allá de problemas derivados de un daño solar crónico que la han hecho pasar varias veces por el quirófano (por un carcinoma escamoso en la pierna y un carcinoma basocelular en la cara), además de ser paciente habitual de la consulta de dermatología por queratosis actínicas. Más allá de su piel, se considera una persona sana, que no padece otras enfermedades y ni siquiera toma ningún tipo de medicación de manera habitual.

Curiosamente, pese a haber visitado a varios dermatólogos, nunca había consultado por unas manchas rojas que le empezaron hace unos 30 años en el dorso de ambos pies y piernas y que, desde hace 20, también le aparecieron en el dorso de las extremidades superiores. Como que no le ocasionan ninguna molestia no se le había ocurrido preguntar, pero hoy está en la consulta de la Dra. Mª Asun Arregui Murua, adjunta en el Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Donostia, así que aprovecha para, después de la revisión, preguntarle por esas manchas tan curiosas, que en realidad corresponden a telangiectasias en las localizaciones mencionadas, que podéis apreciar en las imágenes.

La Dra. Arregui tiene una idea bastante clara del diagnóstico. ¿Y vosotros? ¿Haríais alguna prueba? ¿Hay que hacer tratamiento o no es necesario? El próximo sábado volvemos al ataque y os cuento. Y ya de paso, agradecer a Asun Arregui su generosidad al compartir este caso que seguro nos hace aprender a todos.

Y si aún no habéis ido a San Sebastián (uno de mis destinos favoritos), ya estáis tardando.

Acné por B12: de granos y vitaminas

El acné inducido por fármacos es una entidad especial que realmente se asemeja bastante a un acné, pero tiene unas particularidades clínicas e histológicas que vale la pena conocer para poder solucionar el problema al paciente y evitar tratamientos innecesarios. Los casos más antiguos datan de 1928, cuando se describieron lesiones acneiformes en relación al uso de hidrocarburos clorados.

Pero la lista es larga (y cada vez más), de modo que, para resumir, y siguiendo el esquema de este interesante artículo de J. Kazandjieva publicado en 2017 en Clinics in Dermatology, establecen tres categorías en función de que la relación esté más o menos establecida en la literatura, a saber:

• Fármacos con relación causal bien establecida: corticoides (sistémicos, inhalados o incluso tópicos), anabolizantes, testosterona, isoniazida, halogenados (yoduros, cloruros, bromuros), antineoplásicos (inhibidores de EGFR, BRAF y MEK), sales de litio. Aunque no lo menciona el artículo, yo metería aquí los inhibidores de JAK.
• Fármacos con evidencia, pero no tan robusta: ciclosporina A, tacrolimus, sirolimus, vitamina B12, vitamina D, fenobarbital, disulfiram, azatioprina, quinidina, amoxapina, anti-TNFα, tetraetiltiuram, tiouracilo, amineptina.
• Fármacos asociados de manera ocasional con acné: vitamina B6, vitamina B1, PUVA, propiltiouracilo, inhibidores de VEGF, voriconazol, dactinomicina, rifampicina, etambutol, sertralina, dantroleno.

Pues sí que es larga la lista, así que no debe ser tan fácil, con tanto medicamento de por medio, saber cuándo atribuir un acné a un fármaco determinado (bueno, con los que están en el primer apartado, pero en muchas ocasiones lo difícil es saber que el paciente lo está tomando, sobre todo con los halogenados y anabolizantes.

Basilio, en la primera visita

Pero hay una serie de características clínicas que nos pueden hacer sospechar. Así, en el acné vulgar no existirá el antecedente de medicamentos (parece una obviedad, pero hay que preguntar), el inicio ya sabemos que típicamente se produce en la adolescencia (aunque existe el acné del adulto, sobre todo en mujeres), se localiza en la cara y/o tronco, las lesiones son polimorfas (comedones, pápulas, pústulas, nódulos y quistes), suelen responder a la terapia convencional y el pronóstico suele ser favorable, aunque la respuesta al tratamiento puede ser lenta. En cambio, en el acné inducido por fármacos podremos recoger (a veces con técnicas detectivescas) el antecedente de exposición al medicamento causal, el inicio es súbito y a cualquier edad, suele salir en cara y cuello pero también en localizaciones más inusuales, fuera de las áreas seborreicas, las lesiones son monomorfas (pápulas inflamatorias o pápulo-pústulas, pero sin comedones, al menos no en las lesiones primarias), son resistentes a los tratamientos convencionales y las lesiones remiten al suspender el medicamento responsable.

