Empezamos el mes de septiembre en Logroño, con este caso clínico
que nos trae nuestro compañero Santiago Fernández de Piérola Marín, dermatólogo
con ejercicio privado en esa ciudad y colaborador habitual de este blog, así que,
sin más preámbulos, os presentamos a Millán, un señor de Santo Domingo de la
Calzada, de 49 años de edad, quien recientemente acaba de regresar a su
localidad de origen después de vivir casi toda su vida en Madrid. Trabaja como
administrativo y se ha aficionado a hacer rutas de senderismo siempre que el
tiempo lo permite. Pero hoy ha pedido cita con el dermatólogo por una mancha
roja que le ha salido hace un par de semanas en la cara externa de su pierna izquierda.
No le molesta en absoluto, pero ha ido creciendo en diámetro y, aunque se
encuentra bien, le preocupa que le pueda haber picado algún bicho en alguna de
sus excursiones.
No tenemos más información por el momento, pero seguro que
se os ocurre algo. En cualquier caso, estaremos aquí de nuevo el próximo sábado
con el diagnóstico y el desenlace, así que atentos.
Como no podía ser de otra manera, hoy nos despedimos con
este vídeo del Parque Natural de Sierra Cebollera, en La Rioja. Hasta el
sábado.
Decir “esclerodermia” es como decir “lupus”: puede significar
muchas cosas. Y aunque la esclerodermia constituye un espectro de entidades que
pueden presentarse en cualquier momento de la vida, los patrones clínicos de la
esclerodermia en la infancia difieren de la del adulto. La forma predominante
de esclerodermia en población pediátrica es la denominada esclerodermia
juvenil localizada (o morfea). En cambio, la esclerosis sistémica
juvenil es una enfermedad multisistémica del tejido conectivo que se
caracteriza por un endurecimiento de la piel y que se acompaña de afectación
visceral. En cambio, la esclerodermia juvenil localizada (EJL) es muy rara la
asociación con enfermedad sistémica (pulmón, tracto gastrointestinal) y en
cambio es típica la afectación de estructuras subyacentes, como el músculo o
hueso.
Existen varias clasificaciones para definir los
subtipos de esclerodermia juvenil localizada (EJL), siendo las más utilizadas
la de 1995 de la Clínica Mayo, los criterios de Padua (2006) y los del Forum
Europeo de 2017. Según el UpToDate los criterios de Padua son los que más se
recomiendan, y dividen la EJL en 5 subtipos:
Esclerodermia lineal (65%). El subtipo más común en
niños, en el que la lesión fibrótica se presenta en una distribución lineal,
cuya orientación suele ser transversal al tronco y longitudinal en los
miembros. Durante la fase activa el borde de la lesión es eritematoso, mientras
que el centro es de un tono marfil o céreo. En la fase inactiva, la lesión
puede ser hipo o hiperpigmentada. Los pacientes pueden desarrollar contracturas
y alteraciones en la extremidad, afectando al crecimiento y funcionalidad de la
misma. Cuando afecta a la cara o cuero cabelludo, también se denomina morfea en
“coup de sabre”.
Morfea circunscrita o en placa (26%). Es la forma más
indolente, con áreas ovaladas o redondeadas de piel, induradas, con centro
nacarado y rodeadas de un halo violáceo. Existe la variante profunda, con
afectación del panículo adiposo, en el que se afecta todo el grosor de la piel.
Morfea generalizada (7%). Esta forma, mucho menos
frecuente, es cuando 4 o más placas confluyen afectando dos o más zonas
anatómicas, y también puede ser superficial o profunda.
Morfea panesclerótica (2%). Es la menos frecuente,
pero la más invalidante, ya que la afectación es predominantemente del panículo
adiposo.
Morfea mixta (15%), una combinación de los subtipos
anteriores, siendo lo más frecuente el solapamiento entre la morfea lineal y la
circunscrita.
En lo que respecta a la epidemiología estamos
hablando de una entidad poco frecuente, aunque entre 6 y 10 veces más común que
la esclerosis sistémica infantil. No hay muchos estudios al respecto, pero
aproximadamente un tercio de todos los pacientes con esclerodermia lineal
debutan en la infancia, con una incidencia estimada de 0,34-0,9 casos / 100.000
niños < 16 años anual (aunque también se cree que está infradiagnosticada).
La edad media de presentación es de 7 a 8,2 años (desde el nacimiento hasta los
17 años).
