sábado, 22 de noviembre de 2014

Picores en el embarazo

Suena el teléfono. Es el ginecólogo, que nos pide si podemos ver a una paciente suya, embarazada de último trimestre, que viene “desesperada de picor”. Ya la había visto la semana pasada y le recomendó una loción de calamina, pero hoy la paciente vuelve y se encuentra peor, así que nos toca entrar en escena.


Claudia tiene 33 años y es su primer embarazo. Lo cierto es que realmente parece desesperada por el picor, de ya dos semanas de evolución, que empezó por el abdomen y en unos días se fue generalizando hasta afectar el tronco y las extremidades. Por suerte no ha llegado a la cara (nos dice mientras se rasca). No lo relaciona con ningún fármaco (sólo toma hierro) ni con ningún alimento. No ha tomado ni se ha puesto ningún medicamento, porque estando embarazada, mejor no tomar nada. El agua fría le calma un poco, pero sólo un rato. Ni siquiera puede dormir.

A la exploración podemos ver una erupción formada por pápulas eritematosas confluentes, que en el abdomen se acentúan en las estrías del embarazo, respetando más o menos la zona periumbilical, sin formar vesículas ni ampollas claras, aunque en algunas localizaciones adoptan un cierto aspecto eccematoso.



Las palmas y plantas, así como las mucosas, se encuentran respetadas, y ya la semana pasada su ginecólogo le pidió una analítica que fue estrictamente normal.
Aparte de ese prurito tan severo, el estado general es bueno (no tiene fiebre ni ninguna otra sintomatología asociada).

Bueno, pues entramos de lleno en el apasionante mundo de las dermatosis del embarazo. Si es que lo es, porque las embarazadas también pueden tener patologías cutáneas “normales”. ¿Podéis aventurar un diagnóstico? ¿O necesitamos una biopsia? Y lo más importante, ¿existe algún riesgo para el feto? Naturalmente, algo habrá que hacer respecto al tratamiento. ¿Qué le recetamos?
El miércoles lo sabremos (o en este enlace). Hoy os dejo con este vídeo submarino, grabado en las Islas Canarias.


Secrets of Macaronesia IX from Rafa Herrero Massieu on Vimeo.

13 comentarios:

  1. Herpes gestacional. Biopsia con IFD para ver si existe depósito de C3. Riesgo fetal de prematuridad y bajo peso al nacimiento. Suele ser autoinvolutivo. Puede utilizarse prednisona para el control del prurito.

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  2. DADO QUE SE COMENTA ANALITCA NORMAL DESCARTABLE LA PRIMERA CAUSA DE PRURITO GESTACIONAL COLESTASIS (MAS PROPIA DEL PRIMER TRIMESTRE Y AUN CON EL COLOR AMARILLENTO PERIUMBILICAL) Y
    POR LO QUE DADA LA CLINICA CUTANEA Y EL TRIMESTRE DE GESTACION, EN EL DX DIFERENCIAL CABRIAN:
    1.HERPES GESTACIONAL o PENFIGOIDE GESTACIONAL (PG) Placas urticariales y vesículo-bulas abdomi-nales pruriginosas.
    2. PÁPULAS Y PLACAS PRURIGINOSAS URTICARIALES DEL EMBARAZO (PUPPP) con placas urticariales pruriginosas sobre estrías abdomi¬nales.
    3. PRURIGO DEL EMBARAZO (PE) excoria¬dos, pruriginosos, en extremidades.
    4. FOLICULITIS PRURIGINOSA DEL EMBARAZO (FPE). Pápulas eritematosas y pústulas foliculares pruriginosas
    AUNQUE TANTO LOS PUNTOS 2 Y 3 PRESENTAN CADA UNO UNA POSIBLE DISTRIVUCION ANATOMICA PLAUSIBLE, PARECE MAS INDICAYDO DESCARTAR EL PUNTO 1 POR LAS IMPLICACIONES FETO-PLACENTARIAS

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  3. Pápula y placas pruriginosas del embarazo (antiguamente llamado erupción polimorfa del embarazo). Aparece en el ultimo trimestre del embarazo, iniciándose en la región periumbilical y después extendiéndose al resto de tronco y extremidades. No hay ampollas claras ni vesículas lo que lo distingue clínicamente del herpes o penfigoide gestacional. Se cree que es debido a la distensión y rotura de las fibras elásticas por eso aparece en la zona de mayor distensión (abdomen y estrías) aunque luego se extienda. Este cuadro es más frecuente cuando se aumenta mucho de peso o en embarazos múltiples. No hay riesgo para el niño por lo que hay que tranquilizar a la madre. Tratamiento: pica muchísimo y el tratamiento es puramente sintomático. Utilizar un antihistamínico vía oral (con los que más experiencia hay son con los sedantes, tipo atarax o polaramine) y un corticoide de potencia media-alta tópico. Se resuelve espontáneamente al dar a luz. UN saludo