¿Y que pasa con la vitamina B12? En realidad, existen pocos estudios que hablan de la relación entre las vitaminas B6 y B12 y la inducción o exacerbación del acné. Este problema se ha descrito especialmente con dosis altas de B12 (5-10 mg/semana) y no parece que la dosis tenga relación en el caso de la B6. Está documentado en el caso de la B12 tanto por vía oral como intramuscular, con una latencia media de 2 semanas desde el inicio del tratamiento hasta la aparición de las lesiones. El mecanismo exacto se desconoce, aunque algunos autores piensan que la excreción prolongada de B12 podría provocar una irritación del epitelio folicular, conduciendo a una reacción inflamatoria. Además, el sorbitol o yoduro presentes en algunas ampollas de B12 podrían estar implicados en la patogénesis. Clínicamente los pacientes presentan pápulas foliculares diseminadas o pápulo-pústulas faciales, especialmente en la frente y mentón, pero también en la zona alta de la espalda y brazos. Aunque esta erupción es resistente a los tratamientos convencionales del acné, las lesiones remiten a los 8-10 días después de suspender la vitamina B. Evidentemente, el problema surge cuando esa no es una opción válida, y entonces tendremos que probar con otras formulaciones. En el caso de Basilio, mejoró tras cambiarle la medicación a la vía oral.

¡Hasta el próximo sábado! Hoy nos despedimos con este vídeo larguísimo de Los Alpes, para ponerlo mientras hacéis la siesta.

¿Granos o alergia?

Basilio tiene demasiados años para tener granos, o al menos eso nos dice nada más entrar a la consulta de dermatología. Bueno, 65 tampoco son tantos, y no es que no tenga otros problemas de salud. Hace dos años le tuvieron que hacer una gastrectomía, pero se recuperó sin problemas. Además, ya está jubilado y ahora tiene más tiempo libre, que dedica a sus nietos.

Cuando lo exploramos podemos apreciar unas lesiones papulares eritematosas, con alguna pústula y descamación superficial en la frente y también en las mejillas. El examen directo buscando Demodex es negativo y en el resto del cuerpo no hay nada a destacar. Basilio está convencido de que estos granos tienen relación con la vitamina B12 que tiene que pincharse cada dos semanas desde que le quitaron el estómago, porque empeoran y le pican cada vez que se pincha. Y aparte de vitamina D y hierro, tampoco toma otros medicamentos. No le han dado ningún tratamiento ni se ha puesto cremas, así que ahora nos toca a nosotros.

¿Qué hacemos con Basilio? ¿Las vitaminas pueden provocar problemas en la piel? Os dejo pensando y el sábado que viene volveremos a estar aquí con la respuesta.

Hoy os dejo este mini documental sobre las mantelinas en Canarias, unos seres maravillosos de los que también podemos disfrutar (aunque de manera más excepcional) en las Baleares.

¿Existe el chemsex seguro?

El término chemsex, de origen británico, surge de la fusión de las palabras chems (químicos, en alusión a las drogas) y sex (sexo). Es un tipo muy particular de consumo de sustancias, originalmente vinculado a la cultura sexual gay, que se caracteriza por largas sesiones de sexo entre hombres (pueden prolongarse horas o días) bajo la influencia de sustancias (metanfetamina, mefedrona, GHB, etc.) tomadas previamente y/o durante la sesión sexual. El uso de drogas durante las relaciones sexuales no es un fenómeno nuevo. Lo que ha cambiado en los últimos años son el tipo de sustancias consumidas y el contexto en el que se utilizan. Mientras que una orgía no implica necesariamente el consumo de drogas, la idea de “sesión” pone especial énfasis en la prolongación de las relaciones sexuales en el tiempo mediante el uso de determinadas sustancias.

