sábado, 7 de junio de 2014

Me pica la pierna

Eso es lo que nos dice Ricardo cuando viene a vernos, derivado por su médico de familia. Nuestro paciente de hoy tiene 41 años, un fototipo IV, no tiene ninguna alergia conocida ni ningún otro antecedente relevante, aparte de ser fumador. Además nos trae una analítica que le ha pedido su médico que es estrictamente normal.


Ricardo no termina de entender porqué le pica tanto la pierna desde hace más de medio año. Sólo la pierna derecha, y en una zona bastante concreta, en el tercio medio externo. No es un picor continuo, sino que va como a rachas y sólo siente alivio cuando se rasca, a veces hasta hacerse heridas. En ocasiones incluso le cuesta conciliar el sueño por este motivo, y se llega a despertar por las noches a causa del prurito. Su médico le ha dado una crema de tacalcitol y le ha dicho que se ponga mucha hidratación, pero si lo hace aún le pica más. Su suegra le ha dicho que se haga friegas con alcohol. Le escuece muchísimo, pero es verdad que luego nota un cierto alivio, aunque dura poco. Su mujer le ha preparado una especie de gel que hace con aloe vera (el cactus). Y nada. Y su cuñada le ha dado un bote de rosa mosqueta, que ya se sabe que va genial para la piel. Pero tampoco…

Lo que nosotros podemos ver es una placa más o menos bien definida en la pierna derecha, sin que exista ninguna otra lesión similar en otras zonas del cuerpo. La mucosa oral es normal y las uñas no tienen alteraciones que podamos apreciar. Ricardo no tiene ninguna otra sintomatología, y lo único que quiere es olvidarse de ese picor tan insoportable.

¿Qué os parece? ¿Diagnóstico a primera vista? ¿O hacemos pruebas? ¿De alergia? ¿Cultivo? ¿Biopsia? ¿Examen directo con KOH? ¿Y el tratamiento? ¿Nos atrevemos con algo o esperamos a resultados?

De momento lo dejamos aquí, pero el miércoles saldremos de dudas (o no). Hoy nos vamos a París (estamos bastante cosmopolitas, últimamente).


Paris in Motion (Part 4) from Mayeul Akpovi on Vimeo.

12 comentarios:

  1. SIN SABER DE PRURITO INTENSO (MAS PROPIO DE UN ECZEMA LIQUENIFICADO) IMPRESIONARÍA A PRIMERA VISTA DE PSORIASIS (LESION NUMULAR UNICA CON MICROGUTTATAS SATELITE). SE PODRIA PROBAR UN RASCADO DE BROQ ORIENTATIVO + BIOPSIA
    ME DECANTARIA POR DX DE PSORIASIS COMO RESULTADO DE FENOMENO DE KOBNER SOBRE UNA BASE LIQUENIFICADA ¿?

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  2. Por la manipulación reconocida: Neurodermitis (Liquen simple crónico)
    A DD de Prúrigo nodular, Liquen plano hipertrófico o pilaris (por el aspecto folicular)

    Salu2

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  3. liquen simple crónico o neurodermatitis circunscrita, coincido con Comarcalito

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  4. ¿una placa de psoriasis liquenificada por el rascado?

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  5. Liquen cronico, neurodermitis, eccema numular y mas raro la psoriasis o una tiña.... que bien podrian ser... Yo apostaria por KOH de inicio y ver resultados y en funcion de lo que salga y darle algo para el picor... ya veremos si le biopsiamos.
    Saludos
    Carles Domenech

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  6. puede ser liquen plano hipertrófico? variante cutánea del liquen plano, en forma de placas engrosadas que se localizan preferentemente en las piernas y por el prurito intenso. Haría una biopsia e intentaría tratamiento con corticoides tópicos al ser una lesión localizada y antihistamínico para aliviar el picor a espera de los resultados del estudio histopatológico..

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    1. Haciendo un diagnóstico diferencial entre las lesiones eritematoescamosas, pensaría en una neurodermitis o liquen crónico simple, por tratarse de una placa única liquenificada, la localización en zona pretibial accesible al rascado, y el prurito paroxístico, el tiempo de evolución y ser más frecuente en pacientes de mediana edad, tendríamos que preguntarle por su situación personal (estrés..). Podríamos poner corticoides tópicos potentes y si el diagnóstico no queda claro, hacer una biopsia.

      Me plantearia el diagnóstico diferencial con una placa de psoriasis, aunque es una única placa,(igualmente se podría beneficiar de corticoides tópicos) interrogando acerca de antecedentes de familiares e inspeccionando otras localizaciones en busca de más lesiones similares; o una tiña corporis(realizaría KOH), aunque existen factores en contra de este diagnóstico (tiempo de evolución, tipo de lesión, etc.).

      Podríamos añadir un antihistamínico oral como tratamiento sintomático.

      (R2- MI)

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  7. Buenas noches a todos, me apunto por el liquen plano, en la fotografía me parece observar estrias blanquesinas de wickham, y las lesiones satélite podrían corresponder al fenómeno de koebner. El diagnóstico diferencial lo haría con liquen simple crónico.
    Saludos.

