miércoles, 27 de junio de 2012

¿Teledermatología o “dermatomancia”?

El carácter visual de la dermatología ha facilitado su integración en la telemedicina desde hace más de 25 años, técnica que se puede llevar a cabo de dos maneras: a tiempo real (variante síncrona que se realiza mediante videoconferencia) o en diferido (denominada asíncrona o de almacenamiento). El primer caso (técnicamente más complejo) se reserva para cuando la visita presencial es inviable (normalmente por motivos geográficos, en países o zonas con mucha dispersión demográfica).

La teledermatología asíncrona es mucho más sencilla de implantar, de manera que el médico de primaria (en algunos casos, el propio paciente) toma una foto de la lesión cutánea, que es remitida al dermatólogo para su valoración (mediante un sistema seguro), habitualmente para que éste emita un juicio clínico y priorice la atención de este paciente, además de dar unas indicaciones terapéuticas cuando se considere adecuado. Es importante remarcar que la teledermatología no ha demostrado utilidad en la patología inflamatoria (donde la exploración minuciosa del paciente y la historia clínica son mucho más importantes), de manera que lo más habitual es que se utilice en lesiones tumorales.

Teledermatóloga en acción

A una servidora hace ya algunos años le picó el gusanillo de la telederma, y (como que estaba de moda), pusimos en marcha en mi hospital un proyecto piloto con dos centros de salud para evaluar la concordancia diagnóstica entre los médicos de atención primaria, el "teledermatólogo" y el dermatólogo que luego veía presencialmente a todos los pacientes (había poca experiencia y legislación por aquel entonces). Los resultados se pueden consultar en este artículo, pero sí que llamaba la atención que la concordancia diagnóstica fue del 59,8% para el médico de atención primaria y del 94,7% para el teledermatólogo (considerando diagnósticos agrupados en tumores benignos, premalignos, malignos, patología inflamatoria, patología infecciosa y patología anexial). Pretendíamos comprobar si la teledermatología servía como herramienta de cribado (nos daba bastante rabia que un melanoma esperara lo mismo que una verruga) y parecía que, efectivamente, la cosa sí que funcionaba.

El problema fue que, cuando intentamos generalizarlo al resto de centros de salud “estalló” la gripe A, y cuando se nos pasó el susto, estábamos en medio de una crisis de la que no sé si algún día saldremos. Así que, como no hay dinero ni para una miserable cámara de fotos, hemos vuelto de nuevo a los viejos tiempos.

Pero volviendo a la teledermatología, sí podemos afirmar que tiene bastantes ventajas: mejora la calidad del cribado (una foto vale más que mil palabras, y si la foto está mal hecha, tendremos que hablar de “dermatomancia”), es fiable en patología tumoral (la que más preocupa) y, al tener el médico de primaria una respuesta en menos de 24 horas, mejora el aprendizaje. Sin embargo, no hay que olvidar algunos inconvenientes importantes que limitan su utilización indiscriminada: uno de los más importantes, es que la fiabilidad de la técnica está supeditada a la calidad de la imagen remitida (hacer fotos dermatológicas no debe ser tan sencillo como parece), como hemos dicho, apenas es útil en patología inflamatoria, requiere tiempo para hacer y enviar la foto (aunque sean pocos minutos, recordemos que el médico de primaria trabaja en una consulta saturada) y, para qué negarlo, necesita de personas altamente motivadas (y de eso no vamos muy sobrados últimamente). Por último, estamos centrando la atención en una lesión, y no podemos valorar al paciente en su conjunto (es muy triste, pero en nuestra serie, 10 pacientes (7,7%) remitidos por lesiones benignas fueron diagnosticados en la consulta de presencia de lesiones malignas o premalignas que no habían sido fotografiadas (2 melanomas inclusive).

Sr. X (a la izquierda foto remitida, a la dcha foto en la consulta)