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  4. La EPE (erupción polimorfa del embarazo )quizás sea un diagnostico más ajustado a los datos que tenemos, aunque en ocasiones el diagnostico diferencial entre EPE y PG(penfigoide gestacional) puede ser complejo y dilucidarlo requiera un examen histológico. Aquí ayudan la especial aparición de las lesiones encima de las estrías, alejadas del centro o peri-umbilical, que en el 50-87% de los PG se da. No consta ninguna otra sintomatología acompañante (cefalea,..). Aunque desconocemos cuales se han determinado, no hay constancia de alteracion analítica alguna. Es una primigesta.. Aparicion de lleno en el tercer trimestre(bueno esto pude ser común),…pero vayamos desde el principio:
    El caso de esta semana prurito generalizado( que puede deberse a una causa dermatológica o a una causa sistémica no siempre evidente )con unas lesiones cutáneas, en mujer joven en el tercer trimestre de su primer embarazo.. Aparte de los cambios propios que se puedan dar en la piel en estado de gravidez, antes de pasar a las verdaderas dermatosis propias del embarazo, tenemos que recordar que existen:
    -Afecciones cutáneas que pueden agravarse durante el embarazo: Dermatitis atópica, urticaria y angioedema, Lupus eritematoso sistémico, Lepra, melanoma, neurofibroma, granuloma piógeno, Dermatomiosistis, Pénfigo vulgar, Micosis fungoide, porfiria cutánea tarda, granuloma eosinofílico.y…
    -Afecciones cutáneas que mejoran durante el embarazo: Psoriasis, Artritis reumatoidea, enfermedad de Fox-Fordyce, hidradenitis supurativa, esclerodermia sistémica, dermatitis alérgica de contacto.

    -Las Dermatosis específicas del embarazo: En 2006 Ambros-Rudolph y col. basados en su estudio retrospectivo de dos centros con 505 pacientes embarazadas con desordenes dermatológicos, modificaron esta clasificación Estos autores, presentan cuatro categorías principales: Erupción atópica del embarazo, Erupción polimorfa del embarazo, Penfigoide gestacional y Colestasis intrahepática del embarazo. Introducen una nueva entidad llamada “Erupción atópica del embarazo”, compuesta a su vez por tres condiciones: Eczema en el embarazo, Prurigo del embarazo y Foliculitis pruriginosa del embarazo, debido a que observan superposición clínica e histopatológica entre ellas.
    Clasificación de las dermatosis específicas del embarazo.
    PENFIGOIDE GESTACIONAL (PG)
    -Herpes Gestationis, Herpes Gestacional

    ERUPCIÓN POLIMORFA DEL EMBARAZO (EPE)
    -Pápulas y placas urticarianas pruriginosas del embarazo (PUPP)
    -Eritema tóxico del embarazo
    -Rash toxémico del embarazo
    -Prurigo tardío del embarazo de Nurse

    COLESTASIS INTRAHEPÁTICA (CIE)
    -Colestasis Obstétrica
    -Ictericia del Embarazo
    -Prurigo gravídico

    ERUPCIÓN ATÓPICA DEL EMBARAZO (EAP)
    -Prurigo del embarazo
    -Prurigo gestationis de Besnier
    -Prurigo temprano del embarazo
    -Foliculitis pruriginosa del embarazo
    -Eccema del embarazo

    SUBDIVISIONES: Mientras el Penfigoide gestacional, Colestasis intrahepática del embarazo y Erupción polimorfa del embarazo ocurren al final del embarazo, la Erupción atópica del embarazo se produce generalmente al inicio del mismo (un buen punto de corte es el tercer trimestre, pudiendo aparecer antes o después de este período).Ademas es interesante también subdividir a estas entidades en dos grupos, con el fin de diferenciar aquellas dermatosis que conllevan RIESGO tanto para la madre como para el feto. El primer grupo incluye aquellas dermatosis que no revisten riesgo: Erupción atópica del embarazo y Erupción polimorfa del embarazo, el segundo comprende aquellas asociadas con riesgo fetal durante el embarazo: Penfigoide gestacional y Colestasis intrahepática del embarazo.