Que la etiología y patogénesis de esta enfermedad siga siendo
un misterio es algo que, a estas alturas, no os va a sorprender. Por supuesto,
existen diversas hipótesis acerca de las causas, que incluyen agentes
medioambientales, fármacos, traumatismos locales e infecciones. Respecto a la
patogenia, se barajan desde una función anómala de los fibroblastos y fenómenos
autoinmunes y genéticos. Las lesiones muestran en fases iniciales una reacción
inflamatoria marcada, seguida por depósito de colágeno, fibrosis y, en fases
finales, atrofia.
Hoy nos vamos a centrar en las manifestaciones clínicas de
la forma lineal de las extremidades (que es el caso que nos ocupa estas
semanas) que, como ya hemos comentado, es la presentación más frecuente, en la
que las lesiones fibróticas aparecen como bandas lineales, siendo las
extremidades donde se observan con mayor frecuencia, longitudinalmente a la
misma (en el tronco, el eje suele ser transversal). En esa localización se
observa atrofia de tejidos blandos, músculo, periostio y hueso. Además, es
habitual que veamos defectos del crecimiento de esa extremidad (total o
parcialmente), con deformidades en varo o valgo y, cuando las lesiones pasan a
través de las articulaciones, contracturas en flexión. También son frecuentes los
dedos en martillo o manos en garra y, en el tronco, una hemiatrofia.
La afectación extracutánea se ha reportado en un 22-56% de
los pacientes con EJL, siendo la músculo-esquelética la más común,
especialmente en las formas lineales. El riesgo de desarrollar manifestaciones
orales, oculares y neurológicas es mayor en aquellos pacientes con
esclerodermia lineal de afectación cefálica.
El diagnóstico de la EJL no se basa en pruebas de
laboratorio, ya que las analíticas no suelen mostrar alteraciones. La
presencia de autoanticuerpos es bastante frecuente y una elevada proporción de
pacientes muestran unos ANA positivos (30-70%). Sin embargo, los
autoanticuerpos asociados a esclerodermia, como los anti-centrómero o
anti-topoisomerasa, son mucho menos frecuentes (2-14% y 3-10%, respectivamente).
El factor reumatoide puede estar algo elevado en la mitad de los pacientes.
En cambio, la biopsia sí que puede ser útil para
confirmar el diagnóstico cuando existan dudas, siendo los hallazgos más
frecuentes la esclerosis dérmica (90%), engrosamiento de la dermis (78%),
homogeneización del colágeno (86%), infiltrado inflamatorio superficial y
profundo (76%) y una pérdida de grasa perianexial (71%). Pese a todo esto, el 47%
de las biopsias que se realizan no son diagnósticas.
El diagnóstico es clínico (como hemos dicho, en
ocasiones con la ayuda de una biopsia), pero a veces se puede plantear el diagnóstico
diferencial con otras entidades, como la lipodistrofia localizada, las
lesiones morfea-like de la fenilcetonuria, la enfermedad del injerto contra el
huésped, el eritema migrans de la infección por Borrelia, la fascitis
eosinofílica, o incluso nevus del tejido conectivo o malformaciones vasculares.
Pero seguramente lo más complicado va a ser el tratamiento.
Y el primer paso, que es fundamental, consiste en explicarle al paciente y a
sus padres, la naturaleza de su enfermedad y, sobre todo, a no confundirla con
la esclerodermia sistémica.
Las medidas no farmacológicas incluyen fisioterapia, para
ayudar a mantener la funcionalidad, la fuerza muscular y el movimiento
articular, previniendo las contracturas en flexión.
La farmacoterapia puede no ser necesaria en aquellos casos
más leves o en lesiones circunscritas, aparte de insistir en los emolientes y
en el tratamiento tópico (corticoides poco potentes y/o calcipotriol).
Pero cuando la enfermedad sea moderada o grave, como en la
morfea panesclerótica, en la esclerodermia lineal progresiva o la generalizada,
sí que puede ser necesario el tratamiento sistémico, siendo el metotrexato
el tratamiento de elección y el más recomendado (con incluso un ensayo clínico
que lo avala), a dosis de 15 mg/m2 semanales, por vía oral o
subcutánea, durante al menos 24 meses. Los corticoides sistémicos se utilizan
en ocasiones como tratamiento puente o como adyuvancia los primeros 2-3 meses. Por
desgracia, un 15-20% de casos son resistentes al metotrexato. En estos casos se
ha utilizado el micofenolato mofetilo (700-1000 g/m2/d), que fue
eficaz en el 77% de los casos. Otras alternativas, fuera de ficha técnica y con
menos evidencia, incluyen el tocilizumab (anti-IL6), abatacept, imiquimod
(tópico) o fototerapia con UVA1. La reconstrucción quirúrgica puede estar
indicada en ocasiones, por motivos estéticos o funcionales, pero habrá que
esperar a que la enfermedad esté completamente estable y sin tratamiento y
cuando el crecimiento del niño se haya completado. El trasplante de grasa
autóloga se ha realizado con éxito para las deformidades faciales. Más
complicado es cuando hay además defectos óseos, aunque la reconstrucción puede
ser posible con injertos óseos, matriz ósea desmineralizada o implantes de
polietileno.
