miércoles, 10 de agosto de 2022

La dermatoscopia de una tiña

Hace ya mucho tiempo que el dermatoscopio sobrepasó el mundo de las lesiones pigmentadas para, además, adentrarse en el de los bichos, grandes y pequeños. Quienes empuñamos uno somos seres curiosos por naturaleza, y no podemos evitar ponerlo encima de (casi) cualquier lesión dermatológica.


Las pieles negras siempre nos suponen un reto diagnóstico añadido, y aunque una dermatofitosis entraba en el diagnóstico diferencial de las lesiones que tenía Sharik, ese día se nos había estropeado el microscopio, de manera que no podíamos hacer un examen directo. El cuadro era lo suficientemente curioso como para plantearnos hacer una biopsia, pero nuestra paciente la rechazó de entrada, así que después de ver esas pequeñísimas pústulas con el dermatoscopio y la descamación superficial, el diagnóstico de tiña cogió más fuerza, le tomamos una muestra para un cultivo (que tardaría un mes) y le iniciamos tratamiento antifúngico oral con terbinafina (además de mantenerle el ciclopirox tópico). Nos lo jugamos todo a una carta, pero esta vez salió bien, el cultivo fue positivo para Trichopyton verrucosum y la paciente vino curada al cabo de 5 semanas, aunque aún presentaba una marcada hiperpigmentación postinflamatoria.

Clamidosporas de T. verrucosum. Foto: Wikimedia

Recientemente, el griego D. Lekkas y colaboradores, han publicado un artículo en JEADV describiendo los hallazgos dermatoscópicos de las tiñas del cuerpo, a partir de 76 pacientes incluidos en el estudio, de los cuales 36 tenían una tiña confirmada microscópicamente y el resto, otras enfermedades inflamatorias (psoriasis, pitiriaisis rosada, dermatitis o liquen plano). Así, los predictores dermatoscópicos de las dermatofitosis fueron: escama blanquecina con distribución periférica (del mismo modo que la descamación descrita clínicamente), la presencia de unas escamas como “en bocados” que pueden confluir en estructuras policíclicas, vasos puntiformes pero casi siempre de distribución periférica (a diferencia de lo que sucede en la psoriasis, en la que también observamos esas estructuras pero distribuidas de manera más uniforme). Uno de los hallazgos que se correlaciona con más potencia con la tiña es el hecho de que la dirección de la descamación apunte hacia el exterior de la lesión. Los pelos rotos también son muy característicos, pero no específicos. Curiosamente, en este artículo no mencionan para nada la presencia de pústulas (que es lo que nos hizo sospechar a nosotros), pero hemos encontrado esta otra publicación de 2019 en International Journal of Dermatology de Vincenzo Piccolo con micropústulas como en nuestro caso, así que creo que podemos añadirlo a la lista de hallazgos dermatoscópicos que nos pueden hacer pensar en una tiña.

Hoy lo dejamos aquí, en agosto no conviene saturar al personal. ¡Hasta el sábado! Nos vamos al agua!


AnitaOngMedia Demo reel 2019 from AnitaOngMedia on Vimeo.

sábado, 6 de agosto de 2022

Manchas que pican con granitos de pus

Sharik es una mujer de 35 años, originaria de Ghana, aunque reside en nuestro país desde hace más de 10 años (y lleva más de 3 sin salir de España). Trabaja como ayudante de cocina en un restaurante y lo primero que nos explica es que nunca ha estado enferma. Con dos hijas de 8 y 5 años, vive en un piso cerca del centro y no toma ningún medicamento, salvo algún ibuprofeno cuando le duele la cabeza. Por eso le extrañó ver aparecer en su piel unas “manchas y granitos” muy pruriginosos, en el antebrazo y brazo derechos, que dejaban unas manchas oscuras cuando curaban, aunque iban apareciendo en otras zonas, siempre en la extremidad superior derecha, pero sin afectar la palma de la mano ni las uñas, desde hacía ya 6 meses.