De manera que en mi hospital ya no hacemos telederma. Por eso me llama la atención que en estos momentos “de capa caída” muchos de mis compañeros en otras comunidades autónomas me piden consejo porque desde las gerencias están “impulsando” programas de teledermatología asíncrona como parte de las medidas de ahorro, presuponiendo que un dermatólogo con una foto podrá resolver el problema a un elevado porcentaje de pacientes que no necesitarán ser derivados. La idea no parece tan mala. Pero quizás hay algo que algunas mentes pensantes no se han detenido a analizar. De acuerdo, partimos que hasta un 20% de pacientes que atendemos en el hospital podrían solucionarse en atención primaria. ¿Y eso? Pues queratosis seborreicas asintomáticas, acnés leves, verrugas vulgares, acrocordones, nevus intradérmicos, melasmas, puntos rubí, pitiriasis alba, dermatitis atópicas leves, etc (casos todos ellos de fácil diagnóstico pero que de una manera u otra, preocupan al paciente). Para que la teledermatología sea “resolutiva” e impida derivaciones, el médico de primaria tendría que remitirnos fotos de todos estos pacientes (de los que conoce perfectamente el diagnóstico). Yo no me imagino a un médico sobresaturado perdiendo el tiempo fotografiando un acrocordón para que el dermatólogo le conteste que tranquilo, que no pasa nada y no es necesario extirparlo. Sería mucho más sencillo si, simplemente, se dejaran de derivar pacientes que no necesitan ser vistos en el hospital (eso es tema para otro día). Si, por el contrario, usamos la teledermatología para lo que realmente sirve (pacientes concretos que nos preocupan), entonces nos servirá para aumentar la calidad asistencial, sin duda, pero no diminuiremos listas de espera y los gestores nos dirán que no les hemos resuelto el problema.

Ya no hago telederma. ¿Seguro? Cada día médicos de familia (a los cuales no siempre tengo el placer de conocer en persona) me envían fotos de pacientes por mail (si hay más confianza, incluso a través del teléfono). Claro que la teledermatología no debe hacerse en estas circunstancias. En primer lugar, porque no estamos transmitiendo las imágenes de manera segura (incumpliendo la LOPD) y además, aunque siempre intento ayudar, esta actuación médica (que lo es) no queda registrada como tal (digamos que esto tiene el mismo peligro que una consulta “de pasillo”). Si sois de los que mandan fotos de pacientes utilizando el WhatsApp, quizá no os venga mal leeros esta entrada del Dr. Fran Sánchez Laguna. Si queréis más información sobre la cuestión jurídica de la telederma, podéis leer este post de Rafa Pardo en su blog.

En mi hospital ya no hacemos telederma. Pero me encantaría volver a hacerla. Bien hecha. Como manera de seleccionar con más criterio a aquellos pacientes que realmente necesitan ser atendidos antes en la consulta. Y mientras tanto, en la privada empiezan a despuntar iniciativas en este sentido, llevadas a cabo por dermatólogos emprendedores. A mí me parece una buena idea, y por eso me llamó la atención la carta oficial del Presidente de la AEDV posicionándose en contra y que tanto debate ha generado en el grupo de Facebook de la AEDV (que lamentablemente es privado y no puedo reproducir).

¿Qué pasó con el señor X? Pues que lo hicimos venir a la consulta, he hicimos una foto en condiciones de la lesión que finalmente resultó ser un carcinoma epidermoide y se lo extirpamos en el quirófano sin más problemas.

Hoy me he enrollado más de la cuenta (podría seguir, pero seré buena). Como siempre, sentíos libres de opinar y comentar. Hoy nos adentramos en terrenos pantanosos, seguro que hay opiniones para todos los gustos.

El vídeo de hoy corresponde al tráiler de un magnífico documental llamado "6 minutos" realizado por médicos de atención primaria y que ilustra, creo yo, el principal problema de la puesta en marcha de estos proyectos.

6 comentarios:

  1. Es interesante... no se si lo acabo de imaginar bien, pero me lo imagino un poco com la "teleradiología". Es decir, mandar una imagen de TAC o RMN a un radiólogo que está en otro centro (de guardia, por ejemplo) para que nos diga el qué.
    Lo que me pregunto es con qué información mínima se manda la foto. ¿No se mandaría a secas, tal cuál, no? Supongo que hace falta algo de historia del paciente para poder contextualizar la lesión. En todo caso, sí que me parecería un buen sistema para priorizar visitar. Claro que entonces, el de la verruga se va a esperar un año! (Las listas de espera para dérmato están fatal... almenos en Barcelona).

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    1. Sí, nosotros teníamos un formulario muy básico con una información mínima pero necesaria que se adjuntaba a la imagen, para que fuera muy sencillo. Priorizar no es que lo no urgente espere más, simplemente adecuar un poco más los tiempos. En Mallorca, de momento, 2-2,5 meses de lista de espera para 1ª visita (aunque subiendo)

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  2. Muy interesante. Me gusta saber la opinión de alguien experimentado como tú. Sobre todo cuando yo veía esto como una posibilidad real y relativamente buena por lo que nos comentaban.