Otra cuestión bastante complicada en esta enfermedad es cómo
valorar la mejoría (o la progresión). Los PROMs son importantes y existen
escalas específicas (que confieso no se suelen utilizar en la práctica diaria).
La tecnología también puede ayudar, desde la resonancia magnética (indicada en
la afectación facial, para descartar afectación neurológica y de la órbita) y
las técnicas de ultrasonografía de alta frecuencia (HFUS), así como la
termografía de infrarrojos (IRT), el láser Doppler (LDI) y la sonoelastografía
(SE), que seguramente en un futuro próximo nos podrán ayudar en el día a día.
Por último, ¿qué les depara a estos pacientes? Su principal
problema no es la supervivencia, pero es una enfermedad que sí comporta una
morbilidad que puede ser importante y condicionar su vida. La duración media de
la enfermedad en una serie que incluyó tanto a niños como a adultos fue de 13
años. En un estudio de 133 pacientes con EJL, la mayoría alcanzaron la remisión
completa y solo el 12% (todos con esclerodermia lineal), tenían actividad
pasados los 10 años de seguimiento. En casi un 20% hubo una limitación
funcional relevante. En los casos más graves, el retraso en el diagnóstico y en
el inicio del tratamiento conllevan un peor pronóstico.
En el caso de Juan Ignacio su enfermedad estaba estabilizada
y solo pudimos constatar una dismetría de la extremidad de 3 cm.
Hoy nos despedimos con estas imágenes de paisajes de Tayikistan (confieso que he tenido que consultar el mapa).
Conocimos a Juan Ignacio cuando tenía 21 años de edad y,
aunque era muy joven, ya llevaba desde los 2 años lidiando con su pierna
derecha que así, a simple vista, parecía afinarse en sentido distal hasta
llegar al pie. El diagnóstico no lo desvelaremos por el momento, pero ya había
sido visitado por otros dermatólogos en el pasado. Sólo os adelantaré que
únicamente tomaba vitamina D oral y que ya le habían dicho que poco más se podía
hacer.
Afortunadamente, Juan Ignacio llevaba una vida completamente
normal, estudiaba una carrera universitaria y, aunque la piel estaba dura y atrofiada,
sólo refería algo de picor en los meses de invierno. Nadie más en su familia
tenía nada remotamente parecido y nuestro paciente no presentaba lesiones en
otras localizaciones ni ninguna otra sintomatología sistémica.
¿Qué os parece? ¿Podemos aportar algo los dermatólogos para
llegar a un diagnóstico? ¿O tenemos que mandarlo a otro especialista? ¿Y qué
hay del tratamiento? ¿Podríamos hacer algo más o hemos llegado un poco tarde?
Os dejo reflexionando, el próximo sábado volveremos a estar por aquí con la
respuesta. Mientras, un poco de relax en las Islas Faroe (bueno, solo en vídeo).
Pyemotes ventricosus es un ácaro diminuto (aunque se
puede ver a simple vista, si no tienes presbicia: el macho mide 0,16 mm y la
hembra, 0,22mm, y la hembra grávida mide hasta 2 mm), que se dedica a
parasitar, e incluso matar, las larvas o ninfas de numerosos insectos, los
cuales residen en diferentes hábitats, como semillas, grano, paja y madera. Una
de sus principales víctimas son las larvas de coleópteros que perforan la madera
(carcoma).
