sábado, 7 de febrero de 2015

Me pican los dedos

Alexis entra en la consulta enfurruñado. Tiene 15 años y mejores cosas que hacer que ir de médico en médico. Lleva ya una semana con unas cosas rojas en los dedos de las manos que le pican muchísimo. Sus padres lo llevaron primero a su médico de familia, y como que días después seguía igual, fueron a urgencias al hospital. Tardaron un montón en atenderle, la sala de espera estaba llena de gente tosiendo (dicen que estamos en plena epidemia de gripe). Pero unas horas después salieron de allí con un informe en la mano y una cita para el dermatólogo al día siguiente. A ver si le decían de una vez lo que era eso que le había salido, porque nunca le había pasado nada parecido. En realidad sus padres parecían preocupados, y él estaba empezando a asustarse porque todo el mundo ponía cara rara al verle las manos.



En realidad Alexis se encuentra bien. No ha tenido fiebre, ni ninguna otra sintomatología. Es un chico sano sin ningún problema de salud, y no le había salido nada remotamente parecido en ninguna otra localización de su cuerpo. Vamos, que no puede ser nada grave, así que no entiende muy bien esas caras de desconcierto. Sólo quiere que le den algo para que se le pasara ese picor horrible e irse a casa de una vez (con suerte se libra de ir al instituto por segundo día consecutivo).
Podéis ver las lesiones en las imágenes, así que me ahorro la descripción. No había lesiones ulceradas, simplemente esas máculas eritemato-violáceas en el dorso y laterales de los dedos de ambas manos.

¿Qué os parece? ¿Nos preocupamos o no es nada importante? ¿Se ha ganado Alexis una biopsia? ¿Un análisis de sangre? ¿De orina? ¿Unas serologías? ¿Tendrá que ver con la epidemia de gripe? ¿Lo mandamos al instituto? ¿Y el tratamiento? ¿Alguna otra recomendación? En este enlace tenéis la respuesta.

Aquí seguimos sin bucear, por frío y mal tiempo, así que os dejo con un timelapse de auroras boreales que viene ni que pintado. Abrigaos bien y cuidadín en la carretera.


SOARING from Ole C. Salomonsen on Vimeo.

20 comentarios:

  1. Dermatitis Herpetiforme. Realizaría una biopsia y comprobar la presencia de IgA Dapsona + Dieta sin gluten durante 6 - 12 meses.

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  2. Así a bote pronto y siendo teleco, digo que son sabañones, los sufro todos los inviernos :D

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    1. Pero a tí no te tocará escalar los postes del tendido, en invierno y sin guantes, no???
      ;-P
      Saludos

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    2. No, no, me salen estando en casa, no hace falta que pase demasiado frío.

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  3. Mmm... Eritema acral pruriginoso... pasa frío este chico?? Serán sabañones?!? Diagnóstico diferencial con perniosis lúpica, lupus pernio u otras dermatosis acrales como el granuloma anular. Le hicieron analítica en urgencias??

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  4. Desde Mallorca!!! Creo que con los dias de frio que esta haciendo pueden ser sabañones ❄️❄️❄️

