sábado, 6 de agosto de 2011

Cuando un cirujano llama a tu puerta...

Eso es lo que pasa cuando estás tan tranquila pasando consulta, viendo acnés, verrugas y psoriasis, cuando de repente entra el cirujano para pedirte que "eches un vistazo" a un quiste un poco extraño que le han mandado desde urgencias.


Hombre, pues raro sí que es, y un rato largo. No pude evitar la cara de asombro al contemplar semejante lesión (que me recordaba el Krakatoa) en el costado de un paciente de origen marroquí, de 49 años de edad, residente en España desde hacía 6 años (sin que hubiese salido del país en los últimos 4 años), trabajador de la construcción, que estaba tumbado en la camilla de la consulta de Cirugía con una lesión francamente abultada en su costado derecho, de unos 9 cm de diámetro, con una gran úlcera central con los bordes perfectamente definidos de 4 cm, que según el paciente había aparecido en los últimos 3 meses, sin ningún traumatismo previo, y que había ido aumentando de tamaño pese a habérsele pautado tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico durante 2 semanas y curas tópicas. No nos refería otros antecedentes de interés, no había tenido fiebre ni otra sintomatología sistémica, aunque creía que se había adelgazado en los últimos meses.
También llamaba la atención que apenas le doliera, sólo cuando se manipulaba para las curas.


Cuando comentamos con el cirujano que probablemente no se trataba de un "quiste sebáceo infectado", pasamos al paciente a nuestra consulta para hacerle unas cuantas exploraciones complementarias, que os detallaremos el miércoles.
De entrada, se admiten sugerencias. Os adelanto que, aunque se puede aventurar un diagnóstico diferencial más o menos amplio, no se trata en este caso de "acertar", sino de intentar conocer qué medidas tomaríais en esta primera visita con los pocos datos de que disponemos. Y os adelanto que la biopsia cae, fijo (y alguna cosa más).

Hasta el miércoles (o podéis ver la respuesta aquí). Y, por cierto, estamos en pleno Ramadán, así que tenedlo en cuenta a la hora de recetar medicación a vuestros pacientes musulmanes, para asegurar el cumplimiento terapéutico.



PD: Con todo el cariño para mis compañeros cirujanos, que en más de una ocasión nos sacan las castañas del fuego.

17 comentarios:

  1. Lipoma Ulcerado? Pruebas complementarias: Montoux (BCG?), Lues, VIH, cultivo si secrecion
    Manipulación del paciente de la lesión?

    Esperar resultado de Biopsia.

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  2. Yo pediría también una analítica general con serología de VHB (más que nada por la procedencia del paciente y no porque tenga relación con la lesión)y,tal vez, una placa de tórax.

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  3. bueno, me parece muy interesante y me voy a tirar a la piscina.. es una úlcera y parece que tiene un fondo granulomatoso. Me viene a la cabeza asi a bote pronto tres o cuatro DD, como pioderma gangrenoso, tbc?, wegener, y aunque los bordes no me parezcan de esta patología y ya ha salido con anterioridad en el blog, leishmania?, neoplasico?. El paciente esta inmunosuprimido? vih? sintomatología respiratoria? haria un perfil autoinmune, cultivo, biopsia, placa, interferon, etc...

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  4. La Ulceración indolora sugiere Leischmaniasis cutánea muy probable. Marruecos es endémico, aunque también hay en nuestro pais casos aislados. Debemos hacer dg diferencial con TB cutánea y lepra. La biopsia es obligada y si confirma el Dg la limpieza y el tto con antimoniales sería de elección. Un saludo

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  5. Como me gustan tus entradas... y lo que aprendo... Yo de Leishmania sólo sé de la visceral que ataca a mis pacientes VIH, así que deseando que llegue el miércoles para que me ilumines...