Ya os podéis imaginar que nuestro pequeño protagonista es el
responsable de las lesiones que presentaba Humberto, una dermatitis por Pyemotes,
entidad poco conocida pero seguramente más frecuente de lo que pueda parecer,
que debe sospecharse en personas que presenten lesiones pruriginosas en zonas
expuestas (no necesariamente) y que hayan estado en contacto con mobiliario de
madera, sobre todo en alojamientos poco frecuentados (que hayan estado cerrados
durante largos periodos). Es en estos lugares donde es común encontrar larvas
de las especies de pequeños escarabajos que perforan la madera (carcoma),
aunque son los ácaros los responsables de la clínica cutánea. También se han
documentado brotes ocupacionales relacionados con tareas del campo, como la cosecha,
o en coleccionistas de muebles antiguos o restauradores.
Las lesiones cutáneas se desarrollan tras el contacto con el
ácaro (unas 24 horas), sin invasión epidérmica (no es como la sarna), con la
consiguiente reacción inflamatoria. Casi todos los casos publicados en la
literatura se produjeron entre primavera y verano, ya que Pyemotes spp.
necesita temperaturas cálidas para completar su ciclo vital (26ºC), dato que
debemos tener en cuenta si sospechamos ese diagnóstico.
Clínicamente se presenta en forma de pápulas
eritemato-edematosas persistentes, con un punto o vesícula central (hasta ahí,
parecido a la picadura de cualquier artrópodo), pero lo verdaderamente
característico de esta dermatitis, que nos permite realizar el diagnóstico, es
el llamado “signo de la cometa”. Descrito por Del Giudice y colaboradores en el
año 2007, se considera una imagen prácticamente patognomónica de esta dermatitis.
Desde la lesión eritematosa, surge un trayecto lineal o serpiginoso al cabo de
12-24 horas. Hay discusiones de si es o no una linfangitis, porque no siempre
sigue un trayecto linfático definido, ni suele doler. Podéis ver algunos casos
más en este artículo de Actas Dermo-Sifiliográficas o en esta imagen del NewEngland Journal of Medicine.
En 2022, I. Vellere y colaboradores publicaron una revisión
bastante extensa de este tipo de dermatitis, con 40 casos. La media de
diagnóstico fue de 37 años (todos adultos, excepto un lactante de 20 meses),
con un ligero predominio de mujeres (56%) y con el verano como principal
momento del diagnóstico (muchos casos diagnosticados en invierno provienen de
otras áreas geográficas cálidas). En Europa se reportaron la mayor parte de los
casos (65%), seguido de Estados Unidos (25%). Respecto al origen, el grano representó
el 47% y la madera, el 35%. Las lesiones se localizaron predominantemente en el
tronco (29%) y el prurito fue el síntoma principal, en ausencia de signos sistémicos
(aunque hasta en el 10% de los casos se reportó fiebre). El signo de la cometa,
considerado patognomónico, se describió en el 28% de los casos. El diagnóstico
fue clínico en la mayor parte de los casos descritos y el tratamiento,
sintomático, con corticoides tópicos y antihistamínicos orales en el 46%.
El primer brote descrito corresponde al año 1909, entre la
tripulación de un yate privado, por el contacto con colchones de paja
infestados por el ácaro. De hecho, en algo más de un siglo de historia de esta
dermatitis, la epidemiología ha cambiado bastante y, si al principio se veían
brotes ocupacionales, casi siempre ligados a la agricultura, hoy en día los
casos que vemos son más aislados y relacionados con actividades vacacionales de
verano en el ámbito rural.
Como decíamos, es una dermatitis autolimitada, y el
tratamiento, sintomático hasta la resolución del cuadro, en 1-2 semanas.
De nuevo muchas gracias a Alejandro Claudio Oliva, residente de 4º año de Dermatología en el Hospital Universitario Puerta del Mar, en Cádiz, por prestarnos este caso tan ilustrativo.
Y como decimos siempre, no puedes diagnosticar lo que no
conoces, así que ya sabéis. Nos despedimos bajo el agua, como casi siempre.
Humberto no podía más de picor. Llevaba ya una semana con
una especie de ronchas muy rojas en el abdomen, axilas y en las extremidades
superiores, persistentes, que iban creciendo lentamente por la periferia y que
no habían mejorado lo más mínimo tras tomar prednisona 30 mg/d y
amoxicilina-clavulánico que le habían recetado unos días atrás, cuando fue a
urgencias del centro de salud porque no podía aguantar más ese picor que ni le
dejaba dormir por las noches.
Recuerda perfectamente que las lesiones (y el picor)
comenzaron el mismo día en que realizó con unos amigos una excursión por la
sierra de Cádiz. Hacía calor y les había dado el sol, pero había llevado
camiseta en todo momento. Tampoco había tenido contacto con plantas ni con animales.
