Fiebre, malestar general y unas manchas en las manos

Roberto acudió a Urgencias porque se encontraba realmente mal. Presentaba fiebre alta y tiritona desde el día anterior. En la entrevista inicial la enfermera del triaje confirmó que este varón de 69 años presentaba taquipnea, deterioro del nivel de conciencia (escala de Glasgow 12 puntos) y una presión arterial de 90/60 mmHg, por lo que decidió pasarlo rápidamente a boxes. En las pruebas complementarias solicitadas en Urgencias destacaban leucocitosis con neutrofilia, elevación de la procalcitonina, alteraciones hidroelectrolíticas y acidosis metabólica. Le realizaron un ecocardiograma transtorácico urgente que resultó normal. Fue ingresado en la Unidad Cuidados Intensivos con el juicio clínico de sepsis de foco desconocido y se pautó antibioterapia empírica.

Imagen: Noelia Moreiras

Imagen: Noelia Moreiras

Al día siguiente nos avisaron porque le habían aparecido unas pequeñas manchas en las manos. La exploración dermatológica reveló máculas anulares milimétricas de tonalidad eritemato-violácea que afectaban a ambas eminencias hipotenares y una lesión lineal hemorrágica en la uña del tercer dedo de mano derecha compatible con una hemorragia en astilla. No presentaba afectación plantar ni otras lesiones cutáneas llamativas.

Con toda esta información, ¿cuál sería vuestro siguiente paso? ¿Qué diagnósticos os planteáis?

Bueno, el caso de hoy es un poco especial y viene desde Galicia, y es que la Dra. Noelia Moreiras, del Servicio de Dermatología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, ha tenido la amabilidad de prestárnoslo para este blog, así que muchísimas gracias. Atentos todos el miércoles con la respuesta, seguro que sorprende a más de uno. Pues habrá que ir a Santiago, ¿no? Dentro, vídeo.

Galicia, Spain: Images from DanPerezFilms on Vimeo.

Quiste dermoide: máxima precaución

Un quiste dermoide es una anomalía benigna del desarrollo cutáneo que surge del atrapamiento de elementos ectodérmicos a lo largo de las líneas de cierre embrionario. Estos tumores benignos están recubiertos por un epitelio escamoso estratificado con apéndices cutáneos maduros en su pared, y sus lúmenes están llenos de pelo y queratina. Aunque se consideran congénitos, no todos ellos se encuentran presentes (o al menos son evidentes) en el momento del nacimiento. Así, sólo el 40% de los quistes dermoides se diagnostican en el periodo neonatal, mientras que el 60% se diagnostican antes de los 5 años de edad y casi siempre se localizan en cabeza y cuello.

En realidad son verdaderos hamartomas y se presentan cuando estructuras de la piel se quedan “atrapadas” durante el desarrollo embrionario. Son los tumores de la cabeza más frecuentes en la edad pediátrica (14,5-58,5% de todas las “masas” de la cabeza en niños). La mayoría son advertidos antes de los 5 años de edad, aunque en algún caso se diagnostican en la vida adulta. No tienen predilección por sexos ni grupos étnicos según la mayor parte de los estudios.

En la mayoría de los casos, los quistes dermoides se localizan en la región de la cabeza y el cuello, aunque pueden encontrarse en cualquier parte del cuerpo. En la zona de la cabeza y el cuello, los quistes dermoides pueden observarse con mayor frecuencia en las áreas frontal, occipital y supraorbitaria, siendo el tercio externo de la ceja la región más frecuentemente afectada. Suelen ser lesiones solitarias y típicamente se manifiestan como un nódulo subcutáneo de color carne, cupuliforme, firme y profundo. Suelen ser asintomáticos, no pulsátiles y no compresibles. Eventualmente puede observarse pelo saliendo de un quiste dermoide. Cabe destacar que el quiste dermoide de la línea media puede presentarse como una depresión que segrega material sebáceo que puede inflamarse e infectarse de forma intermitente.

Imagen tomada un mes después de la extirpación

Los quistes dermoides pueden crecer con el tiempo y extenderse intracraneal o intraespinalmente. Debido a este potencial, se debe considerar la realización de estudios radiológicos antes de realizar una biopsia o manipulación, especialmente de una lesión que se encuentre en la línea media o en el cuero cabelludo. La aspiración o las biopsias de quistes dermoides tienen el potencial de causar infección, lo que puede conducir a osteomielitis, meningitis o absceso cerebral.