Su médico le había recetado varios tratamientos: ciclopirox en crema, betametasona y dos tandas de amoxicilina oral, aunque sin demasiado éxito. Por eso, finalmente nos la derivó a la consulta, donde pudimos apreciar esas lesiones tan curiosas que podéis ver en las imágenes, en forma de placas algo descamativas, algunas de ellas con claras pústulas pequeñitas en la periferia (eran las que más picaban) y otras con hiperpigmentación de aspecto residual.

Imagen dermatoscópica de una de las lesiones

Sharik no nos puede dar más información, pero la curiosidad nos pudo y pusimos el dermatoscopio encima de las lesiones, de modo que también os dejo las imágenes por si os ayudan a enfocar un poco mejor el diagnóstico, que terminaremos de desvelar el miércoles próximo, como siempre (o en este enlace). Ya sabéis que Dermapixel no para en verano.

Hoy nos vamos a Hong Kong, ya sé que no pega, pero bueno...

Magic of Hong Kong: Behind the scenes. Timelab.pro from Timelab Pro on Vimeo.

miércoles, 3 de agosto de 2022

Colgajos en la piel

Que Camila tenía un carcinoma epidermoide lo teníamos bastante claro. Bueno, también podría haber sido un queratoacantoma, con ese crecimiento tan acelerado. Pero precisamente por eso (un tumor que crecía a ese ritmo) lo que era evidente era que teníamos que actuar de manera rápida (luego el patólogo ya nos daría el diagnóstico exacto). De modo que programamos a la paciente para el próximo quirófano de cirugía ambulatoria, con la intención de extirpar el tumor. Y cuando la tuvimos en la camilla, sólo 10 días más tarde, la lesión había aumentado de tamaño de manera significativa.

Que el principal objetivo de la cirugía cutánea oncológica es la curación (la exéresis de todo el tumor) es más que evidente (siempre que sea posible). Pero la mayor parte de los cánceres de piel no melanoma asientan en la cabeza (donde más se notan los efectos de la exposición crónica a la radiación solar), así que tenemos un problema secundario, no por ello menos importante, que es el resultado estético derivado de esa cirugía.

Camila, justo después de terminar la cirugía.

Cuando cortamos la piel con un bisturí, los bordes de la herida se separan a causa de la tensión. Y los que nos dedicamos a esto de la cirugía cutánea sabemos que siempre debemos tener en cuenta las líneas de tensión de la piel, porque una incisión en ángulo recto a esas líneas va a tener tendencia a abrirse, mientras que si cortamos en paralelo a éstas, los bordes no tendrán tendencia a separarse. Es lo que se conoce como las líneas de Langer, aunque las líneas de tensión no existen como tales ni las podemos marcar con exactitud en un mapa. Pero suelen coincidir con las líneas producidas por las arrugas en algunos casos, lo que nos puede dar una pista.

Un mes más tarde, ya en consulta.

Dicho esto, cuando estamos ante tumores de un tamaño considerable en la cara, pocas veces podremos realizar una extirpación simple en huso, aproximando directamente los bordes de la herida, de modo que frecuentemente tenemos que recurrir a los llamados colgajos cutáneos. Un colgajo es la porción de piel que cubre un defecto cercano (colgajo local) o más lejano (colgajo libre o a distancia), manteniendo el pedículo vascular del lecho primitivo, hasta que de manera progresiva, va recibiendo una nueva vascularización desde su lecho receptor. Aunque los colgajos se pueden clasificar en función del aporte vascular, hoy nos centraremos más en su geometría. Así, clásicamente los colgajos locales se dividen en colgajos de avance o deslizamiento, colgajos de rotación y colgajos de transposición. A continuación vamos a explicar sus principales características y a mencionar algún ejemplo de cada uno para facilitar la comprensión (pero hay un montón de cada clase, de hecho, hay libros enteros dedicados al mundo de los colgajos, así que en realidad es mucho más complejo).