Lo único que habían hecho fue visitar una casa rural, donde se interesó por los
muebles antiguos, ya que Humberto era aficionado a la ebanistería, así que pensaba
que podían ser picaduras de algún tipo, aunque tendrían que haber mejorado con
el tratamiento, ¿no?
Son unas lesiones de lo más curiosas, que nos trae nuestro
compañero Alejandro Claudio Oliva, residente de 4º año de Dermatología en el
Hospital Universitario Puerta del Mar, en Cádiz, y a quien agradezco su
generosidad al compartirlo con nosotros.
Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Picaduras? ¿Dermatitis de
contacto? ¿Fotosensibilidad? ¿Algo que ha comido? Lo sabremos el próximo
sábado, como siempre. Estad atentos, porque seguro que os sorprende el
desenlace.
El vídeo de hoy es de Raja Ampat, un destino que aún me queda por descubrir.
Actualmente (2025), el diagnóstico de SIDA se basa en dos
criterios: un recuento de células CD4 menor a 200/mm3 o la presencia
de determinadas infecciones oportunistas o neoplasias, independientemente del
conteo de CD4. Además, cuanta mayor sea la carga viral, más riesgo de
transmisión. La candidiasis orofaríngea es una de esas infecciones definitorias
de SIDA (categoría B), mientras que el diagnóstico de candidiasis esofágica se
clasifica como categoría C. Más de 40 años después del primer diagnóstico de
sida, la pandemia por el VIH sigue estando en la palestra por muchos motivos, y
es que este virus puso de manifiesto los ejes de desigualdad más importantes
que existían tanto a nivel global, como en el seno de nuestras sociedades
occidentales, afectando a los colectivos vulnerables de manera
desproporcionada, con unos niveles de estigma y discriminación que generan un
enorme impacto en la vida de los pacientes y a su vez dificultan la consecución
de los objetivos epidemiológicos de control y erradicación de la pandemia. No
lo digo yo, lo pone en el prólogo del 5º Plan Estratégico del VIH y las ITS enEspaña (2021-2030).
Pero volviendo a Manuel y viendo su boca, no teníamos muchas
dudas de que se trataba de una candidiasis oral, vulgarmente denominada
“muguet”. De que su cifra de linfocitos CD4 era meramente testimonial no
teníamos pruebas, pero tampoco demasiadas dudas (efectivamente, se demostró en
los días posteriores). De modo que hoy aprovecharemos este caso para darle un
repaso a la candidiasis orofaríngea (aunque no es nuestra primera vez en este
blog, lo podéis repasar aquí).
Candidiasis pseudomembranosa (primer día de consulta)
Vayamos por partes. Lo primero la etiología, como siempre.
Eso es fácil: la causa de candidiasis orofaríngea suele ser (casi siempre) Candida
albicans. Otras especies, como C. glabrata, C. krusei, C.
dubliniensis y C. tropicalis también se pueden aislar, aunque lo más
frecuente es que solo en pacientes inmunodeprimidos estas otras especies sean
capaces de causar patología.
En personas adultas, el muguet se puede presentar tanto en
pacientes inmunocompetentes como inmunocomprometidos. En los primeros,
típicamente ocurre en portadores de prótesis dentales, afectos de xerostomía (boca
seca) o en aquellos sometidos a tratamientos antibióticos de amplio espectro o
corticoides inhalados. En cambio, en pacientes inmunodeprimidos, se suele
relacionar con estados de inmunodeficiencia celular, como sida, receptores de
trasplantes o neoplasias hematológicas. También se puede ver en pacientes que
reciben quimioterapia, corticoides sistémicos o radioterapia de cabeza y
cuello. Y además, recordemos que es uno de los efectos secundarios "de clase" de los fármacos biológicos dirigidos contra la IL-17, utilizados en psoriasis, artritis psoriásica e hidradenitis supurativa.
¿Y qué nos explicarán los pacientes? Pues muchas veces, poca
cosa, y es que la mayoría de pacientes pueden ser asintomáticos. Sin embargo,
cuando presentan síntomas, pueden referir una sensación “algodonosa” en la
boca, pérdida de gusto y, en algunos casos, dolor al comer o al tragar. Cuando
el paciente está inmunodeprimido es relativamente frecuente que, además de la
candidiasis orofaríngea, presente de manera concurrente una esofagitis por Candida,
o incluso una candidiasis laríngea, que debe sospecharse cuando un paciente con
candidiasis orofaríngea presenta, además, voz ronca. Pero las especies de Candida
también pueden provocar una queilitis angular (boqueras, o rágades) o incluso
una candidiasis mucocutánea crónica, que es un complejo grupo de síndromes
asociados a inmunodeficiencia y que tendremos que explicar otro día.
