miércoles, 26 de noviembre de 2014

Erupción papulosa pruriginosa del embarazo: menos mal que se va sola

Como si el embarazo no fuera una etapa lo suficientemente compleja en la vida de una mujer, a veces las cosas se complican. Todo el mundo sabe que durante la gestación la piel sufre una serie de cambios que llamamos “fisiológicos” y que, por tanto, van a presentarse en mayor o menor medida (hiperpigmentación, aparición de estrías de distensión, cambios en el pelo y en las uñas, cambios vasculares, aumento de la sudoración, etc.). Otras veces sobrevienen “de novo” diferentes dermatosis comunes (impétigo, sarna, urticaria, herpes, pitiriasis rosada, granuloma piógeno, etc.). Y no es infrecuente que una persona con una dermatosis previa (psoriasis, atopia, acné, lupus eritematoso, …) vea agravado su cuadro clínico a causa de los cambios hormonales e inmunológicos. Pero es que por si fuera poco, existen patologías que son exclusivas del embarazo. Si además os digo que algunos de estos cuadros pueden comprometer la salud del feto, la cosa se pone seria.

¿Y por qué pasan todas estas cosas? Básicamente porque el sistema inmunológico de una mujer embarazada sufre una serie de cambios profundos para evitar el “rechazo” del feto, con un cambio del perfil del linfocito T helper de Th1 a Th2 básicamente. Esto hace que las enfermedades mediadas por Th1 tiendan a mejorar en general (como la psoriasis) mientras que las Th2 empeoren (como la dermatitis atópica o el lupus).

Las dermatosis específicas del embarazo representan un grupo heterogéneo de dermatosis inflamatorias pruriginosas que son exclusivas del embarazo o del postparto inmediato. Y como si no tuviéramos bastante problema con realizar un diagnóstico adecuado, nos terminamos liando con los nombrecitos y la terminología. Menos mal que en 2006 estas dermatosis se reclasificaron en cuatro entidades, a saber: colestasis intrahepática del embarazo, erupción atópica del embarazo (que engloba la dermatitis atópica, prúrigo del embarazo y foliculitis pruriginosa del embarazo), penfigoide gestationis y erupción polimorfa del embarazo (aunque los autores americanos se refieren a ésta última como erupción papulosa pruriginosa del embarazo).

Después de 10 días de tratamiento

Se calcula que 1 de cada 5 gestantes tiene o tendrá prurito durante su embarazo. Aunque puede que no sea sencillo, el esquema mental en la atención de una embarazada con picor debe ser más o menos el siguiente:
  • Ver si tiene lesiones primarias o no. Parece una tontería, pero en la colestasis intrahepática del embarazo como mucho veremos lesiones secundarias por rascado, pero no lesiones primarias. Hay mayor riesgo de prematuridad y distress fetal. Evidentemente, la analítica será determinante.
  • En caso de que tenga lesiones primarias, determinar si lo que tiene es una dermatosis “común”, en cuyo caso realizaremos el tratamiento pertinente siempre que sea posible.
  • Si nos encontramos en el primer trimestre de gestación, con afectación de tronco y extremidades, es probable que estemos ante una erupción atópica del embarazo. No tiene riesgo para el feto.
  • En casos de aparición más tardía, hacia el tercer trimestre, el diagnóstico estará entre una erupción polimorfa del embarazo (sin riesgo para el feto) o un penfigoide gestationis (la histología e inmunofluorescencia directa serán determinantes, y aunque el tratamiento no difiere demasiado, existe riesgo de prematuridad y de bajo peso al nacimiento).
Claudia tenía una erupción papulosa pruriginosa del embarazo (en inglés se conoce con las siglas PUPPP o PEG de erupción polimorfa del embarazo, en territorio británico). Se dice que es la dermatosis específica del embarazo más frecuente. Su incidencia varía según las series entre 1/300 y 1/130 embarazos, y es más frecuente en primíparas y en el tercer trimestre de gestación (excepcionalmente puede presentarse en el postparto). En partos múltiples la incidencia se multiplica por 10. La recurrencia en sucesivos embarazos es infrecuente.

Clínicamente y como su propio nombre indica, se trata de una entidad con una presentación variable y polimorfa, con lesiones urticariformes y, en ocasiones, vesiculares, purpúricas o policíclicas, que suelen iniciarse típicamente en las estrías abdominales respetando la zona periumbilical y que se extienden al tronco y extremidades, sin afectar palmas ni plantas. Tampoco suele afectar la región facial.

El diagnóstico es clínico, y aunque en ocasiones estará indicada la realización de una biopsia para diferenciarla de otros procesos, en realidad no existen hallazgos patognomónicos ni clínicos, ni histológicos (y tampoco analíticos). El tratamiento es sintomático, con la finalidad de aliviar el prurito, que puede ser insoportable, a base de corticoides tópicos y antihistamínicos orales. En raras ocasiones tendremos que valorar otras alternativas, como una tanda de corticoides orales o incluso tratamiento con fototerapia (UVB de banda estrecha). Lo mejor de todo es que se resuelve espontáneamente después del parto, aunque no existen evidencias que apoyen adelantar la fecha del parto con este propósito.

A Claudia la tratamos con corticoides tópicos de potencia media durante 10 días, con una mejoría espectacular, sobre todo en cuanto al prurito, que remitió completamente.

Y ya que estamos, ¿qué hay de las recomendaciones acerca del uso de corticoides tópicos en el embarazo? Revisiones sistemáticas no han demostrado asociación con hendidura palatina, parto pretérmino o muerte fetal. Sin embargo sí existen evidencias de retraso del crecimiento intrauterino asociada al uso materno de corticoides tópicos ultrapotentes. Estudios más recientes indican mayor riesgo de bajo peso al nacimiento cuando la madre había utilizado > 300 gramos de crema conteniendo corticoides potentes o muy potentes durante todo el embarazo (p=0,02). O sea que con cantidades menores y durante periodos de tiempo limitados, no parece haber ningún problema.

Si os interesa el tema, os recomiendo la lectura de estos artículos de S. Vaughan Jones, E. Warshauer o G. Kroumpouzos.

Como veis, el tema del embarazo y la piel da mucho de sí, así que tendremos que seguir otro día.

El otro día se celebró el Día de las Aves. Me ha encantado este vídeo.


Día de las aves 2014 from NaturaHD Films on Vimeo.

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