Y aunque desde la mayoría de colectivos LGTBI+ se proponen recomendaciones para realizar este tipo de actividades de manera segura, bajo mi punto de vista el título del post de esta semana no es más que un oxímoron, ya que el uso de este tipo de sustancias siempre va a hacer bajar la guardia y perder el control. Pero hoy no estamos aquí para juzgar, sino para explicar una complicación concreta de este tipo de sesiones, aunque primero vamos a dar un poquito más de contexto.

Aunque podemos oír hablar de “chemsex”, en España se utilizan términos de argot, como chill, sesión, colocón, fiesta, vicio, etc. Lo más habitual es que tenga lugar en casas particulares, pero también se puede dar en saunas, clubes de sexo, locales privados, cuartos oscuros, zonas de cruising, etc. Entre las sustancias que se consumen con más frecuencia en estas sesiones están el GHB/GBL (g, éxtasis líquido, chorri, potes), mefedrona (mefe, miau-miau, sales de baño, comida para cactus), cocaína (coca, farlopa, tema, C), nitrito de amilo o butilo (poppers), metanfetamina (tina, crystal meth), ketamina (K, keta, vitamina K, Special K), anfetamina (speed), MDMA (éxtasis, eme, cristal). Se administran por vías muy variadas, según la droga (oral, esnifada, inhalada, fumada, rectal, intravenosa, intramuscular…) y también es habitual el uso de varias sustancias en una misma sesión. El consumo inyectado es minoritario, pero es el que presenta mayores riesgos para la salud y se conoce como slam, slamsex o slamming. Consumidas en ese contexto, los efectos de estas sustancias hacen que la persona se sienta completamente excitada, eufórica y desinhibida, pudiendo presentar dificultades para establecer límites, rechazar parejas sexuales o abandonar la propia sesión, generando dinámicas que conducen a prácticas (sexuales y de consumo) de alto riesgo.

Cicatrices atróficas tras curación de las lesiones

La mefedrona es una droga de síntesis derivada de las catinonas y es una de las alternativas más utilizadas a otras psicoestimulantes, como la cocaína o el MDMA. Puede administrarse por vía oral, intranasal o intravenosa. Por vía intravenosa los efectos máximos se alcanzan en 5-10 minutos y duran unos 15-20 minutos y, por su corta duración y rápida tolerancia, se suelen consumir dosis sucesivas de manera compulsiva, llegando a inyectarse hasta 10 veces en una sola sesión.

A estas alturas del post ya os podéis imaginar que Norberto, nuestro paciente, había sufrido complicaciones tras haberse inyectado mefedrona en una sesión de slam. Respecto al tratamiento, una vez se tuvo claro el diagnóstico (se le realizó una biopsia cutánea en la que se observó una fibrosis superficial y una reacción gigantocelular a cuerpo extraño en la unión entre la dermis y el tejido celular subcutáneo, sin vasculitis ni trombos intravasculares), siendo las técnicas para microorganismos y la inmunofluorescencia negativas. Las lesiones se resolvieron tras tratamiento tópico con betametasona combinada con gentamicina, pero quedaron cicatrices residuales deprimidas, como podéis observar en la imagen.

Norberto negó el consumo de otras drogas y desconocían si la mefedrona estaba adulterada. Las lesiones habían aparecido en la primera semana en los sitios de inyección.

La casuística de complicaciones cutáneas por la inyección de mefedrona es más bien escasa y fue en 2018 cuando se publicó el primer caso de un paciente con necrosis en el pulpejo de un dedo de la mano tras la inyección intraarterial por accidente. También se han descrito casos de púrpura retiforme y otro paciente con úlceras crónicas. El caso que nos ocupa ha sido recientemente publicado en Actas Dermo-Sifiliográficas junto a otros dos por los compañeros del Hospital Universitario Rey Juan Carlos de Móstoles, Nelly Román Mendoza y Rocío Muñoz Martínez y del Hospital Universitario Infanta Elena de Valdemoro, Inés Gonzalo González y Fco. Javier Vicente Martín. Como siempre, gracias por compartirlos en el blog.