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    1. No me malinterpretes, la teledermatología es genial, cuando se hace bien hecha y en condiciones. Puede ayudar, y mucho

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  3. Lo primero de todo es agradecerte estos interesantes posts acerca de la teledermatología.
    En mi opinión la teledermatología así como la telemedicina en general genera ciertas controversias puesto que supone un cambio radical en el paradigma de la consulta clásica médica. Sin embargo, yo creo que el papel en el caso concreto de la teledermatología lo has explicado perfectamente. En dermatología, la gran mayoría de las consultas son banales pese a los esfuerzos que se hacen constantemente de cribado en atención primaria. Incluso yo mismo tuve ocasión de estudiar y publicar este tipo de patología (Tejera-Vaquerizo A et al. Estudio de los motivos
    de consultas adicionales en una consulta ambulatoria de
    dermatología: «Doctor,pues ya que estoy aquí…». Piel 2008; 23 (10):540.). Decías que el 20% de la patología en vuestro servicio son subsidiarias de ser tratadas en atención primaria. Enhorabuena de que sólo sea el 20%. Nosotros nos íbamos al 60% al menos. Nevus intradérmicos, queratosis seborreicas, verrugas víricas, dermatitis atópicas (leves), eczemas (leves), fibromas en cuello, quistes, acne (leves) copaban un gran porcentaje de nuestras consultas diarias.
    Y es verdad que por ser leves en nuestra opinión no implica que al paciente le genere una gran preocupación (el que conoce las cosas es el que entiende).
    Por eso estoy convencido que la teledermatología tiene un gran papel que jugar en este contexto. Aportando opinión del que más sabe y que en la mayor parte de las ocasiones es suficiente con una simple foto. Y con ello una buena orientación y añadiendo tranquilidad que es lo que desean buena parte de los usuarios.
    Podríamos hablar de la calidad de las fotos ya que también ha sido relevante. En mi opinión, los usuarios de este tipo de sistemas por lo general pertenecen ya a una generación habituada a usar las herramientas tecnológicas. Con mayor o menor calidad es esperable que vaya siendo cada vez un menor problema. Sólo hay que pensar que a las generaciones venideras ya no hay que enseñarles nada sobre nuevas tecnologías. Eso lo sabemos bien quienes tenemos niños. Nos parece increible como se manejan con cámaras digitales o con el pc. Son auténticos "nativos tecnológicos".
    Por tanto es esperable que la teledermatología pública y online encuetre su sitio.

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  4. Enhorabuena Rosa por tu interesantísimo blog y en particular por este post de un tema relevante y de actualidad.



    Como conocéis, soy un amante de las nuevas tecnologías aplicadas a la medicina, y pienso que realmente son y serán de gran utilidad siempre que vayan en beneficio del paciente. En concreto, creo que la teledermatología (TD) es ya y será todavía más una parte fundamental de la dermatología. Pero debe realizarse de forma correcta y con unos objetivos concretos, no de forma indiscriminada. Por ejemplo, hace no mucho tiempo publicamos un estudio que hicimos en el Ramón y Cajal (http://sergiovano.blogspot.com.es/2011/11/teledermatologia-una-forma-de.html) en el que demostrábamos que la TD diferida es un método válido y que podía evitar el 40% de las consultas presenciales innecesarias (patología banal, etc) ahorrando ese tiempo y desplazamientos al paciente y permitiendo que otros pacientes con patologías más complejas accedieran más rápidamente al dermatólogo. Por ello pienso que la TD es un excelente método de cribado o priorización para derivaciones de patologías dermatológicas. Respecto a la calidad de las fotografías, es fundamental que el emisor de los datos reciba una mínima formación, suele bastar con un pequeño tutorial de unos minutos, para saber bien cómo enviar las imágenes, pero como dice mi amigo Antonio Tejera, cada vez es más común el uso de smartphones, ordenadores, etc... en la población general y tanto médicos como pacientes van progresivamente estando más habituados al uso de las nuevas tecnologías.



    Es posible que de aquí a 5-10 años la teledermatología sea una parte fundamental de los servicios de Dermatología, como hoy son las unidades de dermatoscopia o la de terapia fotodinámica, por poner algunos ejemplos de los últimos tiempos. Únicamente debemos encontrar la fórmula de telemedicina que más beneficie al paciente. En este sentido, la comunicación Primaria-Especializada y los sistemas de asesoramiento o priorización de las urgencias dermatológicas son 2 parcelas que se beneficiarán de la Teledermatología , sin ser un sustitutivo de la visita presencial, sino un complemento.



    Como resumen, creo que estamos viviendo el inicio de una gran revolución tecnológica en medicina, que como todo inicio, cuesta, pero que cuando vayan superándose las dificultades, la teledermatología ofrecerá un servicio de enorme utilidad para los pacientes (evitar desplazamientos, mejorar seguimiento, acceso rápido a una valoración médica, etc) y para los médicos (mejora de la eficiencia de los procesos, mejora de las listas de espera, mejora de la formación y comunicación con otros especialistas, etc).



    Un saludo a todos!!!

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