La exploración física es fundamental, ya que existen 5
formas clínicas de candidiasis orofaríngea, que describimos brevemente a
continuación (siendo las más frecuentes las dos primeras):
La forma pseudomembranosa (o exudativa) es la
más común y se manifiesta como placas blancas en la mucosa yugal, paladar,
lengua y orofaringe (como en el caso de Manuel, nuestro paciente). En función
de la extensión de las lesiones, a su vez se puede clasificar en leve (lesiones
aisladas, no confluentes, de > 2 mm), moderada (múltiples lesiones de > 2
mm) o grave (lesiones confluentes y extensas). No debemos confundir una lengua
blanquecina, que suele ser debida a una hipertrofia de las papilas, con una
candidiasis.
La forma atrófica es frecuente en personas
mayores que llevan prótesis dental en la parte superior y se caracteriza por un
marcado eritema, pero sin placas blancas.
La forma hiperplásica (leucoplaquia
candidiásica) es menos frecuente y puede verse en hombres fumadores.
Existe una forma que afecta a la línea media de
la lengua que se asocia a atrofia y pérdida de papilas.
Finalmente, la queilitis angular, que sí es
frecuente, se presenta como una fisuración de las comisuras de la boca.
Ya sabemos cómo son, pero ¿cómo podemos hacer el
diagnóstico? Bueno, en realidad el diagnóstico suele ser clínico en la mayor
parte de las situaciones, en aquellos pacientes con una exploración compatible
y factores de riesgo. Sin embargo, en algunas circunstancias puede estar
indicado realizar alguna exploración complementaria: Naturalmente, si tenemos dudas, podemos tomar
una muestra con un depresor lingual y realizar una tinción de Gram o un examen
directo con KOH, con lo que veremos las levaduras (con o sin hifas), o también
podemos realizar un cultivo con una torunda. Sin embargo, debemos tener en
cuenta que entre el 20 y el 55% de las personas sanas están colonizadas por Candida,
de modo que la positividad de un cultivo sin lesiones compatibles no quiere
decir nada. En un paciente sin los factores de riesgo
clásicos, está indicado solicitar un test de VIH.
Ya hemos dicho que el diagnóstico es clínico, aunque la
confirmación microbiológica puede ser interesante en algunas situaciones. Pero,
¿con qué otras entidades se plantea el diagnóstico diferencial? Clásicamente se
nombran la leucoplaquia vellosa oral, el liquen plano oral, la
gingivoestomatitis herpética, la queratosis friccional o incluso el carcinoma
epidermoide de la cavidad oral. También el síndrome de la boca urente o la
lengua negra vellosa. Pero sea como fuere, el muguet es la única de estas
entidades en que las placas blancas se pueden retirar frotando con un depresor.
Y como siempre, una vez que hemos realizado el diagnóstico,
tendremos que pautar algún tratamiento. La elección del mismo va a depender de
la gravedad del cuadro y de algunas circunstancias del paciente (embarazo, adherencia
al tratamiento, acidez gástrica, interacciones medicamentosas, etc.). El
tratamiento mejora la sintomatología y, en pacientes inmunodeprimidos, puede
reducir el riesgo de desarrollar esofagitis candidiásica.
En pacientes con enfermedad leve el tratamiento tópico es de
elección. Aquí disponemos de enjuagues de nistatina, 4 veces al día. Si
planteamos tratamiento sistémico, el fluconazol es de elección: 200 mg
inicialmente y luego 100-200 mg/d durante 7-14 días. El tratamiento sistémico estará
indicado de entrada en casos moderados a graves, y la verdad es que la
respuesta es casi siempre satisfactoria a lo largo del tratamiento, con una
mayor tasa de curación micológica y un menor riesgo de recidiva. En ausencia de
respuesta (y valorando individualmente cada caso) también pueden estar
indicados el itraconazol (en solución), posaconazol o voriconazol. En pacientes
con infección por VIH, cuando el recuento de CD4 sube por encima de 200 céls/µL,
se prefiere suspender el tratamiento supresor con fluconazol y tratar los
episodios agudos cuando se presenten.