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  5. Muchas alusiones al frio (epidemia de gripe, auroras boreales, abrigarnos bien, carreteras heladas, “no hay manera de bucear”,..) nos situan plenamente en una patologia propiamente invernal como son los sabañones, eritema pernio o perniosis (chilblains). “Dermatitis hiemalis” en su descripción inicial en el siglo XIX.
    El eritema pernio es un trastorno localizado en zonas distales como las manos y los pies,
    secundario a una respuesta anormal al frío por vasoconstricción prolongada, que conduce
    a hipoxemia e inflamación de las paredes vasculares. Lo acostumbraremos a ver en países con climas fríos o con inviernos muy rigurosos. Es más frecuente en mujeres entre los 15 y 30 años de edad y en niños. Las lesiones como hemos dicho se localizan característicamente en la piel distal de las manos y de los pies, pero también caderas y glúteos; otras localizaciones menos frecuentes son la nariz y los pabellones auriculares. Se divide en: IDIOPÁTICO, en el que no hay una enfermedad sistémica asociada; y SECUNDARIO, cuando la enfermedad ocurre en asociación con una amplia variedad de trastornos sistémicos, principalmente criopatías y lupus eritematoso. Aquí una aclaración entre los términos pernio, lupus eritematoso asociado con eritema pernio (tipo chilblain) y lupus pernio. La perniosis o pernio aparece tras la exposición al frío sin que exista una enfermedad subyacente asociada, mientras que el lupus eritematoso asociado con eritema pernio cursa con lesiones cutáneas en las manos, de aspecto clínico similar al eritema pernio, pero con histopatología diferente. Finalmente, el lupus pernio es una manifestación cutánea característica de la sarcoidosis de la nariz y otras zonas de la cara.
    El eritema pernio primario o idiopático se divide en AGUDO Y CRÓNICO. Las lesiones del primero aparecen en la piel 12 a 24 horas después de la exposición a un ambiente húmedo y frío. Pueden ser únicas o múltiples, simétricas y bilaterales; son pápulas, máculo-placas o placas eritematosas, violáceas, parduzcas o amarillentas sobre una base fría y edematosa, a veces descamativas. En casos muy intensos aparecen ampollas y úlceras. El eritema pernio crónico ocurre cuando la exposición repetida al frío resulta en la persistencia de las lesiones, con cicatrización y atrofia; puede persistir incluso cuando la temporada fría ha finalizado.
    Pernio inducido por medicamentos: se han reportado casos inducidos por sulindac, análogos de anfetaminas como fenfluramina y fentermina para adelgazar
    No hay SÍNTOMAS sistémicos, pero es importante preguntar por fiebre, síntomas gastrointestinales, pérdida de peso, gastritis o fenómeno de Raynaud para excluir que exista una causa subyacente de las lesiones cutáneas, y que no se trate de un eritema pernio idiopático, sino secundario a una enfermedad sistémica como leucemia mieloide crónica, lupus eritematoso sistémico, disproteinemias, enfermedades por crioprecipitados, síndrome antifosfolípido, enfermedad de Raynaud o anorexia nerviosa. En el diferencial considerar primero estas formas secundarias que descartaremos con una correspondiente analítica (ANA, crioaglutininas. AC antifosfolipidicos,..), además de su correlacion clara con el frio. La perniosis aguda es inusual en personas mayores; por esto, la aparición súbita de eritema
    pernio en un individuo mayor, sobretodo en hombres, sin evidencia de trastornos vasculares, autoinmunes, o relación con medicamentos, puede ser un signo de una enfermedad sistémica asociada.

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  6. y 2.-) ENFERMEDADES que pueden dar lesiones que pueden recordarnos a las actuales son; eritema indurado de Bazin, vasculitis nodular, eritema nodoso, paniculitis por frío, embolización ateromatosa y fenómenos trombóticos o embólicos, acrocianosis, eritema multiforme, rosácea extrafacial, condrodermatitis nodular del hélix, síndrome de Gianotti-Crosti. En todas estas enfermedades la correlación clínico-patológica y la biopsia muestran cambios muy diferentes.
    El TRATAMIENTO de primera línea son las medidas físicas preventivas (abrigarse bien, vigilar humedad..) y entre los farmacos la nifedipina es el medicamento de elección que se continúa hasta que el clima es cálido, incluso cuando las lesiones se hayan resuelto antes, y se reinicia cuando vuelve el siguiente otoño, sobre todo cuando el paciente ya ha tenido episodios de recidivas o cuando por su ocupación es muy difícil evitar las condiciones húmedas y frías.
    Otros tratamientos que se han usado en la perniosis como vasodilatadores tópicos (cremas
    de nitroglicerina), ungüento de heparina, preparaciones con calcio, vitaminas intramusculares y simpatectomía , luz ultravioleta, nicotinamida, pentoxifilina, fenoxibenzamida, corticoides tópicos y sistémicos, antibióticos tópicos, calcio intravenoso y antihistamínicos no han demostrado ser efectivos.
    Semana más que propicia para este tema, y que parece ser aún seguiremos observando , durante bastante tiempo, en lo que queda de invierno.primavera. Saludos .JQ

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  7. Addendum: En el diferencial tenemos que contemplar una genodermatosis, “familial chilblain lupus”, que cursa con sabañones de carácter familiar, y una rara enfermedad neurológica infanti , el síndrome de Aicardi-Goutières, que es una encefalopatia crónica, progresiva con calcificación de ganglios basales, que cursa también con estas lesiones. Se cree que son diferentes manifestaciones clínicas asociadas a una variedad de mutaciones en el gen TREX1, una 3'-5 'exonucleasa humana, que es un regulador negativo esencial de la autoinmunidad. Ver doi:10.1016/j.jaad.2009.05.002 y doi:10.1186/1546-0096-9-S1-P283

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  8. Sabañones, eritema pernio. Al instituto con guantes por el camino!

