Y cuando parece que lo tienes todo controlado en la consulta…
una llamada de urgencias de pediatría. Nos piden si podemos ir a valorar a
Berto, un niño de 13 años sin antecedentes relevantes, cuyos padres lo han
llevado a urgencias bastante asustados por presentar fiebre de unas 24 horas de
evolución (hasta 39ºC) y unas lesiones cutáneas bastante curiosas por la
localización, ya que afectan tanto a las manos como a los pies, de distribución
simétrica, tanto en el dorso como en las zonas acrales. No le pican, pero
tienen un tono rojo intenso, casi violáceo en algunas zonas. Aunque no tengo
más fotos, Berto también presentaba lesiones en las axilas, codos y nalgas, que
en algunas zonas parecían incluso purpúricas.
Imagen: Joan F. Mir-Bonafé
Aparte de la piel, Berto se encontraba bien de estado
general y el resto de exploración fue normal, sin adenopatías, aunque también
presentaba algunos puntitos eritematosos en el paladar. El resto de familia
(padres y un hermano más pequeño) no tenían ningún síntoma y nuestro paciente
no había tomado previamente ningún medicamento, no habían viajado y no tenían
ninguna mascota.
¿Qué pensáis? ¿Infeccioso o inflamatorio? ¿Haríais alguna
prueba? ¿Lo ingresamos o lo mandamos para casa?
El sábado que viene volveremos por aquí para resolver el
caso, aunque seguro que ya sabéis de qué se trata.
Hoy os dejo con música, con un flashmob en París de “Bohemian
Rhapsody”, nada más y nada menos. De esos que cuando lo ves, te ponen de buen
humor y te da por pensar que el mundo puede ser mejor.
Un angiosarcoma es un tumor bastante raro que deriva de las
células endoteliales y, aunque puede afectar a diferentes órganos, la piel es
uno de sus preferidos. Por resumir, existen tres formas clínicas diferentes: el
angiosarcoma de la cara y cuero cabelludo de los ancianos (también llamado
idiopático), el que se asocia a linfedema crónico (síndrome de Stewart-Treves)
y el angiosarcoma inducido por radiación, que es de lo que hablaremos en
el post de esta semana.
De todos los tipos de sarcomas inducidos por radiación, los
angiosarcomas representan el 40%. Si nos centramos en la localización mamaria,
el angiosarcoma supone menos del 1% de las neoplasias malignas de la mama, ya
sea de forma primaria o secundaria. La forma primaria es muy rara, se origina
en el parénquima de mamas no irradiadas de mujeres en la tercera a cuarta
década de la vida, y la forma secundaria afecta a mujeres más mayores (la edad
media son 71 años) con una historia de haber recibido radioterapia por un
cáncer de mama previo, originándose en la piel (aunque puede afectar el
parénquima). Hace años, cuando las cirugías eran más radicales y las
linfadenectomías más frecuentes, los angiosarcomas se solían describir en el
contexto de un linfedema crónico. Hoy en día, con cirugías más conservadoras,
pero siendo la radioterapia más frecuente, la incidencia de angiosarcoma de la
mama puede variar entre 0,14-0,5%.
Imagen a bajo aumento del punch (H&E)
La asociación entre la exposición a radiación ionizante
y el cáncer es bien conocida, aunque se sigue debatiendo si, en el caso de los sarcomas,
es un riesgo dosis-dependiente. El primer mecanismo sería el efecto oncogénico
directo de la radiación ionizante, por daño en el ADN, que conduce a una
inestabilidad en el genoma y mutaciones. Otros posibles mecanismos sugeridos
son la estimulación celular prolongada durante la reparación de los tejidos
isquémicos dañados por la radioterapia y el linfedema crónico (que puede
estimular la tumorigénesis por el incremento de factores de crecimiento
vascular). El angiosarcoma inducido por radioterapia (ASIR) puede aparecer tras
un periodo de tiempo muy variable, que va desde los 6 meses a los 41 años (de
media, unos 6 años), siendo en el caso del pecho un poco más corta que en otras
localizaciones (más de 10 años de media).