Los quistes dermoides de la línea media tienen la mayor asociación con disrafismo craneal o espinal o tienen una extensión intracraneal. Los quistes dermoides nasales son las malformaciones nasales congénitas de la línea media más frecuentes. Los estudios han demostrado que existe una incidencia del 10-45% de extensión intracraneal en pacientes con un quiste dermoide nasal. Si pedimos una prueba de imagen, la resonancia magnética será la exploración de elección, aunque si se sospecha erosión ósea, es preferible pedir un TAC e ir pidiendo una interconsulta con neurocirugía.

Respecto a la actitud a seguir, ya hemos visto las posibles complicaciones, con lo que es importante tener claro el diagnóstico en primer lugar. Un quiste dermoide pequeño, asintomático y lateralizado, puede no necesitar ninguna intervención inmediata y puede permanecer estable durante años, o incluso regresar espontáneamente. Pero la mayoría crecen con el tiempo, y dados sus potenciales problemas, es razonable plantear una exéresis completa, si puede ser sin romperlo, lo que además permitirá la confirmación histológica. Si el quiste se encuentra adherido a estructuras importantes, se puede realizar una extirpación parcial, pero en este caso existe la posibilidad de presentar recurrencias a lo largo del tiempo. En los quistes con extensión intracraneal puede ser necesaria una craneotomía.

Los quistes dermoides son poco frecuentes y plantean un diagnóstico diferencial amplio en pacientes pediátricos con nódulos subcutáneos en cabeza y cuello: quiste epidermoide, glioma, encefalocele, lipoma, meningioma, neurofibroma, teratoma, rabdomiosarcoma, neuroblastoma, absceso, pilomatricoma, quiste tricolémico, malformación linfática, quiste del ducto tirogloso… como vemos muchos de los diagnósticos a plantear son aún más raros, pero alguno también mucho más grave.

El pronóstico es bueno, siempre y cuando no exista extensión intracraneal ni intraespinal y, aunque son lesiones benignas, existe ese potencial de erosión ósea e invasión de estructuras adyacentes que deberemos tener en cuenta. También recordar, una vez más, la prudencia a la hora de realizar técnicas invasivas por las posibles complicaciones infecciosas.

A Sabina le realizamos una ecografía y posteriormente una resonancia magnética para comprobar que no existía comunicación con otras estructuras. En esta ocasión la extirpación se realizó por parte de nuestros compañeros de Cirugía Plástica y nosotros la vimos un mes más tarde, de manera que pudimos comprobar que la paciente estaba bien, ya sin molestias, y que la biopsia realizada confirmó el diagnóstico de quiste dermoide. Así que todo perfecto. Si queréis ampliar la lectura, podéis revisaros este artículo de S. Shareef (2022) o este otro del grupo de Ruiz-Maldonado (2013).

Hoy nos despedimos con este timelapse de Albania. Que lo disfrutéis, y hasta el sábado.

Un bulto desde la infancia

Sabina llevaba con ese bulto desde que tiene memoria. Le dijeron que no nació con él, pero apareció en los primeros años de vida. Ella siempre lo recuerda blandito y detrás de su oreja derecha y lo cierto es que nunca le había hecho mucho caso hasta que un buen día, unos dos años atrás, le empezó a picar. Todo parecía haber coincidido con la pandemia de COVID-19, con el hecho de tener que llevar puesta la mascarilla todo el rato. Por eso Sabina fue feliz cuando dejó de ser obligatoria en exteriores, pero el picor persistía y eso hizo que finalmente consultara a su médico, quien finalmente la derivó a dermatología.

Sabina no tenía “bultos” en otras localizaciones y era una chica sana de 21 años, estudiante de Magisterio y sin otros problemas de salud. La lesión nunca le había supurado y siempre lo recordaba más o menos igual, aunque a veces el tamaño fluctuaba un poco. Cuando la exploramos, parecía una lesión quística, de un tono algo azulado, de consistencia blanda, sin orificio central y que no parecía estar adherida a los planos profundos, aunque eso era difícil de precisar. Medía unos 2,5 cm más o menos y tenía una forma ovalada.

