Lesiones cutáneas en la migración marítima irregular

La migración en patera no es solo un fenómeno social, político o humanitario. También es un problema médico de primer orden. Y, una vez más, la piel suele ser protagonista. Hoy vamos a repasar este artículo de Eduardo de la Rosa Fernández (Actas Dermo-Sifiliográficas) y este otro de ElenaPisos Álamo (PLOS One), quienes desde Canarias nos acercan a esta cruda realidad.

En Canarias las cifras son brutales: desde que en 1994 llegó a Fuerteventura la primera embarcación de este tipo, el flujo migratorio ha aumentado de manera intermitente hasta 2006, cuando en la llamada “crisis de las pateras”, llegaron más de 31.000 migrantes. En el año 2023 fueron casi 40.000. Son viajes de más de 1000 km, de unos 7 días de duración, en embarcaciones precarias que han llegado a transportar a más de 300 personas (se habla de “pateras”, con una capacidad de 10-20 personas, o “cayucos”, que pueden transportar a 40-70). Hago aquí un inciso para remarcar que en los últimos años la crisis migratoria ya ha llegado también a las Baleares, especialmente desde 2023 y el pasado 2025 superamos la cifra de 7.000 migrantes (los cuales llegan sobre todo al sur de Mallorca, Ibiza y Formentera, en un viaje más corto, pero no menos peligroso).

Imagen generada con Gemini (IA)

La mayoría son varones jóvenes, previamente sanos, procedentes de África occidental. Pero el trayecto ha sido cada vez más largo, más masivo y más hostil: una semana o más en embarcaciones precarias, hacinados, con frío nocturno, humedad constante, agua salada estancada mezclada con combustible, sin apenas comida ni agua, inmóviles durante horas, con traumatismos, presión mantenida en extremidades, vómitos, miedo y agotamiento.

El artículo de E. Pisos diferencia dos grandes síndromes que, en más de la mitad de los casos, se dan de manera concomitante: el síndrome agudo de patera (deshidratación, rabdomiólisis, hipotermia, shock) y el síndrome cutáneo músculo-esquelético (con lesiones profundas en la piel, tejido subcutáneo y, a veces, fascia, huesos y articulaciones). Por si no tenéis tiempo de leer el artículo, remarcar que se trata de una serie de 193 pacientes llegados en cayuco o patera, que precisaron ingreso hospitalario en Gran Canaria, entre 2020 y 2022 (35 eran mujeres, de las cuales 5 estaban embarazadas). La mayoría procedían de países de África Occidental, seguidos de los del Norte de África. En esta serie, 8 de cada 10 pacientes ingresados presentaban lesiones cutáneas, localizadas sobre todo en las piernas, pies, glúteos y sacro, seguidos por los brazos, manos (muchas veces con marcas de cuerdas) y, en menor medida, el tronco y los genitales. Era raro ver una sola lesión. Lo habitual era encontrar varias áreas afectadas al mismo tiempo: erosiones por roce, ampollas tensas sobre edemas, úlceras necróticas, pérdidas de sustancia profundas, necrosis digitales. Casi siempre con dolor intenso, incluso cuando la clínica era poco evidente. El artículo de E. de la Rosa (dermatólogo del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, en Santa Cruz de Tenerife), consiste en un estudio observacional, también retrospectivo, de pacientes que requirieron ingreso durante 2023 (fueron atendidos 485 pacientes en urgencias y el 19% precisaron ingreso). El 91% eran varones y la edad media fue de 23 años. 22 pacientes ingresaron en la UCI, lo que nos da una idea de la gravedad de estos cuadros.

Evolución clínica del pie de Moussa

Durante años se ha hablado del “pie de patera”: una celulitis infecciosa necrosante en extremidades inferiores, profunda, agresiva, favorecida por la isquemia, el frío, la compresión y la alta carga bacteriana. Un cuadro que exige una rápida actuación, con antibióticos y cirugía, y que no pocas veces termina en amputación. Paralelamente, se describió la llamada celulitis necrosante estéril: edemas masivos del tejido subcutáneo con necrosis cutánea secundaria, sin infección clara en origen, relacionados con alteraciones hidroelectrolíticas y fenómenos de isquemia-reperfusión. Hoy todo apunta a que no son dos entidades puras, sino distintas manifestaciones de un mismo espectro de lesión cutánea y de partes blandas asociado al viaje en patera. Infección, inflamación sistémica, isquemia, traumatismo, compresión nerviosa y alteraciones metabólicas se combinan, con un resultado final que puede ser devastador.