El diagnóstico es sencillo cuando el paciente nos explica la situación. En el diagnóstico diferencial se incluyen complicaciones descritas con otras drogas. Por ejemplo, el consumo de cocaína-levamisol se asocia a lesiones destructivas de la línea media facial, complicaciones autoinmunes (vasculitis leucocitoclástica, púrpura retiforme o dermatosis neutrofílicas). En los puntos de inyección se pueden producir complicaciones infecciosas (abscesos, celulitis, tromboflebitis) y no infecciosas (úlceras crónicas, esclerosis). El mecanismo por el que se produce la necrosis no está claro y seguramente es multifactorial, por vasoespasmo, embolismo de la sustancia, vasculopatía trombótica o vasculitis.

Los autores concluyen diciendo que es posible que las complicaciones de este tipo de situaciones estén infradiagnosticadas, en parte por desconocimiento de los propios médicos y, en algunos casos, a la omisión de información por parte de los pacientes, por el miedo al estigma y a sentirse juzgados.

Sexo, drogas y úlceras

Norberto es un paciente de 30 años que nos derivan desde Medicina Interna por unas extrañas úlceras en el antebrazo izquierdo, que no lo son tanto cuando nos explica su historia: infección por VIH en tratamiento, hepatitis B pasada y una sífilis secundaria, Norberto practica sexo con hombres en sesiones en las que realiza slamsex, o sea, chemsex con uso de drogas intravenosas. En concreto, mefedrona.

Así que Norberto tiene una ligera idea de qué es lo que le ha producido las lesiones, pero se ha asustado un poco al no curarse en un mes y además le duelen, motivo por el cual finalmente ha decidido consultar, para ver si le podemos dar algún tratamiento.

Aunque las fotos no son de mucha calidad, podemos apreciar en la de la izquierda dos úlceras redondeadas de 1 y 1,5 cm de diámetro, con los bordes eritemato-violáceos, que evolucionan a la formación de costras negras, junto con máculas violáceas de menos de 5 mm en ambos antebrazos (en la foto de la derecha).

Y hasta aquí el caso de esta semana, que en esta ocasión nos han cedido los compañeros del Hospital Universitario Rey Juan Carlos de Móstoles, Nelly Román Mendoza y Rocío Muñoz Martínez y del Hospital Universitario Infanta Elena de Valdemoro, Inés Gonzalo González y Fco. Javier Vicente Martín. La respuesta, en este enlace.

Y si después de esto os habéis quedado con más ganas de emociones fuertes, os dejo con este vídeo que, aunque promocional de una cámara de acción, contiene unas imágenes espectaculares.

Orf: el virus que vino del ovino

El virus del orf es un miembro de la familia Poxviridae, del género Parapoxvirus, muy contagioso entre animales y de distribución mundial, que infecta principalmente ovejas y cabras y que produce una zoonosis que se denomina ectima contagioso (aunque casi siempre se denomina orf), una zoonosis ocupacional que afecta principalmente a veterinarios, pastores y carniceros que están en contacto con estos animales. Otros virus de la familia poxvirus pueden provocar una clínica idéntica e indistinguible en los humanos a partir de los respectivos reservorios (como el nódulo del ordeñador, del ganado bovino).

El caso de nuestra carnicera Humbelina nos lo ha cedido amablemente el Dr. Pablo López Sanz, adjunto de dermatología en el Hospital de Reus y publicado recientemente en Actas Dermo-Sifiliográficas. En este caso se realizó una biopsia cutánea, observándose una dermatitis perivascular superficial y profunda, con abundantes eosinófilos, siendo la muestra que se remitió a microbiología negativa para bacterias, micobacterias y hongos. La lesión se resolvió a las tres semanas sin ningún tratamiento y sin dejar cicatriz residual, pero nos sirve para repasar esta enfermedad ocupacional, quizá no tan rara como podáis pensar y posiblemente más conocida entre ganaderos y veterinarios que entre médicos. Si queréis ampliar la información, aquí os dejo otro artículo de H. Thompson publicado en la revista Cutis en 2022 con 5 casos y una revisión de la literatura.