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  5. 2.)ERUPCIÓN ATÓPICA DEL EMBARAZO (EAE) fue acuñado por Ambros- Rudolph y col en el año 2006, La nueva entidad incluía un grupo de dermatosis benignas, previamente separadas en Prurigo del embarazo, Foliculitis pruriginosa del embarazo y Eccema en el embarazo, ésta última no considerada previamente dentro de las dermatosis específicas del embarazoEAE conforma el grupo más frecuente de las dermatosis específicas del embarazo en el 50% de los casos, otros autores consideran que su incidencia ronda 1/300 embarazadas y la ubican en segundo lugar en frecuencia, después de la Erupción polimorfa del embarazo. Comienzan en el segundo o tercer trimestre, 75% antes del tercer trimestre, a diferencia de las otras dermatosis específicas del embarazo y resuelven generalmente a los 2 o 3 meses post- parto. Generalmente tienden a recurrir en embarazos ulteriores y no están asociadas a riesgo materno-fetal.
    Desde el punto de vista clínico estas entidades se caracterizan por lesiones pruriginosas papulares o eccematosas en una paciente con niveles elevados de Ig E, y una historia personal o familiar de atopía. En el 20% de los casos el brote se observa en una paciente atópica y en el 80% restante, experimenta por primera vez cambios cutáneos atópicos o se producen despues de una prolongada remisión. Se las puede separar en dos grupos mayores, tipo E: cambios eccematosos, se observa en dos tercios, caracterizado por lesiones eccematosas que afectan localizaciones atópicas (cara, cuello, escote, áreas de flexión de extremidades); y tipo P: cambios papulares, representa el tercio restante y se caracteriza por pequeñas pápulas eritematosas o nódulos tipo prurigo diseminadas en el tronco y extremidades
    Los casos severos requieren un curso corto de corticoides sistémicos y antihistamínicos vía oral, la fototerapia UVB es una herramienta adicional en casos refractarios En el segundo y tercer trimestre del embarazo se prefiere el uso de antihistamínicos de segunda generación, no tienen efecto sedativo, ejemplos de ellos son la loratadina el más utilizado y cetirizina. Puede ser necesario el uso de un curso corto de prednisona o prednisolona, en casos recalcitrantes de EAE durante el tercer trimestre del embarazo. Insuficiencia placentaria, aborto espontáneo, retardo de crecimiento intraútero y labio leporino son los riesgo asociados al uso de altas dosis de corticoides sistémicos, el uso de dosis moderadas es relativamente seguro. El Tacrolimus tópico alcanza valores muy bajos a nivel sistémico, por lo que se presumen menos riesgos, pero se carecen de estudios más rigurosos que apoyen esta afirmación
    Entidades que conforman la EAE: Prurigo del embarazo (PE), La Foliculitis pruriginosa del embarazo (FPE)y Dermatitis atópica gestacional.
    Tambien hemos de contemplar el cuadro de ERUPCION POLIMORFA DEL EMBARAZO, (EPE), es una dermatosis inflamatoria benigna, autolimitada. Bourne en 1962 como rash toxémico del embarazo, en 1968 recibe el nombre de prurigo tardío de Nurse, otras denominaciones utilizadas fueron erupción o eritema toxémico del embarazo y quizás el término más conocido es el de pápulas y placas urticarianas pruriginosas del embarazo (PPUPE), preferido por los americanos. Holmes y Black en 1982, como alternativa propusieron el término EPE, ya que creían que PPUPE no describía correctamente el amplio espectro clínico de este proceso, que incluía eritema, pápulas, placas urticarianas y vesículas

