miércoles, 20 de junio de 2012

¿Rosácea y ácaros?

Cuando vimos a Elisa por primera vez, antes de levantarnos para explorarla con detenimiento, nos vino a la cabeza la rosácea como primera impresión diagnóstica. Tiene la piel clara, un cierto grado de cuperosis y unas pápulas eritematosas en la cara. En principio todo cuadra.

La rosácea es un trastorno crónico muy frecuente, en especial en personas de piel clara, en las que la prevalencia se calcula entre el 1 y 10%. Se han descrito cuatro subtipos clínicos: eritemato-telangiectásica, pápulo-pustulosa, rinofimatosa y ocular. A excepción del rinofima, el resto de subtipos son más frecuentes en mujeres.

Elisa antes (izq) y después (dcha) del tratamiento

Los mecanismos patogénicos por los que se desarrolla la rosácea no son del todo conocidos, aunque se han propuesto varios mecanismos:
  • Disfunción inmune. La inmunidad innata juega un papel importante en en la respuesta inmune cutánea a microorganismos, así como a la radiación ultravioleta, hecho que podría contribuir al desarrollo de inflamación crónica y anomalías vasculares. Ello podría ser debido a la producción de péptidos vasoactivos (kalicreína 5, ...).
  • Microorganismos. Pues sí, algunos microorganismos se han propuesto como factores desencadenantes de inflamación en la rosácea. De todos ellos, el Demodex folliculorum (un ácaro saprófito que reside en las glándulas sebáceas y folículos pilosos) es uno de los que se relacionan con mayor frecuencia. La relación de otros, como Bacillus olenorium y Helicobacter pylori, está más en entredicho.
  • La radiación ultravioleta es otro desencadenante de las lesiones de rosácea, ya que parece que ésta podría inducir angiogénesis cutánea. Se calcula que un tercio de los pacientes refieren empeoramiento de sus síntomas cuando se exponen a la luz solar. La radiación infrarroja también es un desencadenante.
  • Una hiperreactividad vascular se observa en estos pacientes, que experimentan frecuentemente episodios de “flushing” en relación a comidas especiadas, alcohol y temperaturas extremas.
  • Por último, parece existir una predisposición genética para desarrollar lesiones de rosácea.
Respecto a las manifestaciones clínicas en la rosácea eritemato-telangiectásica, estos pacientes suelen presentar un eritema centro-facial persistente, telangiectasias, descamación y sensación de “piel seca”, y frecuentemente refieren un exceso de sensibilidad cutánea, con problemas de intolerancia a cremas y otros cosméticos.

La rosácea pápulo-pustulosa se caracteriza por la presencia de pápulas eritematosas y pústulas en la región centrofacial, a menudo diagnosticadas erróneamente como acné vulgar, aunque en el caso de la rosácea los comedones están ausentes.

Otras formas, como la rosácea ocular (se calcula que en el 50% de los pacientes existe afectación ocular), rinofima, rosácea granulomatosa y rosácea fulminans (pioderma facial) las comentaremos en otra ocasión.

El diagnóstico es clínico casi siempre, aunque en formas atípicas puede estar indicada la realización de una biopsia. El examen directo al microscopio nos ayudará a detectar una infestación por Demodex.

Demodex, a veces el microscopio nos da sorpresas
El diagnóstico diferencial puede plantearse con dermatitis seborreica, acné vulgar, acné inducido por corticoides, dermatitis perioral, lupus eritematoso, dermatomiositis y otros trastornos que cursan con flushing.

¿Y el tratamiento? Pues, como siempre, depende del grado de afectación. Hay unas recomendaciones generales para estos pacientes, que consisten en mantener la piel bien hidratada, utilizar limpiadores suaves (nada de exfoliar) y evitar productos potencialmente irritantes (astringentes, ácido glicólico, ...). Además se recomienda la utilización de fotoprotección (al menos SPF 30). También pueden disimular las rojeces utilizando maquillajes especiales (tienen tonos verdosos y contrarrestan el rojo excesivo de la piel).
Respecto al tratamiento farmacológico, la primera línea de tratamiento tópico se basa en la utilización de metronidazol tópico 0,75% y el ácido azelaico al 15%, en el caso de rosáceas leves a moderadas, con resultados similares. En el caso de que se demuestre relación con Demodex, la permetrina tópica (en aplicación puntual) puede estar indicada.
Cuando el cuadro es más severo, o estamos ante una rosácea pápulo-pustulosa que no responde al tratamiento tópico, se recomienda la utilización de tetraciclinas, siendo lo más utilizado la doxiciclina 50-100 mg/d durante 4-12 semanas. En caso de alergia, otros antibióticos que pueden estar indicados son el metronidazol, claritromicina o azitromicina (aunque no se dan de rutina).
En rosáceas muy refractarias, el tratamiento con isotretinoína oral a dosis bajas (10-20 mg/d) es una última opción, valorando siempre el perfil riesgo-beneficio (tenemos pendiente un post sobre isotretinoína, que ya toca).
Finalmente, para tratar el componente de eritema y telangiectasias, determinados tipos de láser (colorante pulsado, KTP, luz pulsada) podrían estar indicados (aunque evidentemente, es un tratamiento que nuestro malogrado sistema nacional de salud no financia).