La mano de Humbelina, el día de la primera visita

Como decíamos el orf es una infección viral zoonótica, altamente contagiosa, pero autolimitada, que se puede presentar en personas que están en contacto con ganado ovino. Además de ectima contagioso, también se la conoce como dermatitis infecciosa pustular. El virus del orf es un virus de ADN con características epiteliotrópicas. El contagio se ve favorecido por la pérdida de integridad cutánea y función barrera de la piel, nada infrecuente en estas profesiones (basta cualquier pequeña grieta, herida o abrasión) y la transmisión se produce por contacto directo con una cabra u oveja infectada (viva o muerta), que suelen exhibir unas llagas costrosas alrededor de la boca (o también en las piernas o en las ubres). La infección también se puede transmitir a partir de fómites contaminados (cuchillos, baldes, etc.). Además, el virus es resistente al secado y a la congelación y puede permanecer viable durante meses o años. La autoinoculación y la transmisión entre humanos es muy rara, afortunadamente.

En personas inmunocompetentes el orf se presenta típicamente como una lesión asintomática (de 1 cm de diámetro más o menos) en el dorso de las manos o dedos que va cambiando de aspecto en poco tiempo. Puede presentarse como lesiones múltiples y, de manera menos frecuente, en otras localizaciones, como la cabeza o axilas, después de un periodo de incubación de 3 a 7 días después de la inoculación, progresando a partir de entonces en 6 estadios clínicos en un curso de 6 a 8 semanas, para posteriormente curarse sin necesidad de ningún tratamiento. La duración de cada fase es de alrededor de una semana y las enumeramos a continuación:

• Estadio máculo-papular (pápula eritematosa solitaria).
• Estadio dianiforme (pápula o nódulo gris-blanquecino, con centro necrótico y un halo periférico eritematoso).
• Estadio nodular agudo exudativo (también lo llaman “llorón”).
• Estadio regenerativo nodular seco (pápula o nódulo firme, costroso).
• Estadio papilomatoso (pápula o nódulo con superficie papilomatosa).
• Estadio de regresión (lesión que va disminuyendo de tamaño y se resuelve, habitualmente sin cicatriz residual).

Raramente se puede observar fiebre, malestar general o adenopatías acompañando a la lesión cutánea.

Ahora bien, en pacientes inmunocomprometidos (especialmente en aquellos con disfunción congénita o adquirida de las células T), la cosa se puede complicar un poco más, con lesiones atípicas, dolorosas, de gran tamaño y más persistentes.

Las potenciales complicaciones del orf incluyen sobreinfección bacteriana y linfangitis. Además, ocasionalmente puede inducir reacciones inmunológicas secundarias, como eritema multiforme, erupciones pápulo-vesiculares, reacciones ide y enfermedades ampollares autoinmunes, ya que los anticuerpos anti-laminina 332 pueden jugar un papel en este último caso.

Si realizamos una biopsia (aunque no siempre es necesario), los hallazgos microscópicos van a depender del estadio clínico en el que nos encontremos. Por resumir, podemos observar paraqueratosis, hiperplasia epidérmica irregular, degeneración baloniforme de queratinocitos, vesiculación intraepidérmica, inclusiones intracitoplasmáticas e intranucleares con queratinocitos vacuolados, aumento de la vascularización dérmica, edema dérmico papilar y un infiltrado inflamatorio mixto.

Para realizar el diagnóstico es suficiente con la sospecha clínica y los hallazgos de la exploración física, en un contexto epidemiológico adecuado. O sea, que a partir de ahora los lectores del blog juegan con ventaja. Cuando tenemos dudas, una biopsia o test molecular (PCR) nos puede ayudar a confirmar el diagnóstico.

El diagnóstico diferencial puede ser bastante amplio, pero ante lesiones con ese aspecto en pacientes en contacto con animales, sobre todo deberemos descartar el llamado nódulo del ordeñador (pseudoviruela del ganado vacuno o paravaccinia, indistinguible del orf pero que es transmitida por vacas) y el ántrax cutáneo (enfermedad bacteriana producida por Bacillus anthracis, también a partir de contacto con carne o animales infectados). Otras entidades que pueden dar lesiones parecidas son el sealpox (focas), yatapoxvirus (monos y babuinos), molusco gigante, micobacterias atípicas, leishmania cutánea, herpes simple, granuloma piógeno, tularemia, esporotricosis, queratoacantoma y algunas más.