Los hallazgos clínicos son los mismos que cualquier
otro tipo de angiosarcoma. Suelen iniciarse como una mancha asintomática
rojo-azulada (parecida a un hematoma) en una zona previamente irradiada,
progresando posteriormente a la formación de una placa roja o violácea, con
áreas nodulares que, eventualmente, se pueden ulcerar. Pueden ser multifocales
y asociarse a edema, engrosamiento cutáneo, piel de naranja o depresiones. Los
bordes pueden ser más o menos circunscritos o irregulares. En casos poco
frecuentes la forma de presentación puede ser la palpación de una masa. Por
todos estos motivos, deben distinguirse de simples hematomas, hemangiomas,
radiodermitis o lesiones vasculares atípicas. La dermatoscopia revela
áreas homogéneas sin estructura de color rosa-blanquecinas, que pueden
asociarse a glóbulos púrpura en la periferia de la lesión.
La histología también es superponible a otros tipos
de angiosarcoma. Se trata de un tumor invasivo de bordes mal delimitados, que
se localiza en la dermis y a menudo infiltra hasta hipodermis. Se caracteriza
por la presencia de vasos irregulares, que se anastomosan, revestidos por
células endoteliales hinchadas de escaso citoplasma y diferentes grados de
atipia celular. La epidermis suprayacente puede ser tanto hiperplásica como
atrófica. El angiosarcoma se categoriza como un tumor de bajo, intermedio o
alto grado, dependiendo del grado de atipia citológica, número de mitosis,
proliferación endotelial y la presencia de necrosis o hemorragia. En su
mayoría, los ASIR son de alto grado, sin que esto se relacione con el tamaño de
la lesión.
A mayor aumento (H&E), atipia endotelial
La inmunohistoquímica es fundamental para establecer el
diagnóstico. Los marcadores vasculares típicos incluyen CD31, CD34, Ag
relacionado con el factor VIII, antígeno FLI1, ERG, etc., siendo CD31 el más
sensible y específico. El diagnóstico diferencial histológico incluye
hemangiomas, proliferaciones vasculares atípicas, hiperplasia estromal
pseudoangiomatosa, tumor de Masson y carcinoma de mama ductal invasivo.
Positividad para CD31
Así que para poder llegar al diagnóstico (y en el caso que
nos ocupa, esto es crucial), tendremos que recurrir a técnicas de imagen y a la
biopsia. Las mamografías suelen ser de poca ayuda, y es la biopsia
cutánea la que tendrá que realizarse sí o sí en cualquier lesión sospechosa que
aparezca sobre una mama irradiada. El diagnóstico se puede realizar siguiendo
los criterios de Cahan: tiene que aparecer en una zona irradiada, con un
periodo de latencia plausible (por lo general, años y se debe confirmar
histológicamente.
¿Y el tratamiento? Pues siempre que se pueda, la
cirugía será la mejor elección, siendo la mastectomía con márgenes negativos el
procedimiento estándar. Sin embargo, la tasa de recurrencia es alta y va del 54
al 92%. La naturaleza multifocal de este tumor y la presencia de microsatélites
lo explican, siendo la mayoría de recurrencias en el primer año tras la
cirugía. La linfadenectomía no está indicada de entrada. El papel de la
quimioterapia no está completamente establecido, con una sensibilidad moderada
a las antraciclinas y taxanos. La experiencia con otros agentes es limitada. Lo
más paradójico es la utilización de radioterapia, tratamiento que genera mucha
controversia, puesto que en principio es la causa del problema. Sin embargo,
hay estudios que abogan por la re-irradiación hiperfraccionada acelerada (HART)
con buenos resultados.