En mujeres embarazadas no deben usarse los azoles orales,
puesto que son teratógenos, especialmente en el primer trimestre, así que se
prefiere el tratamiento tópico con nistatina.Si la situación fuera muy grave, en el tercer trimestre se podría
realizar tratamiento con anfotericina B, pero es una situación muy poco
frecuente.
En la candidiasis por prótesis dental se precisa además
tratamiento de la prótesis, con una solución de gluconato de clorhexidina.
De la queilitis angular ya hablamos hace algunos años y el
tratamiento tópico suele ser suficiente.
En el caso de Manuel pautamos tratamiento oral con
fluconazol, con mejoría de las lesiones, aunque también fue diagnosticado de
candidiasis esofágica.
Hoy nos despedimos con un documental sobre hongos, cómo no...
La boca de Manuel era el menor de sus problemas, aunque
viendo la imagen nos cueste creerlo. Se encontraba ingresado en el Servicio de
Medicina Interna procedente de urgencias, donde había sido trasladado en una ambulancia
después de que una pareja de policías locales de la ciudad le encontraran en la
calle donde vivía entre cartones. Le costaba respirar y se encontraba mal, así
que lo llevaron al hospital, donde ingresó con sospecha de neumonía bilateral. Manuel
era un conocido del servicio de infecciosas de Medicina Interna. Las drogas le
llevaron a la infección por VIH, pero no había dejado de consumir y nunca había
realizado el tratamiento con regularidad, así que ingresaba una vez tras otra,
infección tras infección. Tenía solo 50 años, pero parecía de 70.
Cuando dijo que no podía comer con normalidad por unas “pupas
en la boca”, nos hicieron una interconsulta para ver si le podíamos dar algún
tratamiento. Y así fue cómo conocimos a Manuel. Y a vosotros, ¿qué os parecen
esas cosas blancas? ¿Tendrá relación con el VIH o es otra cosa?
El sábado que viene estaremos de nuevo por aquí y os
contaremos el desenlace de la historia (o en este link), aunque el caso de esta semana no da pie
para muchas alegrías.
Mientras, os dejo con este vídeo que grabé el mes pasado en
Gran Canaria. Espero que os guste.
A estas alturas de blog ya sabemos que, en ocasiones, una
alteración en la piel puede ser la primera manifestación de una enfermedad
seria. Si la conocemos y somos capaces de sospecharlo, podremos intervenir
antes de que sea demasiado tarde. Es el caso de la enfermedad de Paget de la
mama, llamada así porque fue descrita por Sir James Paget en 1874, a raíz de 15
mujeres con ulceraciones crónicas del pezón, quienes desarrollaron cáncer de
mama en los siguientes dos años. Aunque Sir James pensaba que los cambios en la
piel del pezón eran benignos, más tarde se descubrió que esas células en la
epidermis del pezón eran, en sí mismas, neoplásicas. Hoy hablaremos, por tanto,
de la enfermedad de Paget de la mama, basándonos en la última revisión del
UpToDate, pero de una manera más resumida, para quedarnos con las ideas
principales.
Hay que tener presente, sin embargo, que la enfermedad de Paget
de la mama es mucho menos común que otras formas de cáncer de mama (solo
el 1-3% de todos los nuevos casos diagnosticados anualmente en Estados Unidos).
Ojito, porque también puede presentarse en varones, aunque es extremadamente
raro. Se ha descrito en pacientes entre los 26 y los 88 años, pero el pico de
incidencia se encuentra entre los 50 y 60. Parece que la evidencia histológica
(subclínica) es aún más frecuente. Así, en una serie de 3000 mastectomías
consecutivas, con una incidencia de Paget clínicamente en el 0,7%, la evidencia
histológica se demostró en el 4,9% de las muestras. Sin embargo, algunos datos
epidemiológicos sugieren que la incidencia de Paget mamario está disminuyendo
en los últimos años, posiblemente gracias a las campañas de screening
poblacional y al diagnóstico más precoz.
Imagen dermatoscópica de la lesión de Rita (Paget)
Pero, ¿por qué se produce? Bueno, no se sabe del todo, pero
se proponen dos teorías para explicar la patogénesis de esta enfermedad: la
teoría epidermotrópica (que es la más aceptada) y la de transformación. En la
primera, las células de Paget procederían de un adenocarcinoma de mama subyacente,
por la migración de las células ductales epiteliales a través del sistema
ductal de la mama hasta llegar a la epidermis del pezón y areola. Por el
contrario, la teoría de la transformación aboga por la malignización de los
queratinocitos epidérmicos, independientemente de que pueda existir o no un
cáncer subyacente.