El tratamiento no es necesario si tenemos claro el diagnóstico, ya que la resolución espontánea es la norma, aunque se pueden recomendar antisépticos tópicos para minimizar el riesgo de sobreinfección bacteriana. En pacientes inmunocomprometidos sí que puede ser necesario intervenir, aunque no queda clara cuál es la mejor alternativa terapéutica y en la literatura se han publicado casos tratados con crioterapia, electrocoagulación, curetaje, imiquimod, inyecciones intralesionales de interferón o cidofovir tópico.

La reinfección puede ocurrir, ya que no deja inmunidad, aunque en estos casos las lesiones suelen ser más pequeñas y se resuelven antes. La utilización de guantes cuando se trata con animales infectados reduce el riesgo de transmisión. Las vacunas existen para su uso en animales y son parcialmente efectivas, pero no se utilizan en humanos.

Nos despedimos hasta la semana que viene, terminando ya nuestro Congreso Nacional en Valencia, no sin antes agradecer al Pablo López Sanz el haber compartido este interesante caso con todos nosotros. Tranquilos, que 7 días pasan en un pis-pas. Y si no, echadle un ojo al siguiente vídeo. 

Una carnicera en apuros

Humbelina tenía el mejor puesto de carne del mercado, especializada en carne ovina. Lo que no tenía era tiempo para ir al médico, ya que el trabajo apremiaba, pero hacía una semana le había empezado a salir una cosa muy rara en la mano que le picaba ligeramente. No tenía fiebre ni recordaba haberse hecho ninguna herida en esa zona, pero le había crecido tan rápido y tenía tan mal aspecto que finalmente había acudido a urgencias del hospital y, de ahí, a la consulta del dermatólogo.

Se trataba, como se puede apreciar en la imagen, de una lesión placa eritemato-edematosa de 3 cm, de características inflamatorias y bien delimitada, discretamente infiltrada al tacto, con áreas ampollosas en el centro, en la cara lateral cubital de la mano izquierda, de crecimiento rápido y discretamente pruriginosa, sin otra sintomatología asociada. A la exploración también se palpaban adenopatías axilares izquierdas de pequeño tamaño, no dolorosas. Humbelina es una mujer de 52 años, sana, sin alergias y que no toma ningún medicamento de manera habitual.

Hay que reconocer que el aspecto es bastante preocupante, así que tendremos que hacer algo con Humbelina. ¿Qué os parece? ¿Haríais alguna prueba en esta primera visita o le damos directamente tratamiento? Porque algo habrá que hacer, ¿o no?

Lo sabremos el próximo sábado (o en este enlace). Por cierto, el caso de hoy es de Pablo López Sanz, adjunto del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Sant Joan de Reus, a quien agradezco haberlo compartido con nosotros.

Mientras, os dejo con el vídeo del viaje del pasado mes de enero a Revillagigedo. Es un poco largo, pero es que vimos muchas cosas bajo el agua.

Enfermedad de Still del adulto: la piel puede ser la clave

Hoy nos metemos en terrenos reumatológicos, de la mano de los compañeros dermatólogos del Hospital Universitario San Juan de Alicante quienes, con Lucía García Sirvent en cabeza, acaban de publicar en ActasDermo-Sifiliográficas este interesante caso que nos recuerda que nunca debemos bajar la guardia, ya que la piel nos da la pista de no pocas enfermedades internas. Es la excusa perfecta para que hoy repasemos (con el UpToDate) la enfermedad de Still del adulto y sus manifestaciones cutáneas.

En realidad, la enfermedad de Still del adulto (ESA) y la artritis idiopática juvenil de tipo sistémico (enfermedad de Still) se consideran como la misma enfermedad, con la única diferencia de la edad para referirse a una u otra (siendo los 16 años la frontera para diferenciar ambas entidades).

Típica imagen de enf. de Still (artritis idiopática juvenil). Fuente: Frontiers

En realidad, la ESA es bastante infrecuente, con una incidencia (en Japón) de 0,22 y 0,34 casos por 100.000 habitantes y año y una prevalencia de 0,73 y 1,47 por 100.000 en hombres y mujeres, respectivamente, aunque parece que la prevalencia está aumentando en los últimos años, con una distribución bimodal con un pico de incidencia entre los 15 y 25 años y un segundo entre los 36 y 46.