Algunos ejemplos de colgajos (esquema)

  • Colgajos de avance (o deslizamiento). Aquí, el movimiento que realiza la piel dadora para cubrir el defecto es simplemente eso, un avance, sin giro ni rotación. Este avance puede ser en una sola dirección (simple) o doble (en ambas direcciones). Para diseñarlo se incide la piel siguiendo una línea recta desde la base del defecto hasta 2-2,5 veces su extensión. Como consecuencia, podemos tener defectos triangulares, trapezoidales o redondos. Con esta maniobra se produce un pliegue que puede extirparse mediante un triángulo de descarga (triángulo de Burow) en la porción final del colgajo. Esto fue lo que hicimos con Camila, con el triángulo de Burow en la porción inferior derecha, con un leve acortamiento de la ceja que no se pudo evitar, pero con un resultado estético final más que aceptable que se ha ido disimulando aún más con el paso del tiempo.
  • Colgajos de rotación. Son colgajos en los que, una vez escindidos y despegados del tejido celular subcutáneo, cierran el defecto girando sobre sí mismos, en un movimiento similar al de un arco de círculo, especialmente útiles para cubrir áreas triangulares. Uno de los más conocidos es el colgajo en O-Z, muy utilizado en defectos circulares del cuero cabelludo, o el colgajo en hacha.
  • Colgajos de transposición. Son probablemente los más utilizados, y comparten ciertas características con los de rotación. Para poder ser clasificado de esta manera, ha de ser un colgajo que gire sobre el centro de la base de su pedículo, saltando o atravesando un trozo de piel sana a la que se sutura su borde de incisión más distal. Los colgajos lobulados son seguramente el ejemplo más característico de este tipo de colgajos (uni, bi o trilobulado). El colgajo de Limberg es otro ejemplo clásico.

Podríamos seguir hablando mucho más sobre los colgajos cutáneos, pero lo dejaremos para otra ocasión, que hace demasiado calor. Si os interesa el tema, os recomiendo el libro de Pedro Redondo (Atlas Práctico de Cirugía Dermatológica), que es una delicia.

Y puestos a pasar calor, hoy nos vamos a la India.

A Day in India from The Perennial Plate on Vimeo.

sábado, 30 de julio de 2022

Un bulto en la ceja

Camila entró en la consulta con cara de preocupación. Lo que empezó como un “grano” justo encima de la ceja derecha se había convertido en una especie de alien con vida propia que crecía de manera bastante descontrolada desde hacía menos de dos meses. Asustada, consultó con su médico de familia, quien la derivó a dermatología de manera preferente, y una semana más tarde pudimos verla en la consulta del hospital.

Camila, el día de la primera visita

Camila, de 71 años, toma medicación para la hipertensión, glaucoma y poca cosa más. Modista de profesión, ya jubilada, se dedica ahora a ayudar a sus hijos en todo lo que puede y se podría decir que es una de esas “superabuelas” que tanto abundan. Por eso nos apremia para que le quitemos ese bulto lo antes posible, que tiene que cuidar a sus nietos y que si eso sigue creciendo pronto le tapará el ojo. Además, aunque al principio apenas le molestaba, le ha empezado a doler e incluso le ha sangrado en alguna ocasión.

10 días más tarde, el tumor había crecido significativamente

Así que ya os adelanto que la pusimos para el próximo quirófano de cirugía ambulatoria y 10 días más tarde teníamos a Camila en la camilla 😬. De modo que hoy nos vamos a centrar en el diagnóstico (ya que os adelanto que le extirpamos la lesión) y en la técnica quirúrgica. Porque, ¿cómo le quitamos ese tumor con la mínima repercusión estética? Os dejo pensando, el próximo miércoles estaremos aquí de nuevo con la respuesta.
Hoy nos vamos con un eclipse lunar. Y así, nos despedimos del mes de julio.

