23 junio 2012

Te mando una foto

Una mañana normal de consulta consiste en atender a los pacientes que tienes apuntados en el listado, a los de la sala de curas, a los de fototerapia, a los que vienen sin cita cuando hay algún imprevisto que no puede esperar, a los que te pasa la secretaria por teléfono, llamadas de urgencias, sms de tu madre preguntando si irás a comer a casa, recibir a los delegados médicos, atender las dudas de los residentes y, si se puede, tomarte un café con leche a media mañana para restablecer los niveles de glucemia.

Y cada vez más, en medio de todo este ajetreo (unos días más que otros, bien es cierto), pasar consulta también consiste en responder a uno o varios mails de médicos de familia  (y algún que otro WhatsApp de gente más cercana) que, con una información clínica más bien escueta, y un “te mando una foto” en el campo “Asunto”, adjuntan una o varias imágenes de algún paciente para que les orientes sobre el diagnóstico o el tratamiento.

Cosas que te encuentras en la bandeja de entrada del mail
Y a una servidora, que es tan tiquismiquis con la calidad de las imágenes clínicas, se le ponen los pelos como escarpias de recibir según qué fotos, como la que ilustra el caso de hoy (que aunque es de hace años, os aseguro que está tomada con una cámara mejor que la mía) y, pese a tener de mucho peores, me ha parecido bastante ilustrativa. Al señor X (en este caso no voy a saber el nombre, se supone que no es paciente mío) le ha salido “esto” en la cara, que no le pica, pero que le va creciendo. Y claro, el médico está algo preocupado y no sabe si tiene que derivarlo vía preferente (3 semanas) o es suficiente de la manera convencional (2 meses). Asimismo nos pregunta si, mientras el señor X espera la cita, se puede ir poniendo alguna cosa en la lesión.

Y con este caso entramos en el fabuloso mundo de la Teledermatología, cada vez más presente (de manera “oficial” o “extraoficial”) en nuestro quehacer diario, y abrimos el debate con una serie de cuestiones, aparte de las consideraciones que estiméis oportunas.
  • ¿Podemos hacer una aproximación diagnóstica en este caso? Porque os advierto que, aunque tengo mucha imaginación y seguramente acierte (más o menos), lo único que puedo diagnosticar claramente es la planta de aloe del carrito del fondo de la consulta.
  • ¿Para qué sirve la teledermatología? ¿Es verdad que disminuiría drásticamente las listas de espera?
  • ¿Por qué se mandan imágenes desenfocadas cuando estamos usando cámaras digitales y tenemos al paciente delante para repetir la foto si vemos que ha quedado mal? ¿Conocéis lo que es el Macro - el icono de la florecita-?
  • ¿Corremos algún riesgo desde el punto de vista legal cuando enviamos fotos de pacientes por mail? ¿Qué pasa con la LOPD? ¿Qué hay del WhatsApp? ¿Es seguro? ¿Hay alguna otra manera de hacerlo?
  • Algunos dermatólogos empiezan a ofrecer servicios de Teledermatología en la medicina privada. ¿Os gusta la idea?

Muchas preguntas, pero es un tema cada vez más de moda. Me gustaría conocer vuestra opinión. La mía la conoceréis el próximo miércoles (o en este link). Y como me encanta el mundo del macro, sobre todo bajo el agua, hoy os dejo con estos bichitos indonesios.

14 comentarios:

  1. Julio González23/6/12 21:13

    Las calidad de la fot es manifiestamente mejorable. No sé si podría un carcinoma basocelular.
    Con lo de la Teledermatología me pasa como con lo de las consultas "virtuales" en los foros de Inetrnet o con lo de las consultas telefónicas:hay que tener mucho cuidado. yo soy bastante escéptico con todo este tipo de "consultas" porque creo en el "viejo" paradigma de anamnesis y exploración clínica con el enfermito delante para llegar a un diagnóstico. Y si así te equivocas, imagina con la "Telemedicina"...