Bueno, pues ahora nos toca a nosotros (y a vosotros), porque habrá que tomar una decisión. ¿Qué haríais? ¿Se lo quitamos? ¿Hacemos antes una biopsia? ¿O pedimos alguna prueba de imagen antes de meter el bisturí? El miércoles estaremos aquí con la respuesta, como siempre. Aunque Sabina ya es mayor, éste cuenta como el caso pediátrico del mes, así que atentos a la respuesta.

Hoy nos vamos hasta Venecia, a golpe de dron y de Vivaldi. Disfrutad del vídeo.

Venice turns 1600 years old [Director's Cut] from Oliver Astrologo on Vimeo.

El misterio de los carcinomas basocelulares en las zonas no expuestas

Llorenç fue intervenido y le extirpamos la lesión, con el resultado histológico de carcinoma basocelular (además tenía otro más pequeñito justo al lado). Y sí, a Llorenç le había dado bastante el sol a lo largo de su vida, pero no en la zona donde le había aparecido el tumor. Y aquí es donde nos ponemos misteriosos, porque, si los dermatólogos nos pasamos toda la vida diciendo que el carcinoma basocelular es por el sol, ¿por qué a veces salen en el culo? Interesante cuestión que hoy trataremos de resolver. Afortunadamente, no somos los únicos, y hay bastante literatura médica al respecto. Un reciente artículo de revisión sobre carcinomas basocelulares perianales, publicado en Diagnostics (2023) por T. Tsai y colaboradores es el que utilizaremos como guión, junto con este otro de G. Gibson publicado en la revista americana en 2001.

Lo primero que debemos remarcar es que esta situación es muy infrecuente (porque recordemos que el sol sí tiene que ver, y mucho, en la mayor parte de carcinomas basocelulares). Los carcinomas basocelulares (CBC) que aparecen en la región anogenital representan alrededor de un 0,2% de todos los casos de CBC, siendo una condición tan extraña que sólo existen menos de 200 casos reportados (lo que no quiere decir que haya muchos mas, aunque me pregunto qué hago hablando de esto en un blog de dermatología cotidiana).

Imagen dermatoscópica

Recordar también que el carcinoma epidermoide es el cáncer anal más frecuente. Sin embargo, existe una variante del carcinoma escamoso conocida como carcinoma escamoso basaloide que comparte algunas características histológicas con el carcinoma basocelular, que se localiza típicamente en el canal anal y que comporta un mayor riesgo de metástasis a distancia (en comparación con el CBC, en el que esto es un hecho excepcional). El CBC perianal tiende a comportarse, en cambio, como una enfermedad localizada y el tratamiento quirúrgico es suficiente en casi todos los casos, por lo que es importante distinguir entre ambas entidades.

Pero lo más interesante que conviene remarcar es que, precisamente por su baja frecuencia en esa localización, el CBC perianal es algo inesperado que puede confundirse con otras condiciones benignas, como hemorroides, fístulas, fisuras o infecciones (cuando se localizan justo en la zona perianal y no en los alrededores).

El artículo de Tsai revisa 41 artículos publicados que engloban un total de 140 pacientes con el diagnóstico de CBC perianal y que analizaron estadísticamente. La edad media de los pacientes fue de 69 años (33-93 años), con un predominio de varones (61%). Sólo 27% de los pacientes habían sido diagnosticados previamente de CBC en otras localizaciones anatómicas y dos de ellos habían sido sometidos a radioterapia. El 49% de los tumores se encontraban ulcerados en el momento del estudio histológico. El tamaño tumoral medio de aquellas lesiones en las que constaba el diámetro, era de 2,2 cm y en un 35% las lesiones fueron de > 4 cm. La mayor parte de los pacientes fueron intervenidos mediante diferentes modalidades (escisión simple, cirugía de Mohs, electrodisecación, etc.). Un 7,8% precisaron cirugías o radioterapia posterior debido a recurrencias locales y ningún paciente falleció a causa del CBC.