Lunar Odyssey from Andrew Walker on Vimeo.

miércoles, 27 de julio de 2022

Mononucleosis infecciosa: del beso a la piel

El virus de Epstein-Barr (VEB) es un herpesvirus ubicuo capaz de infectarnos y de persistir de forma latente en las células B de memoria. En países desarrollados se calcula que la seroprevalencia de VEB es del 60-80% en niños y del 95% en adultos jóvenes (lo que no implica necesariamente que provoque enfermedad en todos los casos). Y aunque cuando hablamos de VEB siempre pensamos en mononucleosis infecciosa, una de las cosas más curiosas de este virus es su variada expresividad cutánea, ya que se ha implicado en un montón de entidades dermatológicas, como el síndrome de Gianotti-Crosti, el eritema multiforme, úlceras genitales agudas, vasculitis, hydroa vacciniforme,  leucoplaquia vellosa oral y diversos trastornos linfoproliferativos.

Hoy vamos a darle un repaso a la mononucleosis infecciosa aprovechando el típico caso de Aarón, y como que es veranito, tampoco nos hemos complicado mucho la vida y nos hemos ido al siempre útil UpToDate.

El VEB adquirido durante la infancia es, a menudo, subclínico y pasa completamente desapercibido. Menos del 10% de los niños desarrollarán infección clínica. Así, el pico de edad de máxima incidencia de infección (sintomática) sucede entre los 15 y 24 años de edad.

 
¿Y cómo se transmite? Pues después de pasar una mononucleosis el virus se sigue eliminando a través de las glándulas salivales durante un periodo prolongado de tiempo (hasta 6 meses) y persistir en la orofaringe hasta 18 meses, pero lo cierto es que no es especialmente contagiosa (de ahí lo de “enfermedad del beso”). Aunque también se elimina por leche materna, se considera que no es un mecanismo de transmisión relevante y respecto a la transmisión por vía sexual, también se ha aislado en semen y epitelio cervical pero también existen dudas acerca de su relevancia.

Después del contagio (normalmente en orofaringe), se infectan las células B en el tejido linfoide, responsables de la diseminación de la infección al sistema linforeticular. El periodo de incubación hasta el desarrollo de los síntomas es de unas 8 semanas. Eso induce una viremia (corta) que induce la formación de anticuerpos circulantes. Pero son los linfocitos T citotóxicos los que se consideran esenciales en el control de la infección aguda y de la reactivación del virus (de ahí que en pacientes con infección aguda aparezcan linfocitos atípicos). Pese a todas esas respuestas inmunitarias, el VEB se convierte en una infección persistente y se quedará latente en nuestro organismo, con reactivaciones periódicas a nivel de la cavidad oral.

Vale, pero vamos a lo que nos importa. ¿Cómo se manifiesta la mononucleosis? La forma clásica que conocemos todos incluye fiebre, faringitis, adenopatías, cansancio y linfocitosis atípica (si hacemos analítica). En una revisión sobre 500 pacientes las adenopatías estaban presentes en el 100%, la fiebre en el 98% y la faringitis en un 85%. Además, a menudo también hay malestar general y cefalea. Debemos tener en cuenta que la astenia (fatiga) puede ser persistente e importante (la mayoría del resto de síntomas se resuelven en un mes como máximo, pero en un 13% de los pacientes la astenia puede durar hasta 6 meses). Las adenopatías son simétricas y suelen afectar el territorio cervical y auricular posterior (a veces son profundas y difíciles de palpar) y pueden ser dolorosas. Con un pico a la semana del inicio de los síntomas, suelen desaparecer en 2-3 semanas. La faringitis puede ser importante, con exudado y un aspecto blanco, gris o incluso necrótico. Ocasionalmente, veremos petequias y manchas rojas en el paladar. Son raros (pero no imposibles) los abscesos peritonsilares o la oclusión de la vía aérea por este motivo.

Esto es lo más frecuente, pero debemos tener en cuenta que también existen formas atípicas, desde pacientes con faringitis y poca cosa más, otros con fiebre y adenopatías pero sin faringitis (la forma tifoidea y que además pueden tener los Ac heterófilos negativos) o formas raras en pacientes o bien muy pequeños, o muy mayores, con faringitis y mialgia como síntomas principales.