    ResponderEliminar
  2. Buenas tardes, normalmente sólo paso por aquí para aprender y sin comentar porque sé muy poco de dermatología, así que me limito a leeros "en silencio", pero como hoy pides opinión, pues aquí está.

    Quizás la teledermatología pueda servir en algunos tipos de lesiones muy obvias que se diagnostiquen "a simple vista" disminuyendo así las listas de espera, pero creo que "los dermas" os basáis en mucho más que en mirar: una lesión en una foto no se puede tocar, ni se puede ver con el dermatoscopio, ni se le puede preguntar al paciente, y ya si la foto es de mala calidad para de contar. La teledermatología es algo más que "te mando una foto".

    Y con respecto al tema de la seguridad y privacidad del paciente claro que puede haber otra forma de hacerlo. Si alguna vez se consiguieran establecer los ansiados canales de comunicación primaria-consultas-hospital y existiera una especie de intranet interna que los uniera, quizás la seguridad no fuera absoluta (el dilema de siempre), pero algo más que vía whatsapp seguro que sí.

    Me ha encantado esta entrada. Hoy más que nunca me quedo deseando leer tu respuesta (la aproximación diagnóstica la dejo para los que saben de ésto).

    Ya que no comento nunca aprovecho para darte las gracias por enseñarnos. Un beso.

    ResponderEliminar
  3. Muy buena la entrada y la reflexión.

    Yo pienso que bien utilizadas (no es el caso), este tipo de herramientas tienen un gran potencial. Supongo que como comentas, otras de las fotos que recibes a diario tendrán una calidad aceptable, permitiendo dar a los médicos de familia una orientación sobre este tipo de lesiones.

    Pero si que es cierto, que están las cuestiones de la calidad y de la privacidad, aunque se podrían resolver con aplicaciones que permitieran este tipo de interconsultas.

    ¿Qué tal una app para el iPhone que permita garantizar la privacidad, desenfocar zonas, detectar imágenes borrosas, tomar varias fotos de la misma lesión y se puedan añadir comentarios? Y ya puestos, que el dermatólogo pueda requerir más datos si es necesario...

    Me suena que ya existe algo parecido, aunque desconozco utilidad y resultados.

    Seguro que con tu experiencia podrías plantear algo de gran utilidad ;)

    ResponderEliminar
  4. En mi comentario anterior he olvidado hablar de vuestra falta de tiempo así que con tu permiso añado: si se implanta bien (nada de "te mando una foto"), la teledermatología seguramente reduciría listas de espera y facilitaría que se derivara sólo lo necesario, lo que llevaría consigo una mejora en vuestras agendas, así le podríais dedicar más tiempo a lo que realmente lo requiera (incluida la consulta a distancia bien hecha).

    Con una aplicación como de la que habla Chema (seguro que existe o estáis en ello, recuerdo una app sobre orientación diagnóstica alucinante que tuiteaste una vez), y si se solucionan problemas de privacidad, creo que la teledermatología es posible y podría resultar beneficiosa para médicos de AP, dermatólogos y sobre todo, para los pacientes.

    ResponderEliminar
  5. Efectivamente es un aloe. :-)
    Sobre el diagnóstico, también me inclino por un basocelular.
    Y respecto a la teledermatología, opino que genera más beneficios que riesgos...bien utilizada: fotos enfocadas acompañadas de una correcta anamnesis y descripción, sin alusiones a datos personales del paciente ni encuadre a toda la cara. De esa forma puede usarse el correo propio para compartir la información.
    Hay que usar los medios más generalizados: la cámara del teléfono y correo propios, cualquier cámara conectada al programa oficial de teledermatología, apps...todas tienen sus inconvenientes (recursos particulares con lagunas de seguridad; que no haya cámaras en cada consulta y el programa puede ser dificultoso puede provocar tirar antes de interconsulta; una app o whatsapp sólo sirve para unos pocos, genera un circuito alternativo y tiene sus lagunas, como el correo.
    Yo me quedo con "lo que sea más cómodo a ambas partes". Y pensando en gestión de la consulta, esto tiene que tener un hueco en la agenda del dermatólogo. No puedes atender presencialmente a los mismos de siempre y el tiempo para los casos online sacarlos de la nada.