No os sorprenderá si os digo que la etiopatogenia se desconoce, aunque se ha sugerido un factor genético a través de la asociación con ciertos antígenos del sistema HLA. Además, no es infrecuente que el inicio de la enfermedad coincida con alguna infección vírica (rubeola, sarampión, Echovirus, Coxsackie, Epstein-Barr, parotiditis, parvovirus B19, hepatitis, etc.) o bacterias (Mycoplasma, Chlamydia, Yersinia, Brucella, Borrelia, …). Lo que tenemos delante es la manifestación de una cascada autoinflamatoria debida a la activación de la inmunidad celular innata.

Pero vale la pena centrarnos en las manifestaciones clínicas, ya que van a ser las que nos permitan sospechar el diagnóstico, con la triada de fiebre, rash y artritis o artralgias que se presentan en el 75-95% de los pacientes y otras manifestaciones también muy frecuentes, como mialgias, odinofagia, adenopatías y esplenomegalia. Otros, más raros, incluyen la hepatomegalia, pleuritis, pericarditis, dolor abdominal y el temido síndrome de activación macrofágica (SAM) del que hablaremos más adelante.

La fiebre es diaria y recurrente, con uno o dos picos al día, descrita como “en agujas” y a menudo precede a otras manifestaciones, de modo que podemos encontrarnos pacientes etiquetados como fiebre de origen desconocido. Los cambios de temperatura pueden ser dramáticos, hasta de 4ºC en 4 horas, aunque hasta en un 20% puede persistir fiebre entre los picos. Es importante remarcar que durante los episodios febriles es exacerban el resto de síntomas.

Pero esto es un blog de dermatología, y a nosotros lo que nos interesa es el rash. Pues bien, en sus formas más típicas se define como una erupción evanescente, eritematosa con un tono asalmonado, macular o máculo-papular, que no suele picar y que, como hemos comentado, aparece o se intensifica con la fiebre. Suele afectar al tronco y extremidades, pero también puede implicar palmas y plantas y, a veces, la cara. Se ha descrito fenómeno de Köebner en esta erupción, de modo que puede aparecer en zonas de presión o roces. Como que suele aparecer más por las tardes y noches, a alguien se le ocurrió bautizarla con el nombre de “rash del residente”. Claro que no siempre es todo tan típico, y se han descrito otro tipo de lesiones, como pápulas, pústulas, vesículas y placas.

Estamos ante una enfermedad reumatológica, así que prácticamente siempre, tendremos pacientes con artralgias y/o artritis. Inicialmente, la artritis puede ser leve, transitoria y oligoarticular, pero en no pocos casos se puede cronificar, siendo entonces erosiva, destructiva y con tendencia a fusionar los carpos, tarsos y las interapofisarias posteriores cervicales. Las mialgias, que suelen ser generalizadas, afectan al 70% de los pacientes y también empeoran con la fiebre, pero no hay debilidad muscular.

La faringitis es también muy característica, no supurativa, pero con odinofagia que puede ser muy intensa.

Las adenopatías se observan en el 70% de los pacientes, localizadas en el cuello, zona submandibular, inguinal, axilar o supraclavicular y suelen ser móviles, no adheridas y por lo general, no dolorosas, pero a veces el diagnóstico diferencial con linfoma es complicado y, de hecho, en raras ocasiones se pueden asociar ambas entidades.

La serositis, en forma de pleuritis y/o pericarditis, se ve en un 25% (afortunadamente, el taponamiento cardiaco es excepcional). La esplenomegalia y hepatomegalia es más frecuente (40%) y suelen ser asintomáticas.