Pero además la mononucleosis tiene otras posibles manifestaciones clínicas (donde la piel adquiere un mayor protagonismo):

  • Esplenomegalia. Se observa en un 50-60% de los pacientes con infección aguda, hasta la tercera semana de enfermedad. La complicación más temible en estos casos es la rotura esplénica, que es rara de narices, pero que pone en compromiso la vida del paciente. Se estima que puede suceder en 1-2 casos por cada 1000 y el 70% es en varones por debajo de los 30 años. Se manifiesta como un dolor abdominal agudo y bajada brusca del hematocrito, típicamente alrededor de los 14 días del inicio de los síntomas. Está claro que aquí los dermatólogos no pintamos nada y es un cuadro realmente urgente que en ocasiones terminará con una esplenectomía.
  • Exantema. Esto ya es un poco más “nuestro”. Los pacientes con mononucleosis pueden presentar una erupción cutánea generalizada, típicamente máculo-papular, urticarial o petequial (siendo raro el eritema nodoso). Y aunque es relativamente poco frecuentes en pacientes no tratados, siempre se ha dicho que la frecuencia aumenta muchísimo después de haber recibido ampicilina o amoxicilina (también con azitromicina, levofloxacino, cefalexina u otros antibióticos). Y aunque la incidencia del rash asociado a antibióticos está descrita en los libros en un 70-90% de los casos, estudios más recientes sugieren que es bastante menor, de alrededor de 1/3 de los pacientes que han recibido amoxicilina (comparado con un 23% de los que no han tomado antibiótico). En cualquier caso, hay que conocer este hecho, sobre todo por no empezar a realizar diagnósticos erróneos de “alergia a la penicilina y derivados”, que es como en muchas ocasiones se quedan etiquetados estos pacientes de por vida.
  • Manifestaciones neurológicas. El síndrome de Guillain-Barré, meningoencefalitis, parálisis facial y otras parálisis de nervios craneales, meningitis aséptica, mielitis transversa, neuritis periférica, neuritis óptica o encefalomielitis. Incluso el rarísimo síndrome de Alicia en el País de las Maravillas que yo desconocía hasta este momento, puede ser desencadenado por el VEB, resultando en una percepción visual distorsionada, pero también de la imagen corporal y del tiempo. Incluso se postula su relación con la esclerosis múltiple como factor desencadenante.
  • Respecto al embarazo, existe poca evidencia de que exista un riesgo de teratogenia para el feto en mujeres que desarrollan la infección durante el embarazo y la transmisión transplacentaria es muy rara.


Respecto a las anomalías de laboratorio, el hallazgo más común es la linfocitosis, siendo frecuente la presencia de linfocitos atípicos en sangre periférica. Algunos pacientes tienen una neutropenia relativa y absoluta y trombocitopenia. Todo ello autolimitado. Otros hallazgos más raros incluyen la anemia hemolítica, anemia aplásica o coagulación intravascular diseminada. La elevación de transaminasas también es algo común en la mayoría de pacientes, de modo que en un paciente con faringitis y transaminitis el VEB debe ser nuestro primer sospechoso.

Extensión de sangre periférica con linfocitos atípicos. Fuente: Wikimedia
De modo que sospecharemos una mononucleosis con las manifestaciones clínicas mencionadas, en un adolescente o adulto joven con odinofagia, astenia, malestar, faringitis y linfadenopatías. Si además tiene esplenomegalia y linfocitosis, pues casi lo tenemos. Sin embargo, el diagnóstico se debe confirmar siempre que sea posible con un test de anticuerpos heterófilos o una prueba específica, ya que, aunque el virus no tiene un tratamiento específico, podremos estar atentos a determinadas complicaciones. En infección precoz la tasa de falsos negativos de anticuerpos heterófilos (test de Paul-Bunnell) es del 25% en la semana 1, 5-10% en la semana 2 y <5% en la semana 3.

