miércoles, 7 de diciembre de 2022

Los granos del cetuximab

Los medicamentos inhibidores del receptor del crecimiento epidérmico (EGFR) son fármacos antineoplásicos que se utilizan desde hace ya unos 15 años para el tratamiento de tumores sólidos en estadios avanzados. Esa inhibición se consigue con el uso de anticuerpos monoclonales: cetuximab (Erbitux) y panitunumab (Vectibix) -usados principalmente en cáncer de colon metastásico y carcinoma escamoso de cabeza y cuello- o con agentes de bajo peso molecular que bloquean la unión con la adenosina trifosfato en la porción intracelular del receptor: erlotinib (Tarceva), gefitinib (Iressa) -utilizados para cáncer de pulmón y de páncreas- y lapatinib (Tykerb), en cáncer de mama. A diferencia de las quimioterapias clásicas, son mucho más específicos y mejor tolerados y han supuesto una revolución en el tratamiento de estos pacientes.

El EFGR es una glucoproteína transmembrana que, además de en la piel, se expresa en un 30-100% en las células epiteliales de los tumores sólidos. Su activación conlleva diferentes procesos que regulan la proliferación epidérmica, la diferenciación, la apoptosis y la síntesis de citocinas inflamatorias y por eso, tiene un papel en el desarrollo y diferenciación de los queratinocitos epidérmicos en condiciones normales, estimulando su crecimiento, protegiéndolos del daño de los ultravioletas, inhibiendo la inflamación y ayudando a la curación de las heridas. Su inhibición, además de tener la actividad antineoplásica deseada, va a desembocar en una serie de efectos adversos cutáneos, como una queratinización folicular anómala con una respuesta inflamatoria secundaria. Todos los anti-EFGR tienen esa toxicidad cutánea, que es dosis-dependiente. Es de esperar que esos efectos adversos dermatológicos se observen en aquellas localizaciones de mayor expresión del receptor, siendo lo más frecuente la erupción pápulo-pustulosa que se presenta en más del 80% de los pacientes tratados, que suele ser llevadera, pero que en un 50% o más puede ser mucho más intensa, lo que puede llevar a tener que disminuir la dosis o, en algunos casos, suspender el tratamiento. Otros efectos secundarios atribuibles a estos fármacos son la paroniquia, las alteraciones del pelo (tricomegalia, hirsutismo e hipertricosis), el prurito y la xerosis. Y aunque siempre es un incordio que te salgan granos, en este contexto se ha correlacionado la erupción pápulo-pustulosa con la respuesta tumoral.

Xim, un mes más tarde

En un estudio observacional en 116 pacientes realizado en el Hospital Universitario Donostia y publicado en Actas dermosifiliográficas en 2015 por Ane Jaka, un 81,9% de los pacientes desarrollaron una erupción pápulo-pustulosa, siendo moderada-grave en el 70,5% de los pacientes. La mediana de tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la aparición de las lesiones fue de 10 días. Estos autores abogan por iniciar un tratamiento precoz con la finalidad de evitar el tener que disminuir la dosis o interrumpir la terapia antitumoral.

Y es que, al ser medicamentos mucho mejor tolerados que una quimioterapia convencional, en no pocas ocasiones la toxicidad cutánea es lo que influye negativamente en la calidad de vida del paciente sometido a estos tratamientos. Con el objetivo de minimizar estos efectos secundarios y hacer más llevadero el tratamiento, se han consensuado unos protocolos de tratamiento para estos pacientes en función de la intensidad de la clínica, aunque todo tratamiento debe individualizarse.

La prevención también es importante y, en todo paciente que inicie un tratamiento anti-EFGR, se recomiendan una serie de medidas:

  • Higiene con agua tibia, utilizando jabones de pH neutro, evitando esponjas o frotar de manera intensa.
  • En hombres, se recomienda evitar el afeitado.
  • En el cuerpo, utilizar cremas hidratantes libres de perfumes.
  • En la cara, utilizar cremas hidratantes libres de aceites (oil-free), como las que utilizamos en pacientes sometidos a tratamientos con retinoides.
  • Utilizar fotoprotector a diario en zonas expuestas.
  • Evitar llevar calzado apretado.
  • Evitar el calor y humedad extremos.
  • Evitar productos irritantes y detergentes.