Nuestro caso de esta semana tiene un poco de “trampa”, y es que no es exactamente un tumor que podríamos definir como perianal, pero sí está localizado en una zona no expuesta al sol. Si hablamos puramente de carcinomas cutáneos perianales el carcinoma epidermoide se lleva la palma, por la implicación del virus del papiloma humano, pero en otras zonas aledañas, como los glúteos, es más frecuente el carcinoma basocelular. En este caso, la edad se considera como un factor de riesgo independiente. Y, si bien la exposición crónica al sol es el principal factor de riesgo para la mayoría de carcinomas basocelulares, no es el único factor que tiene que ver con su etiología. Así, la exposición al arsénico, traumatismos, cicatrices, tabaco, radiaciones ionizantes y la inmunosupresión, son otras posibles causas de la aparición de este tumor.

El otro artículo que hemos mencionado tiene más de 20 años y amplía un poco la localización a la zona genital y perineal, con 51 casos descritos (en pubis, vulva, pene y escroto), aunque las conclusiones son más o menos las mismas.

En definitiva y como conclusión, recordar que los carcinomas basocelulares pueden aparecer en cualquier localización cutánea, incluso en las partes cubiertas, así que en pacientes de riesgo, conviene explorar toda la piel.

Por hoy lo dejamos. El sábado, más. Mientras, nos vamos a Islandia con este vídeo.

13 days around Iceland from Xavier on Vimeo.

Un grano en un sitio incómodo

Llorenç no sabía desde cuándo tenía ese “grano” que le había salido en el trasero. Se lo empezó a notar unos meses antes porque manchaba de sangre la ropa interior y a veces le picaba un poco, pero como estaba en una zona algo escondida y apenas le molestaba, no le había hecho mucho caso y no había dicho nada a su familia. Llorenç, de 87 años, tenía otros problemas de salud más importantes: un corazón delicado y el azúcar un poco descontrolado ya le tenían bastante entretenido, y también a sus médicos. Además la artrosis apenas le permitía caminar y hacía ya tiempo que no podía dar paseos y se pasaba la mayor parte del tiempo dentro de casa. Pero cuando su hija le vio esa especie de “bulto sangrante” se asustó y consultaron al médico, quien también se debió preocupar un poquito, puesto que en dos semanas estaban en la consulta de dermatología en el hospital.

La lesión en cuestión consistía en una placa ulcerada pigmentada de unos 2,5-3 cm en la zona sacra, justo por encima del pliegue interglúteo. Además, un poco más arriba se observaba otra pápula pigmentada de unos 5 mm que también llamaba la atención. El resto de exploración fue normal.

¿Qué hacemos con Llorenç? ¿Queréis una biopsia para poder decidir o directos al quirófano? ¿El comodín de la dermatoscopia? ¿O pensáis que podemos solucionarlo con cremitas? El miércoles lo sabremos (o en este enlace).

Mientras, disfrutad de este vídeo.

2020 Wildlife Showreel - 4K from Adrian Cabello on Vimeo.

Los linfomas cutáneos B primarios también existen

El complejo mundo de los linfomas cutáneos. Tanto, que casi da miedo meterse en este berenjenal, pero algún día tenía que pasar. Ya sabemos que en una consulta de dermatología los linfomas de células T (LCCT) son los más frecuentes, siendo la micosis fungoides la reina de los linfomas cutáneos, de la que ya hablamos en su día. Pero nuestro paciente de esta semana tenía un linfoma B, así que hoy vamos a aprovechar para repasar (sin volvernos locos) esta entidad que da tanto respeto. Y lo haremos repasando este reciente artículo de Actas Dermosifiliográficas del que fue mi maestro y que tanto me ha enseñado, el Dr. Ramon Pujol, actualmente jefe de servicio del Hospital del Mar.

Los linfomas cutáneos primarios de células B (LCCB) constituyen aproximadamente un 30% de todos los linfomas cutáneos primarios e incluyen un grupo muy heterogéneo de entidades con diferentes características clínico-patológicas y pronósticas, que incluyen el LCCB del centro folicular (LCCB-CF), el de la zona marginal (LCCB-ZM) y el difuso de células grandes, tipo piernas (LCCB-DG). Los dos primeros tienen un comportamiento clínico indolente (vamos, no asustarse), mientras que el LCCB-DG (leg-type) se comporta de manera agresiva, de manera similar a un linfoma B sistémico. Pese a todo, el estudio inicial de todo linfoma cutáneo tipo B debe ir dirigido a descartar que estemos ante la afectación cutánea de un linfoma B sistémico (o sea, que se trate de un linfoma B cutáneo secundario) y de ahí que siempre deba pedirse un estudio de extensión. Además, el diagnóstico diferencial entre el LCCB-ZM, el LCCB-CF, la hiperplasia linfoide reactiva o un proceso linfoproliferativo de células T pleomórficas de tamaño pequeño-medio CD4+ puede suponer todo un reto.