Como decía, no existe un tratamiento antivírico específico, así que se trata de proporcionar medidas de soporte, siendo el paracetamol o los AINEs los preferidos para dar confort al paciente. Y reposo, claro.

Finalmente, dado que la mononucleosis suele afectar a gente joven, una de las preguntas que nos pueden plantear es cuándo volver a la práctica deportiva. Sobre todo teniendo en cuenta la esplenomegalia y el potencial riesgo de rotura esplénica. Estas recomendaciones son bastante arbitrarias, pero la mayoría de autores recomiendan no reiniciar los entrenos o competiciones antes de las 3-4 semanas, especialmente en deportes de contacto. En cambio, no hay restricciones (salvo las que dicte el sentido común y estado general del paciente) respecto a la vuelta al cole.

Aarón era muy jovencito para tener una mononucleosis, pero ese fue el diagnóstico final. Así que no, no era una alergia al antibiótico. Afortunadamente el cuadro se resolvió sin más complicaciones y sin otro tratamiento que paracetamol.

Aquí lo dejamos. Hoy el vídeo nos lleva a La Palma (hace 8 años).

Frames of Life from Gunther Gheeraert on Vimeo.

sábado, 23 de julio de 2022

Fiebre y un sarpullido

Aarón es un niño de 6 años, sano y sin ningún antecedente destacable, que vive con sus padres y hermana adolescente y con un gato llamado Garfield (cosas de su padre). Pero 5 días antes empezó a encontrarse mal, más cansado de lo habitual y algo apático. Tenía fiebre y se quejaba de dolor de garganta. Como que no mejoraba con paracetamol, lo llevaron a su pediatra. Tenía una faringoamigdalitis y a la exploración, adenopatías cervicales, así que le recetaron amoxicilina. Al segundo día de antibiótico, la fiebre persistía y los padres se asustaron de verdad cuando el pobre Aarón amaneció con una erupción muy llamativa, poco pruriginosa, que afectaba la cara, el tronco, las extremidades y también las palmas de las manos y las plantas de los pies. Pensando en una alergia al antibiótico (que supieran, no era alérgico a nada), lo llevaron a urgencias del hospital, desde donde nos hicieron una consulta, así que fuimos a verle. Por cierto, el caso que nos ocupa hoy es de hace varios años, en la era pre-COVID19 (sí, hubo una época en la que no existía).

Foto: Dr. J. F. Mir Bonafé

Foto: Dr. J. F. Mir Bonafé

La erupción consistía en un exantema máculo-papular eritematoso bastante intenso, sin ampollas ni otro tipo de lesiones diferentes a las que veis en las imágenes. Fiebre de 38ºC, adenopatías pequeñas latero-cervicales y occipitales y de momento le habían realizado una analítica que aún estaba pendiente de resultado.

De momento eso es lo que tenemos, así que ha llegado el momento de pronunciarnos. ¿Será alergia a la amoxicilina o quizá pensaríamos antes en otra cosa? ¿Alguna prueba complementaria, aparte del análisis ya en marcha, que nos pueda ayudar?

Os dejo pensando (o quizá lo tengáis clarísimo). El miércoles volveremos por aquí con la solución al casito de esta semana. Y mientras vosotros os "mojáis" con el diagnóstico, yo me voy al agua.

Water II from Morgan Maassen on Vimeo.

miércoles, 20 de julio de 2022

Algunas consideraciones en el tratamiento del eritema multiforme

Esas “dianas” tan perfectas en las manos de Judit sólo podían significar una cosa: eritema multiforme. Su herpes simple labial recurrente, el eterno desencadenante de este curioso cuadro reactivo cutáneo que vale la pena conocer, por su frecuencia nada despreciable y por su morbilidad.

Los seguidores más fieles y “viejos” de este blog quizá recordéis esta entrada de hace ya más de 10 años, que en realidad ha envejecido bastante bien, pero aprovechando el caso de Judit he pensado en resumiros este reciente artículo de la Clínica Mayo de Alexa Soares (2021), quien realiza una actualización sobre esta enfermedad. Así que allá vamos.

