Enfermedad de Paget de la mama: el cáncer de mama que sale en la piel

A estas alturas de blog ya sabemos que, en ocasiones, una alteración en la piel puede ser la primera manifestación de una enfermedad seria. Si la conocemos y somos capaces de sospecharlo, podremos intervenir antes de que sea demasiado tarde. Es el caso de la enfermedad de Paget de la mama, llamada así porque fue descrita por Sir James Paget en 1874, a raíz de 15 mujeres con ulceraciones crónicas del pezón, quienes desarrollaron cáncer de mama en los siguientes dos años. Aunque Sir James pensaba que los cambios en la piel del pezón eran benignos, más tarde se descubrió que esas células en la epidermis del pezón eran, en sí mismas, neoplásicas. Hoy hablaremos, por tanto, de la enfermedad de Paget de la mama, basándonos en la última revisión del UpToDate, pero de una manera más resumida, para quedarnos con las ideas principales.

Hay que tener presente, sin embargo, que la enfermedad de Paget de la mama es mucho menos común que otras formas de cáncer de mama (solo el 1-3% de todos los nuevos casos diagnosticados anualmente en Estados Unidos). Ojito, porque también puede presentarse en varones, aunque es extremadamente raro. Se ha descrito en pacientes entre los 26 y los 88 años, pero el pico de incidencia se encuentra entre los 50 y 60. Parece que la evidencia histológica (subclínica) es aún más frecuente. Así, en una serie de 3000 mastectomías consecutivas, con una incidencia de Paget clínicamente en el 0,7%, la evidencia histológica se demostró en el 4,9% de las muestras. Sin embargo, algunos datos epidemiológicos sugieren que la incidencia de Paget mamario está disminuyendo en los últimos años, posiblemente gracias a las campañas de screening poblacional y al diagnóstico más precoz.

Imagen dermatoscópica de la lesión de Rita (Paget)

Pero, ¿por qué se produce? Bueno, no se sabe del todo, pero se proponen dos teorías para explicar la patogénesis de esta enfermedad: la teoría epidermotrópica (que es la más aceptada) y la de transformación. En la primera, las células de Paget procederían de un adenocarcinoma de mama subyacente, por la migración de las células ductales epiteliales a través del sistema ductal de la mama hasta llegar a la epidermis del pezón y areola. Por el contrario, la teoría de la transformación aboga por la malignización de los queratinocitos epidérmicos, independientemente de que pueda existir o no un cáncer subyacente.

Pero lo que más nos interesa es la presentación clínica. La enfermedad de Paget de la mama consiste en una lesión escamosa, erosionada, vesicular o ulcerada, que se inicia en el pezón y se extiende a la areola. Ocasionalmente puede sangrar. Casi siempre es unilateral, aunque existen casos bilaterales. La retracción del pezón es un hallazgo poco frecuente que puede ocurrir en estadios más avanzados de la enfermedad. Los principales síntomas son el prurito, dolor o escozor, que incluso pueden estar presentes antes del desarrollo de las lesiones clínicamente visibles. Pese a todo, el tiempo medio de diagnóstico entre el inicio de los síntomas y la confirmación histológica es de 6-8 meses.

Además, debemos tener en cuenta que la presencia de una neoplasia de mama subyacente se constata en un 85-88% de los casos y que en la mitad de las pacientes ya se palpa alguna masa a la exploración. En un 20% de los casos en los que no se palpa ninguna masa se observa alguna anomalía en la mamografía. Sin embargo, en un 12-15% de los casos no se asocian a ningún cáncer de mama parenquimatoso. No vamos a entrar hoy aquí en la utilidad de la resonancia magnética en estos casos, pero está bastante discutido.

El diagnóstico debería sospecharse en pacientes con lesiones eritematosas del pezón unilaterales que no respondan a corticoides tópicos, para lo que necesitaremos realizar una biopsia, en la que se observará la presencia de células de Paget en la epidermis.

La dermatoscopia puede ayudar, pudiendo observarse vasos irregulares (lineales o glomerulares), puntos o glóbulos gris azulados, estructuras blancas brillantes similares a crisálidas, áreas rosadas o marrones sin estructura. Nada demasiado específico, en realidad, pero que permite descartar otros procesos.

El diagnóstico diferencial incluye cuadros benignos, como eccema, dermatitis alérgica de contacto, radiodermitis, adenomatosis erosiva del pezón, hiperplasia de células de Toker y cuadros malignos, como la enfermedad de Bowen, carcinoma basocelular o melanoma maligno. Evidentemente, lo que más nos preocupa es confundirnos con lesiones benignas (las sospechosas de malignidad las vamos a biopsiar, así que no se nos van a escapar), de manera que si la cosa no mejora tras 3 semanas de aplicar corticoides tópicos nos tendremos que plantear el realizar una biopsia. La inmunohistoquímica es útil, e incluye CK7 (+ difuso), CEA policlonal (+), p63 (-), HER2 (+), EMA (+), SOX10 (-), Melan-A (-), S100 (-).

Respecto al estadiaje tumoral, la presencia de enfermedad de Paget de la mama no cambia el estadio de la neoplasia subyacente y, en los casos en que no se evidencia un cáncer invasivo o un carcinoma ductal in situ, la enfermedad de Paget se clasifica como pTis (Paget).

El tratamiento, por supuesto, no corresponde al dermatólogo, aunque podamos jugar un papel importante en el diagnóstico. El tratamiento de elección va a ser la cirugía y el pronóstico viene determinado por la neoplasia subyacente. Tanto la mastectomía como la cirugía conservadora, seguida por radioterapia, son los tratamientos más aceptados. Las recomendaciones acerca del tratamiento hormonal (tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa), así como otros tratamientos sistémicos adyuvantes, vendrán determinados también por la neoplasia subyacente.

Por último, recordar que también existe la enfermedad de Paget cutánea extramamaria, aún más rara, como una neoplasia cutánea de lento crecimiento que afecta a zonas del cuerpo con abundantes glándulas apocrinas, como la vulva, periné, escroto o zona perianal, que en realidad corresponde a un adenocarcinoma cutáneo primario que afecta de manera primaria la epidermis, pero que puede extenderse hacia la dermis y que también suele relacionarse con un cáncer subyacente, pero casi nunca de mama.

A nuestra paciente, tras confirmar la enfermedad de Paget mediante un punch de 4mm, la remitimos a ginecología, confirmándose una neoplasia subyacente tras lo que se realizó una tumorectomía y radioterapia adyuvante, además de iniciar tratamiento con anastrozol durante 5 años. Afortunadamente, Rita se encuentra perfectamente y sigue igual de ocupada que siempre.

Y, para variar un poquito, hoy nos despedimos con música clásica. ¡Marchando una de adagios!