miércoles, 10 de agosto de 2011

La Micobacteria quiere salir de paseo

Cuando vimos por primera vez al paciente practicamos una biopsia cutánea, tanto para estudio histológico como para cultivo, puesto que las posibilidades diagnósticas eran bastante amplias (pioderma gangrenoso, tuberculosis, leishmania, linfoma, y seguramente un largo etcétera). Además la lesión se encontraba adherida a planos profundos, de modo que también solicitamos una radiografía simple de la parrilla costal.

+ 15 días

Tres semanas más tarde, tuvimos los resultados, que detallo a continuación:
  • En la radiología se intuía un leve derrame pleural, así que le realizamos al paciente un TAC torácico.
  • La biopsia cutánea reveló una dermatitis granulomatosa con destrucción del epitelio folicular, edema dérmico y engrosamiento endotelial, asociado a hiperplasia epidérmica, y sin que pudieran evidenciarse microorganismos en las tinciones especiales.
  • Pero lo que nos dio el diagnóstico fue la llamada que recibimos de Microbiología diciéndonos que el cultivo de micobacterias había sido positivo para Mycobaterium tuberculosis complex.
De manera que contactamos con el paciente para ingreso, iniciar tratamiento y completar el estudio. El PPD (Mantoux) fue de 18 mm, y en este momento sí que nos contó que 13 años atrás, en Marruecos, le habían ingresado y realizado una toracocentesis (no sabía muy bien por qué), pero sí recordaba haber estado tomando tratamiento durante 2 ó 3 meses, que finalmente abandonó porque ya se encontraba bien.

¿Y el TAC? Pues en pulmón veían una condensación subpleural derecha de unos 2 cm; en pleura, un epmiema organizado basal derecho (y engrosamiento de ambas pleuras de unos 5mm) con indicios de calcio pleural, visceral y parietal, y líquido en cantidad menor a 250 cc. Además se apreciaba un engrosamiento muscular extra-intercostal y tres abscesos subcutáneos, uno de ellos en comunicación con la pleura.


De manera que tenemos un empiema tuberculoso complicado locorregionalmente, y que drena hasta la piel, lo que en terminología clásica se denomina un “empiema necessitatis”, en este caso de etiología tuberculosa. El cultivo de esputo y orina fue negativo, y la analítica realizada, normal.

Estaríamos, por tanto, ante una tuberculosis cutánea “verdadera”, de origen endógeno, que se englobaría en el grupo de las escrofulodermias, en las que la piel que recubre un foco de tuberculosis subyacente se afecta por contigüidad (tuberculosis colicuativa cutánea). En estos casos, el PPD es casi siempre positivo, y aunque el Ziehl-Neelsen puede ser negativo, el cultivo suele proporcionarnos el diagnóstico de certeza. Habitualmente las escrofulodermias son de origen ganglionar, y con menos frecuencia, a partir de un foco óseo, o pulmonar, como en este caso.

+ 6 semanas

+ 4 meses
Nuestro paciente recibió tratamiento con rifampicina, pirazinamida e isoniazida, según el antibiograma, y evolucionó satisfactoriamente, en gran parte gracias a los cuidados de nuestras enfermeras, cerrándose por completo la úlcera en poco más de tres meses, como se aprecia en las imágenes.

Moraleja: la importancia de realizar una buena historia clínica, incluso cuando se trata de un “quiste raro”.
Como que me alargaría mucho si explico aquí las tuberculosis cutáneas, os dejo por si os interesa una presentación correspondiente a una sesión clínica a propósito de este caso, en SlideShare.

10 comentarios:

  1. Bravo!. He de decir que este caso me ha gustado aún más, si cabe, que los anteriores. Además sirve para recordar la prevalencia siempre importante de la tuberculosis en nuestro país, corregida y aumentada por la inmigración. En nuestra especialidad (ORL) "renacieron" las adenopatías laterocervicales tuberculosas, tanto las causadas por M. tuberculosis como por gérmenes atípicos.
    Un abrazo.

    ResponderEliminar
  2. Superinteresante. Ni lo he "olido".

    ResponderEliminar
  3. fantastico. La presentacion habra que mirarla con más calma, pero no la habria ctalogdo de cutanea, creia que al provenir de un foco interno no se catalogaban como tales. Esperando la proxima entrada.

    ResponderEliminar
  4. Grande Rosa, qué buen caso! Abrazos

    ResponderEliminar
  5. Muy interesante. No había pensado en la tuberculosis.

    ResponderEliminar
  6. Magnífico. Espero tus casos cada semana. GRACIAS

    ResponderEliminar
  7. Magnífico. He aprendido y disfrutado. Y mi residente, aqui conmigo, tambien!!

    ResponderEliminar
  8. Visión de enfermería.

    Una vez resuelto el diagnóstico, vamos a proceder a curar la úlcera.

    Presenta alguna zona esfacelada, por lo que el hidrogel con alginato y un apósito secundario sería el de elección. La primera semana haría cura cada 48 horas (tres veces por semana) y posteriormente, tras eliminar el esfacelo, y tras observar tejido de granulación sano, seguiría con apósito de hidrofibra, según exudado y curas dos veces por semana.

    Cuando apareciera tejido de epitelización, usaría apósito de hidrocoloide, con cambios cada 5-7 días hasta su curación.

    Por supuesto, cada centro debe seguir el protocolo para el tartamiento de las úlceras.

    Un saludo y gracias por enseñarnos tanto.

    Disculpa la demora...

    ResponderEliminar

Éste es un blog dirigido a profesionales sanitarios y personas interesadas en la Dermatología. En ningún caso se atenderán consultas particulares (ver apartado de normas del blog).