10 días más tarde (corticoides orales)

El eritema multiforme (EM) es una condición cutánea (y en ocasiones, mucocutánea), típicamente desencadenada por infecciones virales (especialmente por el herpes simple) y algunos fármacos. Clásicamente se presenta con numerosas lesiones en diana con varios anillos concéntricos, con variaciones en el color y una distribución predominanemente acral. Las lesiones “en diana” de verdad, las típicas, tienen 3 anillos y luego están las atípicas, con sólo dos. Lo más habitual es que produzcan picor y, a veces, dolor o sensación de quemazón. Como hemos dicho, en ocasiones puede observarse afectación de las mucosas, hecho que divide el EM en sus dos formas clínicas: el EM minor (sólo lesiones en la piel) y el EM major (con implicación de las mucosas, siendo lo más frecuente las de los labios, lengua y mucosa oral, pero también se pueden afectar las genitales y oculares). Clásicamente, hace años se consideraban sinónimos los términos EM major y síndrome de Stenven-Johnson (SSJ). Pero hoy en día se consideran diagnósticos completamente diferenciados y el SSJ se engloba en el espectro de la necrolisis epidérmica tóxica, ya que las lesiones cutáneas que provoca nada tienen que ver con el EM. Otra cosa es el síndrome de Rowell, que consiste en la tríada de lesiones EM-like, lupus eritematoso y ciertos patrones inmunológicos (ANA, anti-Ro, anti-La y FR).

Aunque la enfermedad suele ser autolimitada, incluso sin tratamiento, algunos pacientes experimentan brotes recurrentes. Por eso es tan importante, aparte de establecer el diagnóstico de EM, intentar identificar (cuando exista) la etiología, ya que va a ser crucial a la hora de determinar el tratamiento más adecuado, especialmente en el caso de recurrencias. Ya hemos adelantado que la principal causa de EM es por herpes simple (VHS), pero también por Mycoplasma pneumoniae. Además, recientemente se ha descrito la asociación (cómo no) entre EM e infección por SARS-CoV-2. No se terminan aquí las causas infecciosas, y también se han implicado el virus de la hepatitis C y la candidiasis vulvovaginal. Por otra parte, una lista bastante amplia de fármacos potencialmente desencadenantes de este cuadro, incluyendo AINEs, anticomiciales, sulfamidas y otros antibióticos, entre otros. Otras asociaciones incluyen la menstruación, aftosis complejas o incluso una ingesta elevada de ácido benzoico (un conservante alimentario). Pero muchos casos se quedan con la etiqueta de “idiopáticos” sin que puedan atribuirse a ninguna etiología, hasta en un 60%. Cuando se han realizado técnicas de PCR en biopsias en estos pacientes (para herpes simple), hasta en la mitad de los casos, en algunos estudios, se pudo detectar la presencia del VHS, de modo que quizá habría casos de herpes simple subclínico que podrían justificar los brotes. Por último existe una forma aún más rara, denominada EM persistente, con lesiones continuas y una marcada resistencia a los diferentes tratamientos. Algunos de estos casos se han asociado a neoplasias subyacentes, enfermedad inflamatoria intestinal, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, hepatitis C e incluso el virus de la gripe.


Por todo ello el tratamiento va a diferir si estamos ante un caso de EM agudo o si es una enfermedad recurrente. En el EM agudo y aislado las lesiones se van a resolver en pocas semanas y sólo es necesario tratamiento sintomático (corticoides tópicos, antihistamínicos). En cambio, en el EM recurrente el tratamiento irá dirigido a la causa o desencadenante, especialmente tratamiento antiviral en aquellos casos en que el virus del herpes esté implicado. El EM refractario es mucho más complejo y suele precisar tratamiento inmunosupresor. Evidentemente, en aquellos casos en los que sospechemos un origen medicamentoso, deberemos suspender los tratamientos sospechosos a la mayor brevedad.