Pero a veces todo esto no es suficiente, de manera que conviene conocer qué alternativas de tratamiento tenemos para estos pacientes. Lo cierto es que en el momento actual, la mayor parte de estos tratamientos están muy protocolizados y son los oncólogos quienes los manejan en casi todos los casos. Independientemente del tratamiento, las medidas preventivas antes mencionadas son igualmente aplicables en aquellos pacientes que ya presentan efectos secundarios (nos centraremos en la erupción pápulo-pustulosa):

  • Los casos más leves pueden resolverse o atenuarse con tratamiento tópico: clindamicina, eritromicina o metronidazol. Algunos algoritmos también incluyen aquí nadifloxacino o crema de vitamina K1.
  • Si la erupción es moderada o grave (y siempre individualizando el tratamiento), podemos añadir tratamiento antibiótico oral, como doxiciclina 100-200 mg/d o minociclina 100 mg/d, durante 6-8 semanas (en alérgicos, azitromicina 250 mg, 3 veces por semana o cotrimoxazol cada 12h).  Si hay mucha inflamación se puede añadir un corticoide tópico, como prednicarbato o betametasona. El prurito se puede aliviar con antihistamínicos orales y, sólo en los casos más rebeldes, se puede valorar iniciar isotretinoína a dosis de 0,3 mg/kg/d.


En algunos protocolos incluso se aboga por empezar tratamiento oral con tetraciclinas ya en el inicio del tratamiento con anti-EFGR de manera preventiva, aunque eso es más discutible si vigilamos de cerca al paciente y este tiene acceso rápido si lo necesita.

Al pobre Xim le pasó todo lo que le podía pasar: la xerosis, la erupción pustulosa, la dermatitis y la paroniquia. Le iniciamos doxiciclina 100 mg/d, un corticoide tópico suave y las medidas higiénicas pertinentes y la erupción prácticamente se había resuelto al cabo del mes. A la paroniquia le costó un poco más y hasta que terminó el tratamiento no se le mejoró del todo, con tratamiento conservador.

¡Hasta el sábado! Los que tengáis puente, a disfrutarlo. En el vídeo de hoy nos sumergiremos con tiburones tibre en Bahamas.

Rolling in the Deep - #21 - Tiger Beach from OceanShutter on Vimeo.

sábado, 3 de diciembre de 2022

Cáncer y granos

Xim, nuestro paciente de esta semana, venía desde Oncología. A sus 55 años, se consideraba demasiado joven para tener un adenocarcinoma de colon con metástasis hepáticas, pero el cáncer no entiende de edad y ahora sólo quedaba esperar a que el nuevo tratamiento, que había empezado hacía sólo 15 días, hiciera el efecto deseado. Porque los efectos indeseados ya se habían empezado a notar, y desde hacía pocos días le habían salido granos de pus por todo el cuerpo (también en la cara), se notaba la piel muy seca, la cara roja y descamada y se le había inflamado una uña del pie. Le habían dicho que con este tratamiento no se le iba a caer el pelo, pero Xim ya estaba calvo de antes y eso era lo que menos le hubiera preocupado. Por lo demás, lo estaba tolerando bastante bien y, aparte de la piel, no le daba otros problemas.

Pero esa extraña erupción era bastante molesta, así que su oncóloga le remitió a dermatología y, un par de días más tarde, se encontraba en nuestra consulta explicándonos todos esos problemas para los que, de momento, no se había puesto ningún tratamiento. Hay que decir que de eso hace más de 15 años, que el tratamiento en cuestión era cetuximab y que por aquel entonces aún no teníamos demasiada experiencia en esos tratamientos oncológicos tan diferentes a las quimioterapias convencionales.


Así que nos tocó ponernos un poco al día y repasarnos la toxicidad cutánea de esos fármacos y el miércoles volveremos a estar por aquí para explicarlo. Mientras, se aceptan sugerencias acerca del tratamiento. ¿Qué le decimos a Xim? ¿Le podemos ayudar a sobrellevarlo mejor?

De momento lo dejamos aquí y nos vamos a Kamchatka.

Kamchatka. Wild and Implicit from Timelab Pro on Vimeo.

miércoles, 30 de noviembre de 2022

¿Qué tienen que ver las fresas con las queratosis actínicas?