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  9. Un ejemplo más de la falta de capacidad por parte de las familias del primer mundo en el siglo XXI para reconocer una "patología" relativamente frecuente (desde luego menos que en la época de postguerra civil...) que nuestras abuelas hubiesen reconocido y solucionado con remedios caseros en un pis pas además de tranquilizado a las ansiosas madres.

    Se han necesitado tres consultas médicas (con varios profesionales cada vez, las dos primeras casi seguro) para llegarse a un diagnóstico: Una 1ª en AP (no dice si urgente o forzada), una 2ª al servicio de URG hospitalario..., y una 3ª (forzada al día diguiente) con Dermatología...

    Demencial (por no decir otra cosa...)

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    1. Que el circuito habitual que siguen muchas patologias en este pais, que dicho sea de paso es modelo de sanidad europea segun nos van repitiendo por doquier, tenga que aplicarse a unos simples "penellons" que dirian nuestras abuelas, resulta costoso para todos y agobiante para el paciente, que al final siempre se conforma con que la nave llegue a buen puerto. No se trata de una sospecha de melanoma!. No se si es demencial, pero excelente caso para reflexionar sobre las virtudes del sistema. Saludos!. JQ

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    2. Era una de las intenciones del caso de esta semana, desde luego. Da que pensar (y no es el único que hemos visto estas semanas)

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  10. Una de las mejores revisiones que he leído sobre la temáica de esta semana es la que efectua la Dra. Isabel Bielsa en Semin Fund Esp Reumatol. 2012 , (doi:10.1016/j.semreu.2011.12.003 ), y en ella, entre otras, he visto que he olvidado mencionar en el diferencial una entidad que se da especialmente en una de las poblaciones más sensibles, los niños. Se trata de la enfermedad microgeódica. Copio literalmente: ” Ante la presencia de lesiones perniosiformes en los niños, el diagnóstico diferencial incluye, la posibilidad de una enfermedad microgeódica, un proceso que afecta la estructura ósea de los dedos de las manos y los pies y que induce la aparición de lesiones cutáneas en los dedos afectados similares a la clínica de la perniosis. De forma característica, esta condición ocurre en invierno y se resuelve en aproximadamente 6 meses desde su inicio, tanto en la clínica como en la radiología. El diagnóstico es radiológico, con la aparición de áreas de osteoporosis y/o esclerosis en la diáfisis junto con rarefacción de la metáfisis y erosión de la cortical, a menudo acompañada de neoformación de hueso subperióstico “. En Skeletal Radiology del 2013 (doi:10.1007/s00256-012-1561-8) podemos ver dos casos de esta entidad, también denominada osteolisis transitoria de las falanges. Saludos.

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  11. En época invernal y la presencia de máculas eritemato- violáceas es indiscutiblemente sabañones (perniosis). Un saludo desde escoxador!!!

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  12. Ésta creo que me la sé: Sabañones!! Ejem, perdón, voy a hablar con propiedad: Perniosis. ;)

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  13. Creo que se trata de una perniosis o sabañones. Como factor desencadenante estaría el frío, por lo que son lesiones típicas del invierno. Son lesiones inflamatorias, eritematosas y pruriginosas, localizadas en manos (sobre todo area lateral y dorsal), aunque también habría que preguntar si le han aparecido lesiones similares en pies o incluso en pabellones auriculares y nariz. Dentro del diagnostico diferencial, habría que pensar en el lupus perniosiforme de Hutchinson o perniosis lúpica.
    Como tratamiento habría que realizar medidas de protección del frío (uso de guantes) y se pueden aplicar también corticoides tópicos. En los casos severos podrían emplearse fármacos sistémicos con efecto vasodilatador como el nifedipino. Generalmente tienen buena evolución, pero pueden llegar a ulcerarse.
    (Mabel Rosell)

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  14. por favor es la primera vez q me apareces este tipo de síntomas tengo 30 años y ya va 8 días es en la mano izquierda en los dedos medio e indice cerca a la punta del dedo gracias por la respuesta

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