Cuando el EM afecta las mucosas está indicado el tratamiento tópico con corticoides de potencia alta en orabase, además de colutorios antisépticos e incluso, anestésicos tópicos. En los casos más graves puede incluso ser necesario hospitalizar al paciente para sueroterapia endovenosa, así como tratamiento con corticoides sistémicos a dosis iniciales de 0,5-1 mg/kg/d de prednisona durante 2-4 semanas en pauta descendente. Cuando se afecta la mucosa ocular deberemos pedir ayuda a nuestros compañeros oftalmólogos.

El tratamiento de primera línea para el EM recurrente asociado a VHS consiste en terapia supresora con antivirales, bien aciclovir 400 mg cada 12h, valaciclovir 500 mg/12h o famciclovir 250 mg/12h, bien de manera continua durante al menos 6-24 meses, o intermitente (si los brotes son muy esporádicos). En caso de que no se observe mejoría ya nos iríamos a otros tratamientos sistémicos muy diversos, con evidencia más limitada, como dapsona, hidroxicloroquina, levamisol, azatioprina, ciclosporina, micofenolato, apremilast, rituximab o adalimumab, siempre individualizando cada caso y sopesando riesgos y beneficios (estamos hablando de los casos más graves de EM major).

Volviendo a nuestra paciente, Judit tenía un EM claramente relacionado con su herpes labial recurrente, y aunque le dimos 6 meses de tratamiento antiviral con valaciclovir en los que no tuvo brotes, al suspender el tratamiento volvió a presentarlos con frecuencia. Ahora estamos en una segunda tanda de antivirales, a ver qué sucede.


Hoy vamos al espacio, en un vídeo en 360º desde el que podéis interaccionar.

Fistful of Stars from Eliza McNitt on Vimeo.

sábado, 16 de julio de 2022

Pupas en el labio y manchas en la piel

Judit estaba hasta las narices. La secuencia era siempre la misma y cada vez le sucedía con mayor frecuencia: pupas en el labio y, cuando empezaban a curarse, manchas en la piel, normalmente en el dorso de las manos, antebrazos, rodillas y, a veces, por la barriga. Tenía 33 años y sus problemas en la piel habían empezado 4 años atrás. Lo de los labios mucho antes, desde adolescente, le habían dicho que era un herpes y que no había mucho que hacer. Tenía varios episodios al año, normalmente cuando estaba más nerviosa, le tenía que venir la menstruación o le daba el sol. Vale, a eso se había acostumbrado (más o menos). Pero la “segunda parte” era la que la traía loca. Y aunque la intensidad de la erupción era variable y no siempre se correlacionaba con la del herpes, a veces la cosa no se limitaba sólo a la piel, sino que esos días se encontraba mal, más cansada de lo normal y sin ganas de hacer nada más que tumbarse en el sofá.

Pero en esta ocasión el brote fue mucho más fuerte que las otras veces y las manchas de la piel tenían un aspecto extraño, sobre todo las de las manos y rodillas. En cambio, en la boca las molestias habían empezado a mejorar. Así que, asustada, fue a urgencias del hospital y de ahí la citaron al día siguiente en la consulta de dermatología, donde le hicieron un montón de preguntas y la examinaron de arriba a abajo. Judit no tenía fiebre y aparte del cansancio, no tenía nada más que lo de la piel. Tampoco había empezado a tomar ningún medicamento, se consideraba una persona sana, trabajaba como secretaria en una oficina y vivía sola (bueno, con sus dos gatos).

Hoy os dejo a vosotros la descripción de las lesiones (las podéis ver perfectamente en las imágenes), así que si tenéis claro el diagnóstico, adelante. Y si os atrevéis con el tratamiento, Judit os lo agradecerá enormemente. El miércoles estaremos aquí de nuevo para explicar el desenlace del caso.
Mientras, os dejo con el vídeo de hoy, grabado en el Bryce Canyon National Park. Espectacular.

Bryce Canyon National Park by www.alexchervisuals.com from Alex Cher on Vimeo.