Pero las bacterias también “viajan”, y cuando se toman muestras precozmente, antes de que el hospital “contamine” el resultado, aparece un patrón bastante característico, con Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Shewanella algae y diversas enterobacterias. En otras series también se aíslan Vibrio y Aeromonas. Esto implica que la antibioterapia empírica debe ser de amplio espectro ya desde el principio.

Además, entre una quinta parte y casi la mitad de estos pacientes van a precisar entrar en quirófano, ya sea para desbridar, para la realización de injertos cutáneos o, en el peor de los casos, para amputaciones (casi siempre de dedos, pero a veces más amplias). La buena noticia es que, en comparación con series de hace 15 ó 20 años, hoy en día se practican menos amputaciones mayores, y comprender mejor estas situaciones clínicas ha mejorado el pronóstico, aunque siguen siendo pacientes complejos, con estancias que pueden ser largas y secuelas frecuentes.

Claro que las lesiones cutáneas casi nunca vienen solas y suelen acompañarse de otras manifestaciones muy importantes, como anemia grave (son pacientes en muchos casos con hemoglobinopatías), rabdomiólisis, deshidratación hipernatrémica, fracaso renal agudo, hipotermia, acidosis metabólica y shock.

En resumen, el manejo clínico de estos pacientes cuando llegan al hospital se debe apoyar en 5 puntos clave: estabilizar al paciente, explorar todo el tegumento, tomar cultivos ya de entrada cuando haya solución de continuidad, iniciar en estos casos antibióticos de amplio espectro y, si hay necrosis, ampollas extensas o dolor desproporcionado, avisar al cirujano. Las escarotomías para el alivio de edemas masivos siguen estando discutidas, aunque en ciertos casos pueden ser beneficiosas.

Os preguntaréis qué pasó con el pie de Moussa. Esas heridas no tenían buena pinta y el edema no hacía presagiar nada bueno, pero pese a que un S. aureus creció en el cultivo y la lesión evolucionó a una gran placa necrótica que dio mucha guerra, se realizaron injertos cutáneos y la evolución fue buena. Pero si miráis las imágenes que ilustran los artículos que comentamos hoy, podréis ver casos realmente espeluznantes. Un poco "fuerte" para ser el primer caso del año, pero no podemos dar la espalda a la realidad.

Y como que ya hemos visto imágenes muy duras, os dejo con este vídeo de relax, que seguro agradeceréis.

Lo más visto en 2025 en Dermapixel

Como cada 31 de diciembre, toca echar la vista atrás y repasar cuáles han sido las entradas más leídas en Dermapixel a lo largo del año. Un ejercicio curioso (y siempre un poco imprevisible) que nos permite intuir qué preocupa más a nuestros lectores… y qué patologías consiguen hacerse virales.

El formato ya lo conocéis: casos clínicos planteados como enigmas, dermatología del mundo real y, cómo no, alguna que otra sorpresa. Vamos del quinto puesto al número uno.

5º puesto. Un lunar muy negro en el pie

Los nevus acrales siguen generando inquietud, especialmente cuando aparecen en localizaciones “poco habituales” y, más aún, en población pediátrica. Este caso, con una lesión intensamente pigmentada en la planta del pie, despertó muchas visitas y no pocas consultas. La respuesta sirvió para repasar los patrones dermatoscópicos de los nevus acrales en la infancia y recordar que no todo lo negro en palmas y plantas es un melanoma… aunque siempre merezca respeto.

4º puesto. Manchas rojas en brazos y piernas

Unas manchas vasculares discretas, crónicas y asintomáticas, con el don de pasar desapercibidas durante años… hasta que alguien decide buscar “manchas rojas en las piernas” en Google. La vasculopatía colágena cutánea se coló en el top 5, demostrando que también hay espacio para las enfermedades raras, poco conocidas y con nombres extraños.

3º puesto. Unos puntitos rojos en las piernas

El escorbuto en pleno siglo XXI. Sí, has leído bien. Este caso llamó la atención tanto por la clínica como por el diagnóstico final, que parecía sacado de un libro de historia de la medicina. Una buena prueba de que las carencias nutricionales no han desaparecido y de que la piel, una vez más, actúa como chivata del estado general del organismo.

2º puesto. Granos en la nuca

Un clásico que nunca falla. El acné queloideo de la nuca sigue siendo una consulta frecuente en las consultas de dermatología y, al mismo tiempo, uno de los grandes retos terapéuticos. Este caso acumuló miles de visitas y confirmó que los problemas crónicos, visibles y difíciles de tratar generan muchísimo interés… y también frustración compartida.