Pero, ¿y qué pasó con Elisa? Aunque seguimos pensando que tiene una rosácea pápulo-pustulosa (sin que hayamos podido evidenciar pústulas en ningún momento), a nuestro residente se le ocurrió realizar un KOH para su examen directo, y la sorpresa fue encontrarnos con multitud de Demodex. De modo que, además de pautarle doxiciclina 100 mg/d durante 4 semanas, le dijimos que la primera noche se aplicara una crema de permetrina al 5% (retirándola a las 8 horas y repitiendo a la semana), y que posteriormente aplicara una crema de ácido azelaico al 15%. Al cabo de tres meses volvió a la consulta muy satisfecha porque la cara ya no le picaba y apenas le salían “granitos”. Además estaba mucho menos roja.

El sábado, más. Hace tiempo que no pongo ninguna “receta”. Hoy toca un guacamole muy especial, el vídeo no tiene desperdicio.


15 comentarios:

  1. muy interesante tema sobre todo el tratamiento y un buen video de guacamole fresco!!!!

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  2. Investigando mas sobre el Demodex folliculorum ha sido implicado como el agente constante de la sequedad de la piel rosácea eritemato-escamosa que semeja pitiriasis, rosácea papulopusutular o granulomatosa, interesante!!!

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  3. Hola, me gustaría hacerte una consulta sobre la rosacea y acaros que sufro, periodicamente en los meses de diciembre, enero desde hace dos años. Pero ahora he tenido un rebrote en abril. Me preocupa por que cada grano que se forma acaba siendo un cráter perpetuo y aunque lo trato desde la primera muestra de aparción con rozex, finalmete el cráter aparece. Mi pregunta es ¿ que puedo hacer para evitarlo, que crema? ( además de la limpiza estricta que aplico a mi cara)
    Y por último, acabo de comprarme como crema hidrantante neoretin, tiene algún efecto negativo sobre la rosacea?
    Muchísimas gracias

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    1. Tu dermatólogo es quien te podrá resolver tus dudas. Sin conocer el caso en profundidad, sería arriesgado e imprudente por mi parte hacerte ninguna recomendación al respecto. Saludos

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  4. Interesante artículo Rosa, el ácaro demodex es algo que nos trae de cabeza a los que sufrimos rosácea, porque en muchos casos no nos hacen ninguna prueba para ver si lo podemos tener o no... :(
    Pongo un enlace a el primer grupo en facebook de personas afectadas de Rosácea en España que he creado hace poco por si alguien quiere unirse a él:


    https://www.facebook.com/#!/groups/511563622249515/

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  5. Hola Rosa! Quisiera saber cuál es el estudio que hay que pedirle al dermatólogo para ver si se trata de una demodecidosis.. se pide como examen micológico? Y que es un KOH? Gracias!! Muy interesante el artículo.

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    1. Hola. El dermatólogo es quien considera las pruebas que le hacen falta para llegar a un diagnóstico, así que no te preocupes por esto, seguro que estás en buenas manos. Un KOH es hidróxido potásico que se utiliza entre otras cosas para permitir el examen directo de muestras cutáneas en el diagnóstico de lesiones causadas por hongos y, a veces, por parásitos u otros organismos. Saludos

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    2. Muchas gracias Rosa por la pronta respuesta! Me temo que he ido a varios dermatólogos y ninguno me hizo un estudio y como mi problema sigue para mí que estoy mal diagnosticada. Quisiera ir directamente a pedirle el estudio de la demodecidosis para quedarme tranquila por eso quería saber el nombre. Saludos!