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  8. No es de extrañar que en el caso de Ricardo su medico ensayara el tacalcitol, pues sin duda una de las primeras impresiones es la placa de psoriasis. Sorprende la no afectacion de otras areas como mucosa, uñas, ...que podrian ser comunes a varias de las entidades del diferencial de hoy.Por otro lado hasta resultaria raro que,en ningun momento,alguien,no hubiera entrado con el aloe vera o el rosa de mosqueta, pues es bien sabido que son la “panacea universal”.Tampoco desconsideremos el KOH, suficientes sorpresas hemos tenido !, y ante un prurito nocturno recordemos , no esta de más, la escabiosis,.....Pero de todos los diagnosticos planteados para hoy, quizas el mas sugestivo es el del R1 MFYC que directamente opta por el LPH (aunque tampoco tengo la certeza, y una neurodermitis u otra de las posibilidades ya apuntadas sea la escogida).

    El liquen plano (LP), inicialmente descrito por Wilson en 1869, es una dermatosis crónica e inflamatoria que afecta a la piel, mucosas y anejos cutáneos. La forma hipertrófica de LP, Liquen Plano Hipertrófico (LPH), es denominado también LP VERRUCOSO, es un término aplicado a la variedad hipertrófica en placas (variante infrecuente). Suele presentarse en la cara anterior de las piernas y puede confundirse con la psoriasis, y se caracteriza por la presencia de pápulas y placas de aspecto verrugoso, gruesas y muy pruriginosas, localizadas principalmente en las extremidades inferiores, simétricas, con superficie liquenificada e hiperqueratósicas,con coloración que varía de púrpura a gris de bordes netos y regulares, localizados generalmente en los tobillos y en las crestas pretibiales . Es poco frecuente y generalmente afecta a la raza negra. La etiología del LP es aún desconocida, en la mayoría de los casos es idiopática, pero es cierto que existen algunos factores desencadenantes de esta dermatosis como agentes infecciosos (infección por el virus de la hepatitis C, vacunación frente al virus de la hepatitis B, bacterias), alergenos metálicos, factores emocionales y medicamentos entre otros, que actúan estimulando el sistema inmunitario, en concreto la inmunidad celular. Por ello, en la actualidad, se considera que es una reacción de hipersensibilidad retardada frente a un antígeno epidérmico aún desconocido. Estas pápulas a menudo confluyen y forman placas verrugosas, con induración folicular acentuada y una escama adherida. Esta forma clínica es de evolución muy crónica y cuando desaparece suele dejar cicatrices hiperpigmentadas o hipopigmentadas.
    Es frecuentemente asociado a insuficiencia venosa crónica. Para esta variante, habitualmente los fármacos más utilizados son los corticoides tópicos de elevada potencia y en cura oclusiva. La corticoterapia oral, en ciclos cortos para evitar los efectos secundarios, se reservará sólo para aquellos que no responden al tratamiento tópico. La dapsona también puede utilizarse en los cuadros clínicos muy recurrentes. Otros tratamientos incluyen PUVA, retinoides sistémicos como el acitretín, ciclosporina, azatioprina, micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida y metotrexate. En el LP hipertrófico la duración es mucho más prolongada, incluso hay casos descritos de desarrollo de carcinomas epidermoides y queratoacantomas en adultos sobre dichas lesiones de LP hipertrófico. El diagnóstico es clínico y no suele ser necesario el estudio histopatológico. Requiere realizar diagnóstico diferencial con otras entidades como el liquen crónico simple, el prurigo nodular, la amiloidosis cutánea liquenoide y en ciertos casos con el sarcoma de Kapossi.

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  10. Otras entidades menos probables a considerar serian el Lupus Eritematoso Discoide Crónico Hipertrófico (LEDCH) que es una forma rara de Lupus Eritematoso Discoide Cutáneo Crónico (LEDCC).Clínicamente se manifiesta por la presencia de placas eritematosas, escamosas, hiperqueratósicas y verrugosas en zonas fotoexpuestas. Tiene similitud clínica e histológica(ademas de con el queratoacantoma y el carcinoma de células escamosas). Evoluciona con cicatrices sobre las cuales pueden aparecer tumores malignos. En su tratamiento se utilizan corticoides (tópicos, intralesionales y sistémicos), antipalúdicos y retinoides. Y como dice un autor, cuando multiples lesiones en extremidades inferiores no logran resolverse,considerar las stucco keratosis:que son lesiones de piel papulares adquirida benignas y asintomáticas que ocurren generalmente en la parte distal de las extremidades inferiores en los hombres, mas frecuente, mayores de 40 años de edad, sinmbargo, pueden aparecer en cualquier edad o sexo y en cualquier otra parte del cuerpo. Las lesiones pueden variar de 1 a 10 milímetros de diámetro y pueden ser tan ligero, blanco o gris en color. Su verdadera naturaleza y patogenia no son bien entendidos.El nombre se deriva de la aparición de las lesion"atascada en". Algunas autoridades creen que el estuco keratosis son una variante de queratosis seborreicas. No están asociados con virus. La mayoría de los pacientes explican una historia de exposició solar prolongada o severa, pero la relación de ésta con el desarrollo de las lesiones es incierta. Fricción superficial puede contribuir al desarrollo de las lesiones. Se ha estimado que stucco keratosis afectan un 20 por ciento de la población de Estados Unidos y se encuentra en todas las razas.
    A ver la resolucion de este inquietante caso. Gracias.

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