1^er puesto. Respuestas comentadas a las preguntas de dermatología del MIR 2025

En lo más alto del podio, sin sorpresas, el MIR. Año tras año, las respuestas comentadas de las preguntas de dermatología en el MIR arrasan en visitas y se convierten en el contenido más leído del blog, con más de 8.500 visitas. Una mezcla de docencia, actualidad y nervios post-examen que demuestra que Dermapixel también es, para muchos, una herramienta de estudio.

Y hasta aquí el resumen de lo más visto en 2025. Gracias a todos los que leéis, comentáis, compartís y hacéis posible que este pequeño rincón dermatológico siga vivo un año más.

Como siempre, os deseo lo mejor para 2026, con mucha piel sana… y muchos casos interesantes que contar. Estad atentos porque en las próximas semanas tendremos muchas sorpresas en el blog.

Y también como siempre, terminamos con el vídeo resumen que publica Google cada fin de año con lo más tecleado en su buscador. No sé, este año no emociona tanto. Y lo del 6-7, pues ya me lo explicaréis los más jóvenes…

Perder la piel buscando una vida mejor

Moussa embarcó en Senegal 8 días antes, junto a más de 50 personas más, en una precaria embarcación que llegó al puerto de La Restinga, en la isla de El Hierro tras un viaje infernal en aguas del Atlántico en el que algunos compañeros tuvieron peor suerte al caer al agua. Pese a todo, cierta esperanza se atisbaba en sus ojos, ya que al fin había llegado a Europa y nada podía ser peor que la situación que había dejado atrás.

Aspecto de las lesiones de Moussa el primer día

Se encontraba débil, deshidratado y le costaba moverse, pero lo que más le preocupaba al desembarcar y ser atendido por el personal de la Cruz Roja, fueron unas heridas y ampollas en el dorso y cara externa del pie izquierdo, por lo que lo trasladaron a urgencias donde le realizaron una primera cura y le dieron unos calmantes para el dolor. Tenía el pie hinchado y, tras comprobar que además tenía fiebre, los médicos decidieron dejarlo ingresado para darle tratamiento y vigilar esas heridas tan llamativas.

El “sueño europeo” había comenzado en un hospital, pero podría haber sido mucho peor. Mientras tanto, ¿Cómo curaríais vosotros esas heridas? Y, ¿por qué creéis que se han podido producir? ¿Son frecuentes los problemas dermatológicos en las personas que llegan en patera o en cayucos? ¿Hay que tener alguna consideración especial? Todo eso y algo más lo intentaremos explicar en el que será la primera entrada de Dermapixel de 2026, la próxima semana, gracias a la colaboración de Eduardo de la Rosa Fernández, dermatólogo del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria en Santa Cruz de Tenerife.

Espero que hayáis pasado una Feliz Navidad. Yo volveré por aquí el último día del Año, con las entradas más vistas del 2025, para cumplir con la tradición.

Hoy nos despedimos en el agua, cómo no.

Prurito crónico de origen desconocido: cuando el picor no tiene explicación

El prurito crónico (el que dura más de 6 semanas) es ese enemigo silencioso que puede convertir la vida del paciente en un infierno de rascado eterno. Y si después de una batería de exploraciones complementarias no encontramos ninguna causa dermatológica, sistémica, neurológica ni psiquiátrica, decimos que se trata de un prurito crónico de origen desconocido (PCOD, para abreviar). No es algo tan inusual, ya que se estima que esta situación se da en un 6-15% de personas que sufren prurito crónico. Hoy repasamos este interesante artículo, de Alba Vidal Ruiz, del Hospital Universitario Virgen Macarena en Sevilla, recién publicado (en realidad aún en prensa) en Actas Dermo-Sifiliográficas y que podéis leer en este enlace.

Lo primero que hay que remarcar es que el PCOD es un diagnóstico de exclusión, que tan solo debe ser considerado y denominado así una vez hayamos realizado un estudio completo que nos permita descartar las causas conocidas de prurito crónico. No es, por tanto, un cajón de sastre para etiquetar a un paciente con picor en la primera visita. Tenemos que descartar dermatosis, infecciones, infestaciones, neoplasias, linfoma, hepatopatías, endocrinopatías, nefropatías, estados carenciales, toxicodermias, etc. El abordaje incluye una anamnesis completa, una exploración física minuciosa y unas cuantas pruebas complementarias que deberán ser normales (hemograma, bioquímica, perfil tiroideo, reactantes de fase aguda, iones, serologías, IgE, radiografía de tórax, parásitos en heces y sangre oculta en heces en mayores de 40 años. A veces tendremos que hacer una biopsia para descartar otros procesos.