    JQuintana. Médico de familia

    ResponderEliminar
  6. Hola Rosa.
    Vamos por partes......
    1. Creo que esta lesión "podria corresponder" (como dicen los médicos péritos, para no mojarse)con Q. seborreica en dorso nasal izq. y región maxilar ipsilateral, aunque esta lesión blanquecina subyacente me lo hace dudar (Un baso?)que no aclaro por más que le doy Zoom a esto. Yo pensaria en según tiempo de evolución, sintomatologia y visión directa enviarlo por consulta convencional.

    2.Es verdad que la fotico es de muy mala calidad, pero a saber las circunstancias del porque no repetirla!. Personalmente después de hacerme a mi Iphone sin el que no se como vivia antes?,he dejado abandonada mi camara fotografica. El aloe 1er plano y el paciente 2do plano!

    3. Creo que con la modernidad y la facilidad de comunicación silenciosa que tenemos ahora con nuestros correos en moviles, redes y W.app deberiamos aprovechar recursos. Obviamente en este caso deberiamos hacer un curso intensivo los sabados de fotografia para que los pobres dermatologos no tengan que inmaginar lo que no podemos enseñar por el macro, el desenfoque, la luz etc, todas estos detalles que influyen en una buena toma fotografica.

    4. Con respecto a LOPD, claro que debe estar prohibidísimo usar imagenes de pacientes por estos medios sin un "consentimiento previo". Pero si con una simple foto bién tomada podemos salvar una vida, importara entonces que hagas uso de estos recursos?.

    He tenido la oportunidad de rotar por la consulta de Derma express que es perfecta para los verdaderos casos de urgencia (1,2,3 días de espera, esto es grandioso) pero que desperdicio de citas, creo que con el uso de imagenes express podriamos hacer mejor uso de esta herramienta.
    Un saludo.
    D/BARON

    ResponderEliminar
  7. Gracias a todos por vuestros comentarios. Permitidme que conteste con el post del miércoles, si no es mucho pedir. Y si alguien más se anima, perfecto.
    Seguimos...

    ResponderEliminar
  8. Hola Rosa,
    Yo también soy de las que voy siguiendo tu blog en silencio, pero hoy me animo a intervenir.
    Soy médico de familia en una zona rural y desde hace un tiempo, junto con otra compañera, hemos puesto en marcha el servicio de teledermatologia en nuestra ABS.
    Lo bonito de la dermatología es que muchas veces sólo con entrar el paciente por la puerta y verle la cara ya sabeis que tiene; ni análisis, ni radiografías ni pruebas más complicadas. En la teledermatología, en lugar de ver la cara, veis la foto que os mandamos, pero claro si es de buena calidad y además va acompañada de un poco de información, mejor, no?
    Contestando a tus preguntas:
    1. Creo que la teledermatología aporta muchas ventajas tanto al médico de AP cómo al paciente. En nuestro caso porque ante una duda diagnóstica podemos llegar más allá y confirmar nuestra sospecha diagnóstica y instaurar un tratamiento precoz sin tener que derivar al paciente. Esto hace que el paciente confie más en ti y no deba atender una larga lista de espera para solucionar su problema. Además cada consulta que hacemos es como una pequeña clase de dermatología y día a día vamos aprendiendo. El inconveniente de la Teledermatología es el tiempo que necesitamos para hacer la foto, introducirla en el ordenador, enviarla, recibir la contestación y finalmente contactar con el paciente para darle el resultado; Este problema ha hecho que en muchos centros no haya acabado de funcionar.
    2. Referente a la calidad de la foto creo que no es necesario grandes sofisticaciones para sacar una mejor foto. Nosotras usamos una compacta, en automático y eso sí, con la función macro, y las fotos salen geniales.
    Y lo más importante es que acompañando la foto haya más información: Tiempo de evolución, fármacos u otros desencadenantes, tratamientos previos y respuesta +/-, síntomas (picor, dolor,...) y características de la lesión (color, tacto...).