Cualquier dermatólogo “occidental” afirmaría que las queratosis actínicas (QA) están entre sus 5 motivos de consulta más frecuentes, aún más en aquellos países con una elevada exposición solar y habitantes de piel clara (en Australia la prevalencia de QA en mayores de 40 años es del 40-60%), y la importancia de un correcto diagnóstico es su relación con el carcinoma escamoso, de ahí que se considere una lesión precancerosa o incluso, un carcinoma in situ, aunque lo cierto es que el riesgo de progresión a carcinoma epidermoide a partir de una QA individual no está nada claro y, según el estudio que consultemos, varía enormemente entre un 0,1 y un 20%. Así que nos va mejor considerar las QA en su conjunto, como un factor de riesgo de carcinoma escamoso cutáneo, ya que los pacientes con múltiples QA (>10) tienen un riesgo acumulado del 14% de desarrollar carcinoma escamoso en 5 años (bien sobre una QA previa o incluso en piel previamente sana, porque hasta el 40% de los carcinomas escamosos se aparecen en piel sana). Y por ello seguimos discutiendo (aún teniendo clara la relación) si hay que tratar o no todas las queratosis actínicas en todos los pacientes. La realidad es que, al menos, lo intentamos, siempre valorando el perfil beneficio-riesgo y las características individuales del paciente.

Imagen dermatoscópica de QA. ¿Veis la fresa?

Pero antes que decidir tenemos que realizar un correcto diagnóstico. La verdad es que las QA se diagnostican fácilmente si tenemos al paciente delante, sobre todo si las podemos tocar (ese tacto rasposo tan característico es inconfundible). Claro que hoy, con la teledermatología a la orden del día, en ocasiones sólo contamos con la imagen y, a decir verdad, las QA no lucen demasiado en una foto. Sabemos que suelen presentarse como lesiones (muchas veces múltiples) palpables, de tamaño variable (desde pocos milímetros a 1-2 cm), en áreas expuestas (cara, nariz, cuero cabelludo -si hay poco pelo- y superficie extensora de los antebrazos y manos), normalmente asintomáticas, pero que en algunos pacientes pican o escuecen. En 2007 se propuso una clasificación que las estratificaba en tres grados, desde el grado 1 (apenas palpables) hasta el 3 (las hipertróficas).

¿Y ahora? (Dermatoscopia de una fresa de mi huerto)

Por eso la dermatoscopia puede ser de gran ayuda para afinar el diagnóstico (ya sabéis que los dermatólogos somos muy fans de la luz polarizada, que nos permite evaluar estructuras más profundas, más allá de la epidermis, con su correlato histológico). Hoy concretamente, vamos a resumir los hallazgos que podemos observar en las QA no pigmentadas (porque las QA pigmentadas merecen un capítulo aparte y las comentaremos otro día). Y si queréis ampliar la información, os podéis leer este artículo de Alice Casari en Biomedicines (2018) o este otro de Iris Zakaudeck en British Journal of Dermatology (2006).

En las QA faciales no pigmentadas se han descrito los siguientes criterios dermatoscópicos: eritema, un pseudorretículo bastante evidente de color rosado-rojo que rodea las aperturas foliculares (95%), una superficie escamosa amarillenta o blanquecina (85%), unos vasos finos ondulados perifoliculares (81%) y unos tapones queratósicos amarillentos en las aperturas foliculares (66%) a veces rodeadas por un halo blanco. Todo ello hace que, con un poco de imaginación, en la mayoría de las ocasiones el aspecto recuerde a una fresa (fondo rojo y puntitos amarillos).

Sé que no es época de fresas, pero queratosis actínicas tenemos todo el año, así que recordad esta imagen. Del tratamiento, también hablaremos otro día. A Constanza le realizamos crioterapia en la consulta y así se pudo ir a hacer la comida.

El vídeo de hoy: orquídeas con sonido de guerra. Un poco raro, lo sé.

N-UPRISING 'The Dark Days' 8K from Thomas Blanchard on Vimeo.

sábado, 26 de noviembre de 2022

Una cosa en la frente que raspa

Constanza aún no sabía qué hacía ella en la consulta de un dermatólogo, si lo único que tenía era una cosa rasposa en la frente. Dos meses antes se lo comentó de pasada a su médico de familia (había ido para que le revisara la medicación del azúcar) pensando en que le recetaría alguna crema, pero en vez de eso, le dio un papel para ir al hospital, y como ella era muy bien mandada, pues aquí estaba, para ver si este otro médico armado con una especie de linterna con luz en vez de un fonendoscopio, le daba la dichosa cremita y se podía ir a casa a hacer la comida.