Detalle de la lesión el día de la primera visita

Como no podía ser de otra manera, a Ventura se le realizó una biopsia (escisional, ya que la lesión no era muy grande) que mostró un denso infiltrado linfocitario nodular, que no afectaba la epidermis ni la dermis superficial, más intenso en profundidad, constituido por células pequeñas de aspecto maduro con aislados blastos, restos de centros germinales y linfocitos reactivos asociados. La inmunohistoquímica mostraba positividad para las células neoplásicas, predominantes, para CD20, CD23 y Bcl-2, con CD10 y Bcl-6 negativos y un Ki-67 bajo. Finalmente fue diagnosticado de un linfoma B cutáneo de la zona marginal.

El LCCB-ZM no se reconoce como una entidad propia en la clasificación actual de la OMS de neoplasias hematológicas, sino que se incluye en el grupo de los linfomas tipo MALT (mucosa associated lymphoid tissue) que se desarrollan en zonas extranodales o mucosas, como el estómago, las glándulas salivales, órbita tiroides, mama o pulmón. Este tipo de linfomas se desarrollan en tejidos en los que existe una activación linfoide persistente como consecuencia de una estimulación antigénica crónica (como H. pylori en los linfomas gástricos o una infección por Borrelia burgdorferi, vacunas o tatuajes en los cutáneos). Clínicamente los LCCB-ZM se presentan como pápulas, placas o nódulos, solitarios o múltiples, en el tronco o extremidades de personas adultas y la afectación extracutánea es excepcional (pero no imposible), aunque las recurrencias en la piel se observan hasta en el 50% de los casos. El pronóstico es excelente, ya que la tasa de supervivencia a los 5 años es del 100%.

En este caso no sería necesaria la realización de una biopsia de médula ósea, pero sí descartar una infección subyacente o una situación de estimulación antigénica crónica, incluyendo posibles enfermedades autoinmunes.

Algoritmo de tratamiento. Fuente: Actas DS (2021). Pujol et al.

El tratamiento de los LCCB indolentes es muy similar. Se trata de linfomas muy radiosensibles, por lo que la radioterapia localizada con electrones o fotones es una opción terapéutica para lesiones tumorales solitarias o agrupadas de abordaje quirúrgico complicado. El tratamiento con rituximab intralesional también ha demostrado ser eficaz y segura en aquellos casos en los que se desestimen las otras opciones, y además evita el desarrollo de cicatrices quirúrgicas y complicaciones de la radioterapia. En pacientes con lesiones múltiples diseminadas se recomiendan tratamientos sistémicos, como rituximab intravenoso en monoterapia o asociado a monoquimioterapia. En la imagen podéis consultar el algoritmo terapéutico.

Como ya hemos comentado, a Ventura le extirpamos el tumor para realizar el diagnóstico, las serologías de Borrelia y el resto de analítica fueron normales, así como el TAC tóraco-abdominal. Actualmente se encuentra en seguimiento, sin que haya presentado otras complicaciones.

Hoy nos vamos al corazón de Montana (USA).

Upper Missouri River Breaks National Monument from More Than Just Parks on Vimeo.

Un bulto rojo en el costado

Ventura tenía 71 años y hacía sólo 3 que le extirparon parte de un riñón por un carcinoma renal de células claras. Afortunadamente, no había precisado otros tratamientos y se encontraba perfectamente. No tenía ninguna alergia conocida y tampoco tomaba ninguna medicación, así que cuando tres meses antes se vio ese bultito rojo por debajo de la zona pectoral derecha se preocupó un poco. A veces le dolía, pero no siempre y, desde entonces, le había ido creciendo a un ritmo relativamente lento, aunque en el momento de la consulta medía 1,5 cm, de consistencia firme, bien delimitada, que no parecía adherida a planos profundos.

El resto de exploración fue estrictamente normal, y Ventura nos miraba con cara de preocupación. Después del “susto” de lo del riñón quería asegurarse que ese bultito era normal. Aunque muy normal no parecía, ¿no? Bueno, el miércoles vuelvo por aquí y os lo explico (o en este enlace). Y gracias al Dr. Ignacio Torné, compañero de servicio, por haberme prestado este interesante caso.