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  6. Pioderma gangrenoso. Biopsia y AG. Descartar enfermedad inflamatoria intestinal y neoplasia oculta

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  7. Úlcera única en tronco, deberíamos descartar primero lo infeccioso,así que podríamos solicitar un examen directo para bacterias y Leishmania, la verdad es que yo me inclino un poco más por una tuberculosis cutánea (escrofulodermia) vs actinomicosis torácica, PPD, Radiografía de tórax,BK en esputo, Biopsia y cultivo de tejido de la úlcera, además de una analítica general que incluya descartar infección por VIH y HTLV-1.Y si no fuese infecciosos, a seguir pensando. Muchos saludos.

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  8. Yo también me inclino por el pioderma tras ver lesiones similares en otros portales de Dematología y porque al asociarse a procesos sitémicos como EII,diabetes o artritis de origen autoinmune, me cuadra con la clínica que refiere el paciente de pérdida de peso en los últimos meses. Añadiría factor reumatoideo, VSG,PCR y ANA a la petición analítica.

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  9. A mi también me parece que es una leishmaniosis cutanea, por ese crecimiento progresivo, indoloroso, simetrico, con aspecto limpio, granulomatoso.

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  10. Lo que no me parece para nada es un quiste sobreinfectado,tampoco me parece leishmaniasis por la localizacion, orientaria el caso hacia TBC, quizas goma tuberculoso??.

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  11. Debe ser piorrea, así que pídele un TAC :P

    Ahora en serio, sería curioso analizar con una encuesta en el blog (para proximos casos), que pruebas pediría cada comentarista. Seguro que la variabilidad en las pruebas solicitadas es sorprendente.

    Muaks!

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  12. jajaja... tienes razón, Miguel, no descarto hacer una encuesta en futuros casos, a ver si nos sorprende el resultado.
    Un abrazo y gracias por pasarte.

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  13. Si que está complicado…
    En una lesión ulcerada el diagnóstico diferencial incluye una amplia variedad de infecciones cutáneas, úlceras vasculares, neoplasias o reacciones a agentes internos o externos. Creo que asociando un poco a nuestro paciente me inclino más por lesiones infecciosas con lo cual habría que descartar tuberculosis cutánea, leishmaniasis cutánea, VIH, Sífilis… Pruebas complementarias: PPD, Radiografía de tórax, analítica general, VIH, LUES…. Y como tampoco descarto de los diferenciales el Pioderma Gangrenoso, por ahora nos queda esperar la biopsia….

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  14. Porque no quiero solo leer y quiero mojarme y opinar en este magnífico blog, diré algo.

    Cuando he leido y visto solo la entrada he pensado en TB cutánea. Sólo leyendo los comentarios de los demás me he acordado de la "Mancha negra" de la Leishmaniosis cutánea.

    Examen en fresco de secreción de la lesión? lo más rápido y coste-efectivo quizá. (apoyando a Miguel). Análisis, RX, mantoux (que va a dar positivo en un marroquí, supongo), además.

    Seguiremos atentos a la pantalla.

    Gracias Rosa.

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  15. Hola, Rafa (y demás participantes). La verdad es que vais bien encaminados. Las opciones que proponéis son básicamente las que me planteé yo al ver al paciente por primera vez, así que enhorabuena.
    ¿Mancha negra de la leishmaniasis? Sólo conozco la mancha negra de la fiebre botonosa mediterránea (rickettsiosis), no sé exactamente a qué te refieres.
    Seguimos, mañana se deshace el entuerto.

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  16. Debutando a las 2 de la madrugada.
    Caso clínico con pocos datos. Por mi parte el diagnoStico diferencial lo haria con procesos infalamtorios, infecciosos, autoinmunes o neoplasicos. Me decantaria entonces por proceso neoplasico, en este caso una letalide cuyo origen se estableceria haciendo pruebas de extensión: estudio histopatologio de la lesión, pruebas de imagen como TAC toracoabdominal en busqueda de un primario y analitica de sangre.

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  17. Para mi es leishmaniasis

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