Imagen creada con IA (Gemini)

El concepto de PCOD fue presentado en el International Forum for the Study of Itch, para aclarar esa presentación clínica, unificar la nomenclatura y abandonar términos anteriores que generaban confusión. Así que ya os podéis ir olvidando de nombres que os sonarán de épocas anteriores, como “prurito generalizado de origen desconocido”, “prurito sine materia” o “prurito del anciano”, aunque sea más frecuente en personas mayores. De hecho, hasta el 70% de los pacientes descritos en algunas series son menores de 65 años. ¡No al edadismo dermatológico!

Por definición, el paciente con PCOD no va a presentar lesiones dermatológicas primarias ni sintomatología local o sistémica relacionada con ninguna dermatosis ni enfermedad subyacente. Sin embargo, estos pacientes pueden presentar eosinofilia, elevación leve de IgE (¡pero si habíamos dicho que la analítica tenía que ser normal!), un patrón en la biopsia de dermatitis espongiótica con eosinófilos en la dermis y, clínicamente, pequeñas pápulas rosadas más o menos generalizadas, aunque nada de esto es indispensable para el diagnóstico de PCOD. Sí que nos van a explicar prurito diario, crisis o ataques de picor, que puede empeorar por la noche y acompañado de escozor, quemazón o alguna otra sensación cutánea desagradable. Y, aunque todo parece lo mismo, desde un punto de vista clínico y analítico el PCOD se puede clasificar en dos subgrupos, con potenciales implicaciones terapéuticas:

• El PCOD con eosinofilia periférica (que se observa en el 40% de los pacientes con prurito crónico), de edad más avanzada, con un perfil inmunológico tipo Th2 y con mayor probabilidad de respuesta a inmunomoduladores.
• Por el contrario, el PCOD sin eosinofilia tiene más asociaciones neurológicas- psiquiátricas, sería más “neuropático” que inflamatorio y con una mejor respuesta a tratamientos como gabapentina o pregabalina.

Imagen de nuestro paciente en la primera visita

Pero seguramente lo más interesante es el tratamiento del PCOD, que representa un reto para el dermatólogo (o el médico de familia), ya que no existen fármacos aprobados específicamente para esta indicación, todo es “off-label” y con evidencia más bien limitada. Podríamos hablar de la escalera terapéutica de la desesperación razonada, así que vamos a repasar esos peldaños:

• Antihistamínicos: el clásico que casi nunca funciona (pero todo el mundo usa). Y es que la mayoría de los pruritos crónicos no son histaminérgicos. Aún así, tenemos que probarlos, por varios motivos: tienen un excelente perfil de seguridad, son baratos y no vamos a tener problemas por utilizarlos. De primera elección los antihistamínicos no sedantes (loratadina, fexofenadina, desloratadina, cetirizina). Los sedantes (especialmente la hidroxizina) pueden ofrecerse en pacientes que empeoran por la noche o con alteración de los patrones del sueño, pero deben evitarse en aquellos con riesgo de obstrucción urinaria, trastornos cognitivos o edad avanzada, por el riesgo de efectos anticolinérgicos.
• Análogos del ácido gamma-aminobutírico: los grandes aliados. Los efectos beneficiosos de la gabapentina y pregabalina en pacientes con PCOD han sido demostrados, tanto en series de casos como en ensayos clínicos (no aleatorizados). La pregabalina es más potente y con una absorción más rápida. Son útiles sobre todo en perfiles “neuropáticos”. Hay que empezar a dosis bajas y subir lentamente y, aunque se suelen tolerar bien si se va despacio, debe evitarse el consumo de alcohol y no hay que obviar los posibles efectos adversos (mareo, somnolencia y torpeza motora). La pregabalina se empieza a 25 mg/d (2-3 semanas), en una segunda fase 75 mg/12h y tras 2-3 semanas más se puede llegar a los 150 mg/12h. En el caso de la gabapentina, el primer día se pautan 300 mg, el segundo 300 mg/12h y el tercero, 300 mg/8h (si no se alcanza el efecto deseado se puede incrementar hasta 600 mg/8h en 3-4 semanas).
• Los antidepresivos utilizados para el tratamiento del prurito crónico en ausencia de trastorno afectivo pertenecen a los grupos de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS: paroxetina, fluvoxamina, citalopram y fluoxetina), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (mirtazapina) y antidepresivos tricíclicos (doxepina y amitriptilina). El que tiene mayor evidencia es la paroxetina, a dosis de 20 mg/d durante al menos 4-6 semanas. El uso de mirtazapina es más controvertido. Este grupo de fármacos no es especialmente rápido y necesitaremos unas 2-3 semanas, siendo la respuesta máxima a las 4-6 semanas.
• Los receptores de los opioides son agentes clave en la fisiopatología del prurito crónico y se han demostrado efectos pruritogénicos de los receptores opioides-mu (MOR), así como efectos antipruriginosos de los receptores opioides-kappa (KOR). El que tiene mayor evidencia es la naltrexona, un antagonista MOR que ha demostrado efectos favorables en series de casos y ensayos clínicos abiertos. La dosis que suele utilizarse es la de 50 mg/d (aunque en ocasiones se ha triplicado sin efectos negativos).
• Los inmunomoduladores e inmunosupresores han mostrado eficacia en pacientes con PCOD con una marcada diferenciación Th2, pero las guías clínicas no suelen incluirlos. Se han utilizado metotrexato y azatioprina, pero antes es necesario descartar la posibilidad de prurito paraneoplásico y debemos valorar los riesgos. En los últimos años los fármacos biológicos también se han utilizado, en especial el dupilumab (anticuerpo monoclonal que bloquea los receptores de IL-4 e IL-13). Los anti-JAK también tendrían su papel en pacientes refractarios.
• El uso de fototerapia UVB-BE (311 nm) es controvertido, pero en pacientes seleccionados nos puede dar bastantes alegrías, con un perfil beneficio-riesgo favorable.
• Por último, los inhibidores de la neuroquinina-1 (aprepitant y serlopitant) han sido estudiados en series cortas de pacientes con prurito recalcitrante de diversas etiologías, con mejoría de escasos pacientes con PCOD y resultados contradictorios en otros estudios realizados, por lo que su uso no está recomendado en las guías.

El algoritmo que propone el artículo se resume a continuación: confirmar que es PCOD, probar antihistamínicos bien pautados; si falla, pregabalina / gabapentina; si falla, antidepresivos (paroxetina) o naltrexona en algunos perfiles; si falla, plantear fototerapia UVB-BE y, en los de perfil Th2, valorar inmunomoduladores, biológicos o iJAK.

Excoriaciones por rascado, y poco más

En conclusión, el PCOD no es una etiqueta cómoda para salir del paso. Es un diagnóstico serio para pacientes que suelen estar bastante desesperados. Desgraciadamente, no hay soluciones mágicas, pero se puede plantear una estrategia racional y escalonada para intentar aliviar el sufrimiento del paciente.

Os preguntaréis qué pasó con José Alberto. La analítica fue estrictamente normal, no detectamos otras dermatosis y la biopsia tampoco fue muy reveladora. Primero ajustamos la pauta de antihistamínicos y luego probamos paroxetina, con lo que fue mejorando lentamente, pudiendo retirar el tratamiento a los 6 meses.

Y así, entre picores, os deseo desde aquí una Feliz Navidad a todos. Hasta el sábado que viene, con el último caso del año.

¿Qué no me atrevo a poner un villancico? Sujétame el cubata... 

Picores sin sentido

José Alberto lleva casi 6 meses con picores por todo el cuerpo y ya no sabe qué más puede hacer (aparte de rascarse). Hoy tiene visita en dermatología, tras una larga lista de espera, en la que su médico de familia ha probado un montón de tratamientos. Primero los de la sarna, claro, aunque es el único que se rasca en casa (permetrina, ivermectina… varios zafarranchos de ropa y tratamientos para toda la familia). Luego, corticoides (en crema y alguna que otra tanda de corticoides orales) y también unos cuantos antihistamínicos orales. Lo que lleva gastado en cremas hidratantes, no está escrito. Y bueno, luego están todos los consejos de cuñados, la vecina del tercero y la suegra. No queda una planta de aloe vera en todo el barrio. Pero nada, José Alberto sigue rascando, de día y de noche. Sobre todo en las piernas, pero también en el tronco y brazos, hasta que se hace heridas.