Lo primero que observamos en nuestra paciente fue que tenía una piel clara (fototipo II de Fitzpatrick) y nos explicó que de joven había trabajado muchos años en el campo, en tierras castellanas, aunque después de casarse se fue dedicando más a las tareas del hogar y al cuidado de sus hijos. Ahora tenía 73 años, 4 hijos y 7 nietos, así que aún no sabía lo que era aburrirse en esta vida. Nos volvió a recordar que tenía que volver a casa, que la comida no se hacía sola.

Así que teníamos que darle a Constanza una solución rápida, pero también un diagnóstico. Lo cierto es que a simple vista se apreciaba más bien poca cosa, una pequeña zona de menos de 1 cm, más o menos delimitada, algo rojiza, escamosa, que efectivamente era rasposa al tacto, no infiltrada ni ulcerada. Tampoco estaba pigmentada y cuando le preguntamos, Constanza nos dijo que ocasionalmente le picaba un poco, pero que en general apenas le molestaba. Se la había notado hacía más de 6 meses, y aunque al principio la recordaba más pequeña, tampoco es que creciera rápidamente. Aprovechamos para explorarle el resto de la piel y no encontramos nada más que nos llamara la atención.

Ahora sí, ¿tenemos diagnóstico? ¿O echáis en falta algún tipo de exploración? ¿Nos atrevemos con el tratamiento o pedimos el comodín de la dermatoscopia? La semana que viene estaremos aquí de nuevo con la respuesta, ahora dejaremos que Constanza se vaya a casa, que tiene mucha faena, y nosotros también.

Hoy os dejo con unas imágenes de mis últimas vacaciones, en Baja California. Espero que os gusten.



miércoles, 23 de noviembre de 2022

Granuloma piógeno, enfermedad de Crocker y Hartzell y el libro de los epónimos

Seguro que nada más ver las imágenes de la lesión de Gerard todos habéis coincidido en el diagnóstico de granuloma piógeno. Lo que quizá no conocíais es que a esta lesión vascular también se la conoce como enfermedad de Crocker y Hartzell.

No es la primera vez que hablamos en este blog del granuloma piógeno, una lesión tumoral benigna, vascular, reactiva, por lo general solitaria, que puede presentarse tanto en la piel como en la mucosa oral, que clínicamente aparece como una lesión exofítica que puede ser pediculada, de superficie lobulada y de tonalidad rojiza, que se ulcera con facilidad, con una gran propensión al sangrado, que puede ser profuso y muy aparatoso, por lo que no es raro que estos pacientes terminen consultando de manera urgente. Aunque la etiología no está del todo clara, se considera que se trata de una lesión reactiva a diversos estímulos, como traumatismos repetidos, factores hormonales y algunos fármacos (sobre todo en formas múltiples), como antirretrovirales, anticonceptivos, rituximab, levotiroxina, carbamazepina, ciclosporina, fenitoína y nifedipino. Se calcula que un 2% de embarazadas pueden desarrollar un granuloma piógeno y también es más frecuente en pacientes con hepatopatías crónicas.

"Epónimos y acrónimos en dermatología"
Pero lo que es aún más interminables es la lista de nombres que, a lo largo de la historia, ha tenido esta entidad tan frecuente: botriomicoma, granuloma telangiectásico, granuloma benigno pedunculado, fibroangioma, granuloma hemangiomatoso, granuloma séptico, hemangioma capilar eruptivo y enfermedad de Crocker y Hartzell. Lo más gracioso de todo es que ni es un granuloma ni tiene un origen infeccioso, así que el término más utilizado, el de granuloma piógeno, es bastante confuso.


Pero el caso de esta semana (a Gerard le extirpamos la lesión en la consulta con anestesia local y posterior electrocoagulación, sin ningún problema) es simplemente una excusa para hablar precisamente de los epónimos en dermatología, a raíz de la reciente publicación por parte de Aula Médica de un interesante libro de los profesores José Carlos Moreno, Eduardo Fonseca y Salvio Serrano (con F. Camacho y Julián Conejo-Mir como coeditores), llamado “Epónimos y acrónimos en Dermatología”, y es que en medicina en general (y dermatología en particular), no son pocas las enfermedades y técnicas que se conocen con un epónimo en honor al autor o autores que las describieron o hicieron aportaciones relevantes.

En el caso que nos ocupa, Hartzell acuño el término de granuloma pyogenicum en 1904 y Henry Radcliffe Crocker describió además el granuloma anular, el eritema elevatum diutinum y la psoriasis punctata.