Pero lo que más nos interesa es la presentación clínica. La enfermedad
de Paget de la mama consiste en una lesión escamosa, erosionada, vesicular o
ulcerada, que se inicia en el pezón y se extiende a la areola. Ocasionalmente
puede sangrar. Casi siempre es unilateral, aunque existen casos bilaterales. La
retracción del pezón es un hallazgo poco frecuente que puede ocurrir en estadios
más avanzados de la enfermedad. Los principales síntomas son el prurito, dolor
o escozor, que incluso pueden estar presentes antes del desarrollo de las
lesiones clínicamente visibles. Pese a todo, el tiempo medio de diagnóstico
entre el inicio de los síntomas y la confirmación histológica es de 6-8 meses.
Además, debemos tener en cuenta que la presencia de una
neoplasia de mama subyacente se constata en un 85-88% de los casos y que en la
mitad de las pacientes ya se palpa alguna masa a la exploración. En un 20% de
los casos en los que no se palpa ninguna masa se observa alguna anomalía en la
mamografía. Sin embargo, en un 12-15% de los casos no se asocian a ningún cáncer
de mama parenquimatoso. No vamos a entrar hoy aquí en la utilidad de la resonancia
magnética en estos casos, pero está bastante discutido.
El diagnóstico debería sospecharse en pacientes con lesiones
eritematosas del pezón unilaterales que no respondan a corticoides tópicos,
para lo que necesitaremos realizar una biopsia, en la que se observará la
presencia de células de Paget en la epidermis.
La dermatoscopia puede ayudar, pudiendo observarse vasos
irregulares (lineales o glomerulares), puntos o glóbulos gris azulados,
estructuras blancas brillantes similares a crisálidas, áreas rosadas o marrones
sin estructura. Nada demasiado específico, en realidad, pero que permite
descartar otros procesos.
El diagnóstico diferencial incluye cuadros benignos, como
eccema, dermatitis alérgica de contacto, radiodermitis, adenomatosis erosiva
del pezón, hiperplasia de células de Toker y cuadros malignos, como la
enfermedad de Bowen, carcinoma basocelular o melanoma maligno. Evidentemente,
lo que más nos preocupa es confundirnos con lesiones benignas (las sospechosas
de malignidad las vamos a biopsiar, así que no se nos van a escapar), de manera
que si la cosa no mejora tras 3 semanas de aplicar corticoides tópicos nos
tendremos que plantear el realizar una biopsia. La inmunohistoquímica es útil,
e incluye CK7 (+ difuso), CEA policlonal (+), p63 (-), HER2 (+), EMA (+), SOX10
(-), Melan-A (-), S100 (-).
Respecto al estadiaje tumoral, la presencia de enfermedad de
Paget de la mama no cambia el estadio de la neoplasia subyacente y, en los
casos en que no se evidencia un cáncer invasivo o un carcinoma ductal in situ,
la enfermedad de Paget se clasifica como pTis (Paget).
El tratamiento, por supuesto, no corresponde al dermatólogo,
aunque podamos jugar un papel importante en el diagnóstico. El tratamiento de
elección va a ser la cirugía y el pronóstico viene determinado por la neoplasia
subyacente. Tanto la mastectomía como la cirugía conservadora, seguida por
radioterapia, son los tratamientos más aceptados. Las recomendaciones acerca
del tratamiento hormonal (tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa), así como
otros tratamientos sistémicos adyuvantes, vendrán determinados también por la
neoplasia subyacente.
Por último, recordar que también existe la enfermedad de
Paget cutánea extramamaria, aún más rara, como una neoplasia cutánea de lento
crecimiento que afecta a zonas del cuerpo con abundantes glándulas apocrinas,
como la vulva, periné, escroto o zona perianal, que en realidad corresponde a
un adenocarcinoma cutáneo primario que afecta de manera primaria la epidermis,
pero que puede extenderse hacia la dermis y que también suele relacionarse con
un cáncer subyacente, pero casi nunca de mama.
A nuestra paciente, tras confirmar la enfermedad de Paget
mediante un punch de 4mm, la remitimos a ginecología, confirmándose una
neoplasia subyacente tras lo que se realizó una tumorectomía y radioterapia
adyuvante, además de iniciar tratamiento con anastrozol durante 5 años. Afortunadamente,
Rita se encuentra perfectamente y sigue igual de ocupada que siempre.
Y, para variar un poquito, hoy nos despedimos con música clásica. ¡Marchando una de adagios!
