miércoles, 26 de agosto de 2015

Cuidado con los antiinflamatorios tópicos y el sol

El sol nos puede jugar malas pasadas, como ya hemos visto en repetidas ocasiones en este blog. Tanto de manera aguda, en forma de una quemadura solar, como a largo plazo, con las diversas modalidades de cáncer cutáneo. También sabemos que muchos fármacos pueden provocar reacciones alérgicas a aquellas personas sensibilizadas, incluso cuando los administramos tópicamente (acordaos del Furacín). Pero si juntamos ciertos medicamentos tópicos y sol, un nuevo tipo de reacción nos puede fastidiar las vacaciones: estamos hablando de la dermatitis de contacto fotoalérgica.

Bernarda nos dijo más tarde que se había estado aplicando un gel de ketoprofeno que compró directamente en la farmacia. Al parecer, nadie le advirtió que no se expusiera al sol mientras durara el tratamiento.

Ejemplo de prueba del fotoparche positiva (en otro paciente). Imagen: Dr. A. Tejera

La dermatitis de contacto fotoalérgica es una reacción de hipersensibilidad retardada mediada por células T en respuesta a fotoalérgenos o fotoantígenos en un sujeto previamente sensibilizado por la misma sustancia o por otra a través de reacciones cruzadas (por similitud química). El modo exacto como se produce esto es poco conocido, pero después de la formación del antígeno (Ag) completo, la patogénesis de la reacción fotoalérgica es esencialmente idéntica a la de la dermatitis alérgica de contacto: las células de Langerhans procesarían el Ag y y lo presentarían a través del sistema linfático a linfocitos T específicos. Las lesiones cutáneas se desarrollarían cuando los linfocitos T activados circulan a las áreas expuestas y reconocen el fotoalérgeno. Para la mayor parte de fotoalérgenos, el espectro que los activa es el de la radiación UVA, pero algunos se activan en un rango más amplio, UVB-UVA (como es el caso de los antiinflamatorios no esteroideos).
La duración de la respuesta a la luz una vez interrumpida la aplicación de la sustancia responsable es variable y depende del fotoalergeno. Por ejemplo, en el caso de fotoprotectores suele ser de menos de 4 días. Sin embargo, algunos AINEs (en concreto el ketoprofeno) son capaces de provocar reacciones a la luz semanas más tarde de haber interrumpido la aplicación tópica, ya que la molécula puede quedar retenida en la epidermis hasta 17 días.
Algunos pacientes incluso experimentan reacciones de fotosensibilidad que pueden durar semanas o meses, seguramente por la formación de fotosensibilizantes endógenos.
Las reacciones cruzadas con otras sustancias de similar composición se han descrito con frecuencia. Así, el ketoprofeno puede reaccionar con la oxibenzona, fenofibrato, benzofenonas, naproxeno, etc.

Imagen tomada de https://flic.kr/p/51TMCx

La sintomatología de la dermatitis de contacto fotoalérgica es indistinguible de otras formas de dermatitis de contacto alérgicas, incluso a nivel histológico. En general afecta áreas perfectamente delimitadas, expuestas al sol (cara, cuello, la “V” del escote, la parte superior de la espalda, dorso de manos, piernas, etc.), en función de dónde nos hayamos estado aplicando el fotoalérgeno, aunque éste se puede haber transferido de un sitio a otro por contacto, incluso de una persona a otra (echadle imaginación). Incluso puede darse el caso de la zona donde el paciente se ha estado aplicando el alérgeno no se encuentre afecta al encontrarse en un área no expuesta y que presente la reacción en una zona fotoexpuesta al tocarse con las manos. Os podéis imaginar lo complicado del diagnóstico en estos casos (hay que tener un elevado índice de sospecha y ser un poco House). Por otra parte, este tipo de reacciones pueden asemejarse mucho a una dermatitis de contacto aerotransportada (airborne), aunque tienden a respetar las zonas menos expuestas, como las cejas, área retroauricular y submandibular. Y aunque lo más frecuente es que la sintomatología se limite a picor intenso y escozor, algunos pacientes pueden experimentar clínica sistémica, como fiebre, diarrea o incluso elevación de transaminasas.

Afortunadamente es un problema poco frecuente, pero que se ha descrito con bastantes sustancias, como el cadmio presente en algunos tatuajes, algunos AINEs tópicos (sobre todo el ketoprofeno y el dexketoprofeno), el aciclovir tópico, y algunos componentes de fotoprotectores (octocrileno y benzofenonas). En el pasado se veían mucho por la utilización de jabones desodorantes que contenían compuestos halogenados y por ciertas fragancias (musk ambrette).
Hace algunos años la AEMPS emitió un comunicado alertando sobre este problema tras la aplicación de AINEs tópicos, y aunque se considera infrecuente, el uso generalizado de este tipo de productos, que se venden sin prescripción médica, hace que sí veamos con cierta frecuencia este tipo de dermatitis tan importantes, sobre todo en meses de verano.

Ketoprofeno, dexketoprofeno y piketoprofeno: presentaciones (Foto @susitravel)

Si el índice de sospecha es elevado, el diagnóstico suele ser sencillo. Pero en algunas ocasiones nos interesará corroborar nuestras sospechas. En este caso, las pruebas epicutáneas convencionales no van a ser suficientes, y tendremos que recurrir a las pruebas del fotoparche. Esta prueba es muy similar a las epicutáneas convencionales, pero en este caso los alérgenos se aplican por duplicado, y una serie de ellos son irradiados, mientras que los otros se mantienen sin exponer. Hoy en día es una técnica bien estandarizada, con una batería que incluye diversos filtros solares, AINEs (ketoprofeno, etofenamato, piroxicam, …) y antihistamínicos tópicos (prometazina). Los fotoalérgenos se mantienen aplicados 48h y transcurrido ese tiempo se irradia con luz UVA una de las baterías con una dosis de 5 J/cm2. La lectura se realiza a las 24 y 48 horas de la irradiación, pudiéndose hacer lecturas complementarias más tardías. Actualmente el ketoprofeno 1% es el fotoalérgeno más relevante en España y países vecinos. Para la realización de este tipo de pruebas es necesario un aparataje especial, no disponible en todos los departamentos de dermatología.

Una vez tenemos claro lo que le sucede al paciente, el tratamiento no difiere de cualquier dermatitis de contacto alérgica: corticoides tópicos (o sistémicos cuando la reacción es muy intensa), antihistamínicos orales (nunca tópicos) y por supuesto, evitar la aplicación del desencadenante en cuestión así como sustancias relacionadas. En algunos casos incluso se recomienda evitar la administración oral de sustancias que pueden presentar reacciones cruzadas.

En el caso de Bernarda tuvimos que recurrir al tratamiento con prednisona oral durante una semana, antihistamínicos orales y corticoides tópicos, con resolución progresiva del cuadro hasta la remisión completa de la sintomatología a los 10 días. No realizamos las pruebas del fotoparche al no estar disponibles en nuestro hospital.

¿Os gustan las cometas? Pues atentos al vídeo, grabado en San Diego (California). Pero ojo que tiene truco...


20 Minutes of Kite Flying Time Collapsed: San Diego Study #6 from Cy Kuckenbaker on Vimeo.

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