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    3. Hola Rosa, hola Anónimo. Quisiera decir que desgraciadamente la mayoría de los dermatólogos no tienen ni idea de lo que son los demodex. Llevo 5 años con rojeces intensas, pruritos y lesiones localizadas en el rostro, cuello y nunca ninguno de los dermatologos consultados (4 distintos) comentó esta posibilidad ni me hicieron ninguna prueba para averiguar si se trataba de eso. Es más, cuando abordé el tema con algunos, me miraron con cara de "de qué está hablando" y me dijeron que eso no relevaba de la dermatología sino de alergología. Y a recetar otra pomada con corticoides, que es la única solución que me dan! Total: 5 años de malestar, de rascarme hasta la sangre, de lesiones constantes, de cicatrices, de desesperación. Vivo en Barcelona y pensaba que aquí algún buen dermatólogo habría, pero no. Ya no sé a dónde ir ni qué hacer, estoy desesperada.

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    4. Barcelona está lleno de dermatólogos excepcionales. Quizá tu patología sea otra (existen otras posibilidades diagnósticas, claro). No todas las rojeces faciales se corresponden a patología x Demodex

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    5. Es increíble REALMENTE DE CUENTO DE TERROR , lo que tuve que padecer por un año, hasta que me destrocé la nariz y YOO MISMA encontré que diablos tenía, encontré un nido de demodex, ahí en mi nariz aferradas con una fuerza increíble a mi piel , aunque en realidad sufro de ésta mierda desde los 17 a esa conclusión llego ahora.. y ningún doctor JAMAASSS ni lo mencionó , es más creo
      que ni saben de su existencia, y NINGUN PINCHE DERMATOLOG@ supo la verdad , yo la tuve que descubrir por mi desesperación personal y por que con tantos años de padecer de la piel, me volví una verdadera especialista y mejor que los malditos doctores que tuve la mala fortuna de visitar y eso que fué en Médica Sur que es un hospital carísimo y de prestigio , mi mala experiencia en México D.F. , bendito sea el internet , que aunque muchos dicen YA CUALQUIERA SE CREE DOCTOR , pues así descubrí esta enfermedad que siempre fué, según los doctores…. Acné , espinillas,descamaciones, granos que nunca sanaban , manchas rojas, sensibilidad, biopsia en la nariz con horrible cicatriz, que demostró pápula fibrosa, y así pomadas y y cosas bien caras , por años , y obvio tenía momentos graves y meses que parecía que estaba y otra vez , es más hasta me hice estudios de VIH y nada y me decían que era lupas eritematoso , y mucho dolor emocional y tiempo de vida distraída por esto, y hace poco empeoró tanto mi nariz que una noche de copas entré en crisis y que me apachurro y me busco y rasco hasta sangrar y limpieza y curación y nada ….y me dije será que tengo un gusano jaja me reí y dije no ya me lo hubieran detectado y eso no existe , y que busco como loca y SACALE , que encuentro demodex….que me vuelvo a rascar la nariz y que me encuentro con cositas blancas pequeñísimas , solo yo con mi vista miope las veo y con las pinzas no se puede se meten mas y solo te lastimas y con una aguja que logro sacar al bicho y que lo veo en el microscopio de mi hija (tengo 40) y zasss pues resulta tengo nido , Dios mío estoy muy impresionada……..

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  6. Hola a todos, yo también padezco de demodecidosis y ha sido muy caprichoso tratarla. Eso si, desde un principio mi dermatólogo me ordenó una biopsia de superficie con la cual se pudo diagnosticar inmediatamente la infestación por demodex. Sin embargo, como primer intento recibí tratamiento por 6 semanas con metronidazol tópico y un antibiótico tomado. No hubo mucho resultado puesto que las lesiones no cedía. Luego de esto me indicaron trevissage 20 mg (isotretonoína) tres veces por semana, lo cual me ha ido muy bien, algunos efectos secundarios controlables como el aumento en el colesterol, algo de dolores musculares y cansancio, pero todos soportables que pagan el esfuerzo. También he utilizado el gel omniplus de omnilife por las noches (esto por mi cuenta) dado que son vitaminas directas al sistema inmunológico de la piel, si tiene acceso a él se los recomiendo ampliamente. Hoy he tenido revisión, me han vuelto a indicar trevissage por dos meses más, espero que todo siga bien. Suerte a todos y ánimo, si se puede!

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  7. hola,a mi me diagnosticaron rosacea granulomatosa,pero solo la tengo en una mejilla,pero no por eso deja de ser molesto,ya tome tetraciclinas,me puse metroderm topico,y nada..me hicieron 2 biopsias y me dieron ese diagnostico pero no me dijeron si tengo el acaro demodex..lei por aqui que con ivermectina se quitaba..lo probe y tampoco me funciono..me recetaron isotretinoina pero tengo miedo tomarla porque me dijeron que afectaba el higado...ya no se que hacer...me la controlo con fomentos de manzanilla y te verde...pero si quisiera algo que termira con esta enfermedad...

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