Imagen de la zona pretibial

Afortunadamente José Alberto goza de buena salud. Tiene 56 años, administrativo, es hipertenso (controlado con enalapril, que toma desde hace años) y nos explica que no toma otros medicamentos (aparte de los antihistamínicos) ni suplementos de ningún tipo. No tiene otros síntomas aparte del picor, no ha perdido peso. A la exploración solo vemos las excoriaciones que se hace al rascarse, que son más numerosas y llamativas en ambas piernas, sin que podamos apreciar otro tipo de lesiones elementales (no hay ampollas, ni vesículas, ni nada de nada). Tampoco tiene lesiones en cara ni cuero cabelludo y las palmas y plantas, así como las mucosas, están respetadas.

Su médico ya le pidió unos meses atrás una analítica general en la que no vemos nada que nos llame la atención, así que ahora nos toca a nosotros. ¿Por dónde empezamos? ¿Biopsia al canto, o nos esperamos? ¿Ajustamos tratamiento? ¿Qué ponemos en la casilla de orientación diagnóstica en el informe? La semana que viene os cuento (o en este link), ya sabéis que Dermapixel no para en Navidad.

Ya sé que es un vídeo de publicidad, pero no me he podido resistir. Espero que 2026 venga con un montón de bellos momentos bajo el agua (y también en tierra, ya de paso).

Nevus acrómico y el lío de los mosaicismos pigmentarios

Nevus acrómico o nevus depigmentosus son términos equivalentes para describir una entidad dermatológica hipopigmentada, congénita, que vemos con relativa frecuencia en niños (y no tan niños, puesto que la mancha va a persistir en el tiempo), en cualquier localización del cuerpo. Descrito por primera vez por Lesser en 1884, no fue hasta 1967 cuando Coupe elaboró una serie de criterios diagnósticos: leucoderma presente en el nacimiento o de aparición temprana, persistencia a lo largo de la vida, sin alteración en la superficie de la piel y sin síntomas y ausencia de borde hiperpigmentado. El nevus acrómico crece solo proporcionalmente al crecimiento del niño y suele tratarse de una lesión solitaria de bordes serrados que no atraviesa la línea media.

Su prevalencia se estima en un 0,4 hasta un 3% (esta discrepancia seguramente es debida a que en muchos casos no es motivo de consulta y, por tanto, probablemente está infradiagnosticado), además de que en niños de piel clara puede ser difícil de apreciar. Niños y niñas se afectan por igual. En el 60% son lesiones solitarias, en el 40% aparecen en cara o cuello, el 30% son advertidas ya en el nacimiento y en el 92%, antes de los 3 primeros años de vida.

La patogénesis no es del todo conocida, pero se sabe que hay una reducción de melanosomas en los melanocitos, que son incapaces de realizar de manera eficiente la transferencia a los queratinocitos, seguramente por inmaduros y de localización dispersa en agregados alrededor del núcleo (en vez de supranucleares, como los melanosomas en piel normal).

Ya hemos comentado la presentación clínica, pero vale la pena añadir que el nevus acrómico se puede presentar en dos formas clínicas: la primera, y más frecuente, es la forma aislada, como una mancha ovalada o redondeada bien delimitada, de bordes serrados. La segunda puede presentar mayor confusión, ya que es una forma segmentaria, de mayor tamaño, que puede seguir las líneas de Blaschko.

El examen con luz de Wood puede ser útil, al tratarse de un método no invasivo que nos permite descartar otras enfermedades que también cursan con manchas hipopigmentadas. En este caso, se muestra una acentuación blanquecina, pero sin fluorescencia, a diferencia del vitíligo, en el que se ve una fluorescencia blanca-azulada. La diascopia (apretar con un cristal) también ayuda a diferenciarlo del nevus anémico, ya que en el nevus acrómico el borde se verá igual, mientras que en el nevus anémico esa demarcación desaparece al presionar. Lo cierto es que no suelen ser necesarias otro tipo de pruebas y el diagnóstico es básicamente, clínico.

Hasta aquí parece todo bastante sencillo (me he basado en este artículo publicado en 2019 por F. Ullah en el International Journal ofDermatology). Pero si nos vamos al libro de texto de Harper (la biblia de la dermatología pediátrica) vemos que lo incluye en el capítulo de los mosaicismos y que dice textualmente que, aunque no se conoce a nivel molecular como para ser considerado como tal, su fenotipo y su naturaleza esporádica así lo sugieren. Asimismo, dice que existen discrepancias en la literatura en este sentido y que la denominación de hipopigmentación lineal blaschkoide también podría ser válida en estos casos “segmentarios”. El término “mosaicismo pigmentario” se refiere a un patrón de hipo o hiperpigmentación resultado de una clona de células con capacidad alterada de producir melanina y que a su vez se pueden presentar en tres grandes patrones clínicos: siguiendo las líneas de Blaschko, una forma “en tablero de ajedrez” y una distribución filoide o “en hoja”. Algunas de estas entidades tienen manifestaciones extracutáneas, y de ahí su relevancia.