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  6. 3.)Con una incidencia de 1/130- 1/300 embarazos es considerada por algunos autores la dermatosis específica del embarazo más frecuente, otros la colocan en segundo lugar tras la EAE, en particular del eccema atópico del embarazo. Ocurre en el tercer trimestre de la gestación o postparto inmediato (15%), en pacientes primigrávidas (75%) y es más frecuente en aquellas con aumento de peso excesivo, embarazos múltiples y fetos grandes para la edad gestacional. En estos dos últimos casos, puede ocurrir el primer episodio de EPE luego de embarazos previos sin esta patología. La duración promedio de la erupción es de 6 semanas, a pesar de que rara vez los síntomas graves duren más de 7días; generalmente las lesiones desaparecen entre 2 días a 2 semanas después del parto. Las recidivas no son frecuentes en próximas embarazos. Se sugiere el desarrollo de una tolerancia del sistema inmune como posible desencadenante de alteraciones hormonales. Se caracteriza por la aparición súbita de pápulas eritematosas, en ocasiones urticariales sobre las estrías, que luego coalescen en placas, que se desarrollan simétricamente en el abdomen, las pápulas miden entre 1-2 mm de diámetro, están rodeadas de un halo pálido y se ubican sobre las estrías de la región baja del abdomen, respetando el área umbilical, hecho que lo diferencia del Herpes gestacional, que si lo compromete. Frecuentemente las lesiones permanecen localizadas en este sitio, pero en algunos casos, luego de días puede extenderse rápidamente a muslos, nalgas, flancos, mamas, espalda, tórax y brazos. Existen tres casos publicados con localización exclusiva en las piernas. Generalmente respeta mucosas, cara, piel por encima de las mamas, palmas y plantas; puede presentarse con distribución fotosensible. En la mayoría de los casos, cuando la erupción resuelve, se observa una fina descamación residual, dando un aspecto eccematoso. No se registran cambios pigmentarios postinflamatorios ni cicatrices.Se realiza diagnóstico por exclusión, ya que la EPE es una entidad mal definida debido a la variabilidad clínica con que se presenta, la falta de características diagnósticas patognomónicas y falta de anormalidades en el laboratorio. En casos dudosos se debe realizar estudio histopatológico y de inmunofluorescencia para descartar Herpes Gestacional. Se describen dos subtipos en función de la localización del infiltrado, el patrón superficial y el profundo. Las inmunoflurescencias directa e indirecta son negativas. Los principales DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES corresponden a farmacodermias, escabiosis, eritema tóxico de origen viral, dermatitis atópica, dermatitis de contacto, pitiriasis rosada, foliculitis pruriginosa del embarazo de la cual se diferencia por la histopatología y carecer de lesiones foliculares, prurigo del embarazo que comienza en los primeros meses del embarazo, carece de lesiones urticariformes y puede recurrir con los embarazos; colestasis intrahepática con niveles elevados de ácidos biliares, ausencia de lesión primaria y recurrencia con los embarazos; eritema multiforme y el Herpes Gestacional del cual solo se diferencia por la ausencia de ampollas, respetar el área periumbilical y una IFD negativa. La terapéutica varía en función de la severidad de los síntomas. En casos leves se realiza tratamiento sintomático con emolientes, lociones antipruriginosas y antihistamínicos sistémicos como cetirizina o loratadina. En algunos pacientes es necesario el uso de corticoides tópicos de potencia media como mometasona o betametasona, dos veces por día, para disminuir el prurito. En casos de prurito severo, se puede manejar de forma segura con corticoides orales a dosis de 30-40 mg por 7 a 14 días en descenso. Otra opción para casos severos de EPE es la fototerapia UVB. En casos severos y con mala respuesta a la terapéutica se ha propuesto la provocación del parto por cesárea, esta medida es discutida

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  7. 4)Para el Penfigoide Gestacional y la Colestasis Intrahepática del embarazo se utilizan tests específicos que confirman el diagnóstico: Histopatología, Inmunofluorescencia y exámenes de laboratorio. La identificación de la Erupción polimorfa del embarazo y Erupción atópica del embarazo se basa únicamente en criterios clínicos como distribución y morfología entre otros.
    Una clínica de pápulas, placas urticariales, vesículas y ampollas que comprometieran región unbilical nos podría plantear dudas en n el caso de hoy (EPE vs PG).
    Clínicamente el PG se caracteriza por una erupción pápulo-vesicular polimorfa de inicio súbito o gradual, marcadamente pruriginosa y en ocasiones dolorosa que se ubica simétricamente al inicio, en el abdomen. En el 50-87% de los casos presenta compromiso periumbilical; y más tarde progresa centrífugamente a las extremidades incluyendo brazos, piernas y tronco. El resto de los pacientes presentan lesiones típicas pero con un patrón de distribución atípico, y se localizan en extremidades, palmas y plantas. En casos leves es localizada y se manifiesta con algunas pápulas y placas pruriginosas de pequeño tamaño. Generalmente respeta palmas, plantas, el rostro y las membranas mucosas, con una frecuencia mayor al 20% en mucosa oral y un 10% en rostro; en manos y pies puede adoptar un aspecto dishidrosiforme. Las lesiones varían desde pápulas eritematoedematosas y placas urticarianas al inicio, luego vesículas confluentes y en 1-2 semanas aparecen grandes ampollas tensas. Las vesículas nuevas muestran tendencia a la agrupación anular, originando placas policiclicas. Las ampollas pueden presentarse sobre piel sana o sobre placas urticarianas y pueden tener contenido claro o hemático, al romperse dejan erosiones cubiertas de costras amarillentas o hemorrágicas que curan sin cicatriz, originando hiperpigmentación residual.El abdomen no es necesariamente el sitio de mayor compromiso, y las ampollas no están presentes en todos los casos. El PG se puede asociar a síntomas sistémicos como cefaleas, náuseas, astenia, adinamia, hipertermia y equivalentes febriles, así como ansiedad debido al intenso prurito, todos estos síntomas pueden preceder al cuadro clínico. La duración media de la enfermedad después de la finalización de la gestación es de 4 semanas para la erupción ampollar y 14-60 semanas para la desaparición del componente urticaria.
    La colestasis intrahepática del embarazo es una enfermedad reversible, de frecuencia variable, cuya fisiopatología es el incremento de los ácidos biliares en la sangre materna y fetal. Las altas concentraciones de los ácidos biliares causan prurito materno y alta morbimortalidad perinatal. Los médicos de atención primaria, en contacto cercano con el paciente, deben tener un alto índice de sospecha ante un síntoma típico de colestasis, como es el prurito generalizado, así como en palmas y plantas en mujeres en el segundo o tercer trimestre de gestación, para poder actuar en consecuencia
    Para quien quiera profundizar y desdiciendo aparentemente lo anterior solo faltaba el articulo de Cerroni en American Journal of Dermatopathology, October 2014 Histopathological Diagnosis of Atopic Eruption of Pregnancy and Polymorphic Eruption of Pregnancy: A Study on 41 Cases.
    Irene Sorokin, y su revisión del tema de este 2014 ha simplificado la labor de búsqueda. Hasta el miercoles