Pero en un Still del adulto lo que más miedo nos da es el llamado síndrome de activación macrofágica (SAM), que es un subtipo de linfohistiocitosis hemofagocítica consecuencia de un estado hiperinflamatorio que se conoce como la “tormenta de citoquinas”. Por suerte, es una complicación muy rara, pero lo suficientemente seria como para que valga la pena tenerla en cuenta en estos pacientes. Se calcula que sólo el 1,7% de pacientes con ESA desarrollarán un SAM. Puede ocurrir en cualquier momento de la enfermedad y se caracteriza por fiebre alta, rash, hepatoesplenomegalia, poliadenopatías, insuficiencia hepática y renal, coagulopatía de consumo y fallo multiorgánico. Hallazgos que nos pueden “dar la pista”: pérdida de peso, niveles de ferritina muy elevados (> 3500 µg/L), hipertrigliceridemia, citopenias y una VSG inesperadamente baja.

Volviendo al ESA, los hallazgos de laboratorio son inespecíficos, siendo habitual una elevación de reactantes de fase aguda, ferritina (90%), leucocitosis, elevación de transaminasas y LDH, siendo habitualmente los ANA y FR negativos. Los hallazgos radiológicos dependen del momento evolutivo y en un estadio precoz son normales o con un aumento de partes blandas, mientras que en estadios avanzados aparecen erosiones, cambios destructivos de intensidad variable y fusiones.

Biopsias cutáneas de nuestra paciente. H&E

La biopsia cutánea tampoco es específica y suele mostrar una dermatitis perivascular superficial sin mucho más.

El curso natural de la enfermedad se puede dividir en tres patrones: el monofásico (semanas a meses, con resolución completa antes de un año), intermitente (1-2 años, con episodios que duran varias semanas) y crónico, con enfermedad persistente y una artritis destructiva.

El diagnóstico diferencial puede ser muy amplio, incluyendo enfermedades víricas, bacterianas y parasitarias, pero también linfomas, toxicodermias (DRESS) y otras enfermedades reumatológicas, como la artritis reactiva, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la dermatomiositis y polimiositis, las vasculitis (PAN), enfermedades autoinflamatorias (hiper IgD, TRAPS), síndrome de Sweet, síndrome de Schnitzler, sarcoidosis, enfermedad de Kikuchi y la linfohistiocitosis hemofagocítica (SAM).

Por todo ello, y porque no existen pruebas específicas de la enfermedad, se han propuesto diferentes criterios de clasificación. De todos ellos, los criterios de Yamanouchi son los más utilizados por presentar una mayor sensibilidad. Requieren la presencia de 5 criterios diagnósticos, y al menos dos de ellos han de ser criterios mayores y además hay que excluir infecciones, neoplasias y otras enfermedades reumáticas.

Los criterios mayores son: fiebre de al menos 39ºC durante al menos 1 semana, artralgias o artritis durante dos semanas, rash no pruriginoso asalmonado durante los episodios febriles y leucocitosis (> 10.000/µL) con > 80% granulocitos. Los criterios menores incluyen: odinofagia, adenopatías, hepatomegalia (o esplenomegalia), alteración de pruebas hepáticas (AST, ALT, LDH) y negatividad para ANA y FR.

Los tratamientos se basan inicialmente en el uso de corticoides, con o sin metotrexato. Otras alternativas incluyen biológicos dirigidos a IL1 (anakinra) o IL6 (tocilizumab), anti-TNFalfa, ciclosporina, abatacept, rituximab y otros.

A  Ascensión le realizaron dos biopsias cutáneas, observándose en las lesiones habonosas un infiltrado inflamatorio intersticial en la dermis y edema con dilatación vascular, sin vasculitis. En las lesiones papulosas se evidenciaron zonas de paraqueratosis y queratinocitos disqueratósicos en las capas superficiales de la epidermis con un infiltrado inflamatorio perivascular mononuclear. Con todo ello fue diagnosticada de ESA, pero con manifestaciones cutáneas atípicas ya que cumplía 2 criterios mayores de Yamanouchi (fiebre y artralgias) y 4 menores (odinofagia, adenopatías, disfunción hepática y ANA y FR negativos). Se administró prednisona a dosis de 60 mg/d en pauta descendente con mejoría progresiva y resolución de las lesiones.

Termino agradeciendo a Lucía García Sirvent su generosidad por haberme prestado este caso que nos ha permitido repasar esta enfermedad. Y cómo no, un vídeo de buceo en Raja Ampat, un destino que tengo aún pediente.