No sé qué hacéis leyendo estás líneas, deberíais estar todos comprando el libro, es una curiosa manera de repasar la dermatología y a partir de ahora formará parte de mis libros de cabecera para preparar las entradas del blog. Agradecer desde aquí al profesor Moreno, a quien admiro y aprecio muchísimo, que haya tenido la amabilidad de enviarme un ejemplar dedicado.

Hasta el sábado. Os dejo con este vídeo musical. Curiosa manera de presentar la nueva temporada la Australian Brandenburg Orchestra.

AUSTRALIAN BRANDENBURG ORCHESTRA - SEASON 2023 from Michael Hili on Vimeo.

sábado, 19 de noviembre de 2022

Un bulto rojo que sangra

Gerard entró a nuestra consulta visiblemente asustado. Aunque tenía ya 11 años y se consideraba mayor, los médicos nunca le habían hecho demasiada gracia, y aunque sus padres le habían asegurado que no íbamos a hacerle ningún daño, no se fiaba en absoluto. Claro que tampoco le hacía puñetera gracia el bultito ese que le había salido en el pecho casi un mes atrás y que, aunque al principio era diminuto, cada vez se había ido haciendo más grande, y ahora parecía que tenía una tercera “tetilla”, pero mucho más roja. Al principio no dijo nada, pero cuando empezó a sangrar (con el simple roce de la toalla al secarse), no le quedó más remedio que decírselo a sus padres, quienes le llevaron al pediatra y de ahí salió con un papel para la consulta del dermatólogo. Mientras, aquel “alien” le había sangrado en varias ocasiones, y cuando lo hacía, aquello parecía “la matanza de Texas”. Así que, aunque a regañadientes, a Gerard no le quedó más remedio que admitir que necesitaba solucionar ese problema.

 
Imagen dermatoscópica de la lesión
 
Ya con Gerard delante de nosotros, dermatoscopio en mano (en aquel momento la lesión no estaba sangrando), pudimos apreciar lo que veis en las imágenes, una lesión nodular de casi 1 cm, de aspecto claramente vascular, en la zona pectoral izquierda. El resto de exploración fue normal, y Gerard era un niño sano sin ningún antecedente destacable.

Así que, de momento, no daremos más pistas, os dejo pensando hasta el miércoles, cuando volveremos a estar por aquí con la solución al caso pediátrico de este mes. Mientras, nos vamos a Indonesia, entre bosques y volcanos, aquí al ladito...

Indonesia. Volcanoes and Rainforests FPV exploration from Timelab Pro on Vimeo.

miércoles, 16 de noviembre de 2022

Eritroniquia: uñas rojas por muchas causas

Nos hallamos ante una eritroniquia casi asintomática en una única uña y de crecimiento lento pero progresivo, y sin tener un claro diagnóstico, por lo que estaba claro era que había que ponerle nombre y apellido y, sobre todo descartar que pudiera tratarse de algo maligno. Así que inicialmente realizamos una ecografía, que objetivó un imagen hipoecogénica ovalada, de contornos definidos, de 5x2x6mm, con escasa captación de señal Doppler, a nivel subungueal sin destrucción de la cortical de la falange distal.

Imagen ecográfica. Foto: Ferran Olmos

Con el resultado nos decidimos ponernos manos a la obra, así que hicimos un bloqueo digital proximal con anestesia local y, tras levantar parcialmente la lámina ungueal para luego volverla a colocar, se realizó una biopsia incisional en huso de la lesión, incluyendo parte de la matriz distal. Se pusieron unos puntos reabsorbibles y tras realizar hemostasia con el bisturí eléctrico se recolocó la lámina y se hizo el vendaje. En unos días nos llegó el resultado del patólogo, que nos confirmó que se trataba de un tumor glómico. En este blog ya se ha hablado del tumor glómico, así que hoy nos centraremos en hablar del concepto eritroniquia.

Imagen histológica con H&E. Foto: Ferran Olmos

La eritroniquia longitudinal consiste en una banda rojiza en la lámina ungueal que se extiende desde el pliegue proximal hasta el borde distal de la misma. Corresponde a una zona de lámina ungueal más fina y transparente por una reducción focal de la función de la matriz distal, lo que condiciona que el lecho ungueal subyacente esté menos comprimido y se ensanche. En ocasiones se acompaña de hemorragias en astilla y de alguna muesca en el margen libre de la uña por la fragilidad de la lámina.