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  8. Cuando las estrías se rebelan...
    Erupción poimorfa del embarazo o PPUP en inglés (pruritus ans papules urticariform of pregnancy)

    Principal DD el Herpes gestationis, por su importancica.

    Salu2

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  9. Nada más que añadir a los completos comentarios.
    Sólo decir ¿¡qué hace con ácido fólico más allá del 1er trimestre!?

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    1. Pues ahí me has pillado, pq debe ser una "licencia poética" de las mías (o seguramente, metida de pata en este caso). Como sabes los casos son reales pero siempre cambio el contexto, en este caso no me revisé la medicación que tomaba y asumí que podía estar tomando folatos, pero parece que me he equivocado. En cualquier caso, no es relevante para lo que nos ocupa esta semana :-)

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    2. Por cierto, voy a cambiarlo, que si no igual queda raro. Gracias por la info

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  10. Pobre Claudia.....y nunca mejor dicho..no quisiera yo estar en su piel...
    y aunque el prurito es un síntoma frecuente durante el embarazo y afecta a una parte importante de las gestantes en algún momento, como bien dijo Rosa, el hecho de que esté embarazada nos debe hacer descartar siempre otras patologías que afectan a las no embarazadas...como dermatitis atópica, de contacto, escabiosis, un exantema vírico...pero en esta paciente me impresiona de una dermatosis del embarazo.
    Descartaría la colestasis intrahepática del embarazo por su analítica normal y la falta de afectación en palmas y plantas.
    Este caso podría tratarse de una Erupción polimorfa del embarazo, que es la forma más frecuente de dermatosis específica del embarazo, que se inicia en el último tramo del 3º trimestre, apareciendo lesiones más acentuadas en estrías del abdomen y respetan típicamente la zona periumbilical, sin afectar la cara, palmas y plantas.
    La trataría con corticoides potentes por vía tópica y antihistamínicos vía oral, aunque si precisa le podríamos administrar corticoides sistémicos.
    Dentro de los Dx diferenciales a tener en cuenta:
    -el Herpes gestacional (pero las lesiones son mas vesiculoampollosas preferentemente en la zona periumbilical).
    -el Impétigo Herpetirforme que se caracteriza por placas eritematosas numulares o circinadas sobre las que se hallan diminutas pústulas de configuración herpética en periferia, produciendo gran afectación del estado general. No me impresiona que este sea el caso de Claudia, por el tipo de lesiones, pero si la sospecharamos estaría indicada una biopsia por el riesgo de morbimortalidad materno-fetal.
    -Prurigo del embarazo: foliculitis:pápulas discretas y excoriadas sobre superficies extensoras, que tampoco me parece que se corresponda con el caso de Claudia.
    Así que de momento, la trataría con corticoides tópicos potentes, y antihistamínicos, si no mejora podría añadir cortis orales y tranquilizarla.....que unos días después del parto suele remitir espontáneamente ((que no debe estar muy lejos, por el tamaño de la barriga en la foto y con la emoción por el nuevo BB se olvidará un poco del prurito...) Además, supongo que con la ansiedad por el nacimiento, el mal descanso por el tamaño de la barriga, y el hecho que se impone desde el principio cuando se está embarazada: "no te puedo dar nada...paracetamol y agua!!!!" le debe picar más....
    GV.

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