    Bueno, esperamos tu respuesta para conocer tu opinión.

    Marta Pàmies.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Me han encantado tus observaciones. Gracias por pasarte a comentar... la verdad es que, cuando lo hicimos en el hospital, y pese a dar clases "in situ" de fotografía (todo automatizado) me llamaba la atención la mala calidad de las fotos (y eran digitales!! El médico las veía conforme las hacía con el paciente delante y por tanto, podía repetirla). Básicamente esto denota poco interés (algo está fallando), creo, pues por poco cariño que le pongas, es difícil que con el modo macro las fotos salgan tan mal.
      Y ya he hablado más de la cuenta. El miércoles, más

      Eliminar
  9. Yo tampoco tengo mucha idea de dermatología, pero sigo el blog porque me parece una buena herramienta de aprendizaje y muy interesante.
    Por la foto del caso me parece un queratocantoma o carcinoma epidermoide. De ser así, su comportamiento suele ser benigno, puede r esolverse espontáneamente dejando una cicatriz, pero suele extirparas mediante cirugía. Con respecto la teleDermatología o telemedicina, creo que la medicina tiene como herramienta fundamental la exploracion del paciente. Estos se deben ver como un todo y no con una foto como lesión aislada. Sin embargo, las nuevas tecnologías nos permiten tener a disposición herramientas que bien usadas pueden resultar muy útiles. Por ejemplo, emplear la teledermatologia desde atención primaria para clasificar a un paciente como preferente o no, o consultar tratamientos al especialista. Si no se observa al paciente puede tener enfermedades por las que no consulte y requisa tratamiento como el caso del melanoma de hace dos semanas, por ello creo que la exploracion no debe sustituirse.

    ResponderEliminar
  10. Buff yo diría queratosis seborreica (la lesión nasal) y basocelular (la lesión malar), pero también podría tratarse, entre otros, de un cuerno cutáneo o incluso un trozo de chocolate que se la ha quedado pegado al buen señor…
    Tengo una opinión similar al comentario anterior, la verdad. yo creo que bien utilizada la teledermatología si que podría servir, no tanto para agilizar la lista de espera, porque se me antoja un poco arriesgado hacer un diagnóstico basándose en una foto (porque si el fotógrafo, por muy entrenado que esté, tiene un mal día estas vendido), sino para optimizarla, por ejemplo que los informes que se realizan para incluir a un paciente en la consulta de dermaexpres adjunten una foto y en función de esta darle una prioridad u otra (para saber si realmente tiene que ser expres,).
    En cuanto a la privacidad del paciente, siempre pedir consentimiento aunque sea verbal y dejarlo reflejado en la historia clínica e intentar que las fotos no incluyan partes que sean reconocibles a menos que sea imprescindible.
    Un saludo
    María Arrizabalaga

    ResponderEliminar
  11. No daría opinión clínica con esas fotos ...... pediría otras de mejor calidad...
    saludos
    Justo

    ResponderEliminar
  12. Yo tambien soy del grupo de seguidores silenciosos y voy a dar mi opinion sobre la telederma.
    A mi me parece una buena opcion sobre todo en los sitios en los que tenemos una lista de espera grande; no me parece que el problema de las fotos lo sea ya que,alguien apuntaba, antes de enviarlas se pueden ver y en caso necesario repetir; quizas la cuestion radique mas en la descripcion de las lesiones, en procurar hacer una buena historia (que no es facil y lleva tiempo) que le facilite al dermatologo el diagnostico o al menos una orientacion que nos permita ir dando unos primeros pasos.
    Como alguien tambien decia, si funciona bien, no dejan de ser pequeñas clases de dermatologia que te van afianzando los conocimientos.
    En el caso del melanona o de lesiones que lo parezcan, nosotros,tenemos una via rapida del melanoma por medio de la cual ven al paciente en 24-48 horas.
    Un saludo a todos.

    ResponderEliminar

Éste es un blog dirigido a profesionales sanitarios y personas interesadas en la Dermatología. En ningún caso se atenderán consultas particulares (ver apartado de normas del blog).