En el caso del nevus acrómico se han descrito no pocas asociaciones con otras alteraciones cutáneas: vitíligo, nevus spilus, nevus de Ito, lentiginosis segmentaria, nevus flammeus, nevus de Becker, milia generalizada y nevus epidérmico inflamatorio lineal. Afortunadamente, las manifestaciones extracutáneas son excepcionales, aunque no imposibles, y existen reportes de alteraciones como hipoplasia mamaria ipsilateral, anomalías del SNC y hemihipertrofia. Sin embargo, debemos recalcar que son tan poco frecuentes que no está indicado realizar ninguna exploración complementaria especial en estos pacientes, más allá de la exploración física y anamnesis.

La otra circunstancia que posiblemente complica un poco el manejo de estos pacientes es el diagnóstico diferencial, y es que las manchas blancas en niños pequeños siempre nos traen a la cabeza las máculas lanceoladas de la esclerosis tuberosa, una enfermedad genética neurocutánea de herencia autosómica dominante en la que las manifestaciones principales son convulsiones, retraso mental y angiofibromas, pero las manchas hipopigmentadas, “en hoja de fresno”, que se acentúan con la luz de Wood, forman parte de las manifestaciones más precoces y se ven en más del 90% de los pacientes, habitualmente con 3 o más lesiones.

Otras patologías con las que se puede plantear diagnóstico diferencial con el nevus acrómico son el nevus anémico (que podéis repasar en este enlace, y que en ocasiones puede ser una manifestación de neurofibromatosis), la hipomelanosis de Ito (común en tronco y extremidades, bilateral, siguiendo un patrón lineal o irregular, en la que deberemos hacer otras pruebas), líneas de demarcación pigmentarias (importante conocerlas, ya que es un hallazgo fisiológico sin mayor relevancia), piebaldismo (habitualmente en la frente, con leucotriquia), pitiriasis alba (condición de los niños atópicos, muy frecuente y normalmente fácil de diagnosticar) o incluso una lepra indeterminada (aunque seguramente en otro contexto, pero ojo si la lesión tiene pérdida de sensibilidad).

El tratamiento del nevus acrómico es innecesario y solo por razones estéticas. Además, tampoco hay mucho que hacer, salvo el maquillaje para camuflar la mancha, en algunos casos de lesiones faciales. Lo más habitual es que la explicación sea suficiente, que es lo que hicimos con Maia.

Hoy lo dejamos aquí. Estrenamos mes de diciembre con caso pediátrico. Le queda poquito a este 2025, pero de momento aquí seguimos. Nos despedimos con este vídeo de los fondos de las islas Galápagos, a las que no me importaría regresar algún día.

Un bebé oscuro y una mancha clara

Maia tenía 8 meses, toda una vida por delante y unos padres preocupados. Tenían otros 2 hijos, pero la niña era la única que tenía una mancha bastante extraña en la región torácica derecha, de un tono más claro que su piel normal (tenía un fototipo VI, o sea, piel negra), de bordes bien delimitados, contorno geográfico y una forma bastante caprichosa, como podéis apreciar en la imagen, sin llegar a sobrepasar la línea media.

No tenía otras lesiones parecidas en el resto del cuerpo (salvo algunas pequeñas máculas hipopigmentadas que eran claramente secundarias a una varicela reciente) y, por lo demás, nuestra niña gozaba de un excelente estado de salud y su desarrollo psicomotor era completamente normal. Sus padres se dieron cuenta al poco de nacer y en ningún momento parecía haberle molestado lo más mínimo, pero cuando se lo comentaron al pediatra decidió enviarla a nuestra consulta.

Bueno, pues terminamos este mes de noviembre con un caso pediátrico, y encima en una paciente con fototipo alto, que siempre nos despista un poquito más. ¿Qué os parece? ¿Os atrevéis con el diagnóstico? ¿Necesitamos alguna que otra exploración complementaria? ¿Hay algún tratamiento? Todas las respuestas, el próximo sábado, aquí mismo (o en este enlace).

Mientras, nos despedimos con este espectacular vídeo grabado en Indonesia, por tierra, mar y aire (pero sobre todo, mar).