Cuando nos encontramos ante una eritroniquia longitudinal lo primero que debemos plantearnos es si ésta es única (localizada o monodactilar) o afecta a diferentes uñas (múltiple o polidactilar).

En la variante localizada se puede deber a tumores benignos ungueales como el onicopapiloma, el tumor glómico, el disqueratoma verrucoso, malformaciones arteriovenosas adquiridas, leiomioma o incluso un hemangioma infantil. También debemos tener en cuenta que tumores malignos como la enfermedad de Bowen, el carcinoma escamoso o el melanoma amelanótico pueden ser los responsables de una eritroniquia longitudinal, por lo que se recomienda una biopsia en aquellos casos en los que únicamente haya una uña afectada, especialmente si se ha hecho un seguimiento previo y ha habido un crecimiento progresivo o si la lesión aparece en pacientes de edad avanzada.

Cuando son múltiples las uñas afectadas las dos dermatosis responsables de manera más frecuente son el liquen plano y la enfermedad de Darier, aunque también se han descrito casos de amiloidosis sistémica, sarcoidosis, enfermedad injerto contra huésped o en la epidermólisis ampollar acantolítica. Incluso se han descrito casos idiopáticos. Por lo tanto, en esta situación habrá que buscar otros síntomas y signos cutáneos y sistémicos que nos puedan orientar hacia la causa subyacente.

De cara a la obtención de la muestra, en la mayoría de los casos se opta por una biopsia en huso desde la matriz hasta el margen distal del lecho ungueal, que proporcionará el tejido adecuado para el diagnóstico y también servirá como tratamiento de los tumores benignos. Otra opción sería realizar un pequeño punch de 3mm que incluya la matriz distal y el lecho ungueal implicado. En los casos que se sospeche un tumor glómico o un onicopapiloma se puede realizar un afeitado de la lesión y electrocoagulación de la base. Este tratamiento más conservador tiene riesgo de recidiva pero tiene menor potencial de dañar la matriz y el lecho y de causar una onicodistrofia a posterior.
Si os interesa el tema y queréis profundizar podéis consultar estas dos revisiones de Jellinek et al y Cohen et al.

Volviendo a nuestro caso, como a Germán apenas le molestaba y el riesgo de extirparlo completamente era condicionar una onicodistrofia, consensuamos llevar a cabo una conducta expectante y citarlo más adelante para ver la evolución tras la biopsia.

Y por último agradecer al Dr. Ferran Olmos, dermatólogo en el Hospital Juaneda Miramar, que nos haya cedido y explicado este interesante caso. Por mi parte, un saludo desde Asturias. Os dejo con este vídeo de Manel Cebrián.

Asturias a personal voyage - Timelapse from Manel Cebrian on Vimeo.

sábado, 12 de noviembre de 2022

Una uña se viste de rojo

La mañana discurría entre verrugas, eccemas, nevus y fibromas, hasta que entra en la consulta Germán, un varón sano de 45 años de edad que pregunta por una de sus uñas. Nos explica que, desde hace unos 14-15 años, le ha aparecido una mancha roja en la uña del tercer dedo de su mano derecha, que ha ido aumentando en tamaño y que en ocasiones le duele. Le preguntamos si le duele más al mojar las manos en agua, pero nos dice que no. Tampoco nos explica ningún traumatismo previo en la zona ni que haya aplicado algún tratamiento para intentar mejorarlo. La verdad que nos consulta más por curiosidad que por preocupación.
Cuando nos fijamos en la uña, observamos una banda longitudinal de 4mm de ancho que presenta una muesca distal en la lámina ungueal, sin apreciar ninguna lesión a nivel del pliegue proximal, aunque el paciente refiere dolor al presionar dicha zona. Nos fijamos en el resto de las uñas de las manos y de los pies y no vemos ninguna alteración. Tampoco lesiones en el resto del cuerpo que llamen la atención.


¿Ante esta situación, qué hacemos? ¿Tomamos una foto y proponemos hacer controles? ¿Realizamos una biopsia? ¿Quizá pedir alguna prueba de imagen? ¿Le damos algún tratamiento? ¿Le decimos que no se preocupe y le damos el alta? Como siempre tendremos que esperar hasta el miércoles para conocer la respuesta.

El caso de esta semana se lo tenemos que agradecer al Dr. Ferran Olmos, dermatólogo en Hospital Juaneda Miramar, en Palma, y quien también nos propone el vídeo de despedida sobre la formación del universo. No os lo perdáis.