Hoy, por variar un poco, nos despedimos con este timelapse de Bristol.

Capturing Bristol from Adrian Cabello on Vimeo.

Las tiñas de la parte de atrás

Que Ramón tenía una tiña lo tuvimos claro desde que se bajó los pantalones. Y no era de estar sentado, aunque quizá la maceración de estar tantas horas tampoco ayudó. Le tomamos en ese momento una muestra de las escamas, con las que pudimos confirmar en el momento el diagnóstico mediante un examen directo al microscopio y, un mes más tarde, el diagnóstico etiológico. La culpa fue del Trichophyton rubrum. Bueno, y de los corticoides aplicados durante tanto tiempo, que al principio quizá pudieron aliviar el picor, pero no mataron al “bicho”, que fue campando a sus anchas (hasta que se topó con nosotros, claro). Es lo que llamamos una tiña incógnito, entidad que hemos tratado ya en varias ocasiones en este blog. En este caso, a partir de una tinea cruris, que es como se denomina a las dermatofitosis de la zona inguinal y glútea (por extensión). Ya en la primera visita iniciamos tratamiento con terbinafina 250 mg al día por vía oral, además de una crema de fenticonazol una vez al día. Al cabo de un mes sólo era evidente la hiperpigmentación residual, que mejoraría con el tiempo, y el picor había remitido por completo.

Hiperpigmentación residual al completar 1m de tratamiento

La terbinafina es un antifúngico del tipo alilamina que tiene indicación en el tratamiento de los diferentes tipos de dermatofitosis. Interfiere con la biosíntesis de la membrana celular del hongo inhibiendo selectivamente la enzima escualeno epoxidasa y se utiliza ampliamente en el tratamiento de estas infecciones. Los efectos adversos gastrointestinales (náuseas, diarrea, dispepsia y dolor abdominal) y la cefalea son los más frecuentes (dentro de la “rareza”, ya que en general es un tratamiento muy bien tolerado). Hoy haremos mención a los efectos adversos cutáneos de este fármaco, que se encuentran recogidos en este artículo publicado por Philip Cohen en 2020 en el Dermatology Online Journal. Decir que son muy raros (2% de los pacientes tratados), pero no por ello no los debemos tener presentes, porque hay algunos que son bastante curiosos y, en cierta manera, característicos de este medicamento.

Los efectos adversos dermatológicos más frecuentes son bastante inespecíficos: urticaria, dermatosis eritematosas y prurito. Pero otros mucho más raros, aunque muy graves, también se han descrito, como el síndrome de Stevens-Johnson y la necrolisis epidérmica tóxica, así que atentos.

Mucho más característica de este fármaco es la pustulosis exantemática aguda generalizada (PEGA), un tipo peculiar de toxicodermia grave que se caracteriza por la aparición aguda de pústulas estériles muy pequeñas, no foliculares, intraepidérmicas o subcórneas, que suelen acompañarse de fiebre, prurito y neutrofilia.

La terbinafina también se ha asociado a la aparición o empeoramiento de diversas enfermedades del tejido conectivo, como dermatomiositis, lupus eritematoso subagudo, lupus eritematoso sistémico y síndrome de Rowell (lupus eritematoso y eritema multiforme).

La psoriasis también puede empeorar en pacientes tratados con este antifúngico, pero también puede inducir otras enfermedades eritemato-escamosas, como un cuadro similar a la pitiriasis rosada y también una dermatitis liquenoide que puede remedar al liquen plano idiopático, aunque en este caso las lesiones son más simétricas, fotodistribuidas, sin estrías de Wickham ni afectación de la mucosa oral.

Otras manifestaciones cutáneas aún más raras, pero descritas, son la alopecia areata, el eritema multiforme, eritema fijo pigmentario, eritema nodoso, pigmentación grisácea de la piel y, quizá no tan raro, una disgeusia que puede ser muy persistente.

Hoy lo dejaremos aquí, espero que os haya resultado interesante. El sábado que viene, un nuevo caso clínico. Hoy toca un timelapse (de hongos, claro).

 

Fungi - Oyster Mushrooms from Casper Rolsted on Vimeo.