Onicopapiloma: no es una simple verruga

El onicopapiloma es un tumor benigno del lecho ungueal y de la matriz distal de la uña, cuya causa no se conoce, y que clásicamente se ha descrito como una banda localizada de eritroniquia longitudinal, aunque de manera más reciente se han reportado otros muchos signos clínicos. Debido a ese amplio espectro clínico se considera un potencial imitador de otras entidades, desde verrugas víricas, tumores del tejido conectivo o incluso, carcinomas de células escamosas o melanoma ungueal.

Aunque se describe como un tumor raro, con poquitos casos reportados en la literatura, se considera la causa principal de eritroniquia longitudinal localizada y, seguramente, es mucho más frecuente de lo que se cree (y por ese motivo lo traemos a este blog). Como ya hemos dicho hasta la saciedad, lo que no se conoce, no se puede diagnosticar. Si queréis ver más fotos y ampliar la información os recomiendo esta carta publicada en ActasDermo-Sifiliográficas el pasado año por C. Arias-Rodríguez.

La uña de Atilano, a los 6m de la primera intervención

El onicopapiloma fue descrito por primera vez en 1995 por Baran y Perrin, quienes describieron 4 casos de eritroniquia longitudinal. Desde entonces se han propuesto diversas hipótesis para explicar su origen, como una hiperplasia tumoral del epitelio del lecho ungueal secundaria a traumatismos o irritación crónica o como una reacción a trastornos inflamatorios ungueales concomitantes, como un liquen plano. Sea como fuere, no termina de estar claro a día de hoy.

A menudo se presenta como una cromoniqua longitudinal (o sea, no solo de color rojo), asociada a hiperqueratosis subungueal localizada, hemorragias en astilla y onicolisis distal y, en algunos casos, también con fisura de la lámina ungueal. Asimismo, puede presentarse también con hemorragias en astilla de manera aislada, que pueden ser únicas o múltiples, más o menos largas. Se observa más frecuentemente en las uñas del primer dedo de la mano. En un estudio en el que se reportaron 17 casos histológicamente confirmados, en todos los casos solo se comprometía un dedo, siendo el más frecuente el pulgar de la mano izquierda.

La dermatoscopia (onicoscopia cuando miramos uñas) ha demostrado ser muy útil cuando evaluamos el aparato ungueal y en el caso del onicopapiloma revela una banda longitudinal bien delimitada que se extiende desde la lúnula hacia el borde libre, con líneas irregulares de color violáceo a negro (las hemorragias en astilla) asociadas a la presencia de una masa hiperqueratósica y filiforme subungueal que puede observarse en el borde libre de la uña. Seguramente, cuando la lesión progresa, los hallazgos pueden ser más inespecíficos.

Imágenes clínica y dermatoscópica de otro paciente

Pese a tratarse de un tumor de comportamiento benigno, se ha reportado un caso de onicopapiloma con histología maligna (con síntomas de dolor y sangrado). Debemos tener presente que el onicopapiloma suele ser asintomático o con síntomas leves, así que cuando la clínica es más atípica, constituye un signo de advertencia y seguramente estaría indicada la realización de un examen histológico para descartar malignidad u otras causas.

El tratamiento no siempre es necesario (en casos típicos y asintomáticos) pero, en caso de decidirse, es quirúrgico, mediante una avulsión total o parcial de la uña afecta, debiendo incluir la matriz distal para evitar las recurrencias, que de otro modo serían frecuentes. Si el defecto es de menos de 4mm se puede dejar por segunda intención, mientras que en defectos mayores se recomienda la reconstrucción mediante dos colgajos laterales. Pese a todo, no es raro que tras la cirugía se presente una onicolisis o fragilidad de la lámina ungueal o, incluso, una fisuración longitudinal.

Tras explicarle a Atilano lo que creíamos que le pasaba en la uña, finalmente decidimos intervenirle y, aunque tras una primera cirugía más conservadora la uña mejoró bastante de aspecto (además de confirmar el diagnóstico con la biopsia), como podemos ver tras 6 meses, parecía que la lesión estaba recidivando, de manera que volvimos a operarlo y esta vez fue la definitiva (aunque no tengo imágenes) Sí que os he puesto las fotos de otro caso de onicopapiloma más incipiente en otro paciente, también en la uña de una mano.

Ya estoy tardando en ir a bucear a Cabo de Palos, madre mía, qué espectáculo... Dentro, vídeo.