Por desgracia, al menos a día de hoy, el pronóstico es
bastante sombrío. La tasa de supervivencia a los 5 años varía entre el 28 y el
54% y la tasa libre de recurrencia a los 5 años es de sólo el 32%. Diferentes
estudios reportan una media de supervivencia entre 10 y 33 meses tras el
diagnóstico histológico. Además, también pueden presentarse metástasis a
distancia (mama contralateral, ganglios linfáticos, pulmones, pleura, hígado,
etc.). El pronóstico viene determinado por la edad avanzada, tamaño tumoral y
grado histológico.
En el caso de Wendy conservamos la esperanza, ya que fue
diagnosticada muy precozmente, el grado histológico fue bajo y la cirugía,
temprana. Esperemos que salga todo bien. Finalizo agradeciendo como siempre a nuestros patólogos su eterna disponibilidad y el haberme pasado las imágenes, especialmente a Iván José Martínez Hernández, residente de Anatomía Patológica en nuestro hospital, quien nos las ha seleccionado con cariño.
Nos vamos a Palau, no me importaría regresar algún día...
Seguramente Wendy no se habría preocupado de no ser una
paciente con un cáncer de mama diagnosticado hacía 5 años, en mama derecha
(estadio IIA), con una mastectomía, radioterapia y quimioterapia. Hacía poco
más de un año que le habían realizado una mamoplastia de reconstrucción y,
justo en la cicatriz, se había empezado a notar unos 3 meses atrás una lesión
eritemato-violácea, macular, completamente asintomática, de crecimiento muy lento,
de menos de 2 cm. Aunque no le molestaba lo más mínimo, se lo comentó a la
oncóloga en una visita de control, quien nos la remitió a la consulta.
Imagen dermatoscópica de la lesión
El resto de exploración era normal, sin lesiones similares
en otras localizaciones. Os dejo también la imagen dermatoscópica, que más que
nada, nos permitió excluir otros posibles diagnósticos.
Y llegó el momento de contestar la interconsulta de
oncología y de decidir si tenemos que hacer alguna prueba para llegar al diagnóstico,
aunque quizá no haya que darle mayor importancia a esa manchita. Vosotros, ¿qué
pensáis? ¿Qué le decimos a Wendy? ¿La dejamos ir o vamos sacando un punch para
hacer una biopsia?
Hoy nos despedimos con un vídeo musical, The Alan Parsons Project.
La bleomicina es un producto de la fermentación de Streptomyces
verticillus y estructuralmente, es un glucopéptido básico hidrosoluble con
propiedades quelantes, de acción antineoplásica que se atribuye a que se une al
ADN, propicia su fragmentación e inhibe la síntesis de ADN, ARN y proteínas,
siendo más efectivo en la fase G2 de la división celular. En contraste con
otros agentes quimioterápicos, no provoca una depresión importante de la médula
ósea. Se elimina en la orina y su vida media de eliminación es de 2 horas. Se
utiliza en linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, en carcinomas de células escamosas,
de testículo, cabeza y cuello, laringe, vulva, pene y piel, sarcoma de tejidos
blandos, osteosarcoma, tumor ovárico de células germinales y también se utiliza
en el derrame pleural maligno.
Dermatitis flagelada por bleomicina
Sabemos que en cualquier tratamiento con quimioterapia la
toxicidad cutánea es algo bastante esperable y habitual y con la bleomicina
están descritos diferentes cuadros, como fenómeno de Raynaud, cambios
ungueales, hiperqueratosis, descamación palmo-plantar, gangrena digital y
cambio pigmentarios. Pero la erupción más curiosa y característica de este
fármaco que vale la pena conocer, es el eritema flagelado (o dermatitis
flagelada), que ofrece un aspecto como si el paciente hubiera sido azotado,
con una incidencia que se estima entre el 8-20%, descrita en 1970. Y aunque la
mayor parte de los casos vienen precedidos de prurito generalizado, también se
han descrito lesiones no pruriginosas. No existe un patrón constante y las
lesiones pueden aparecer en cara, tronco y extremidades. En ocasiones se han comunicado
hemorragias puntiformes y pústulas, aunque lo más habitual son lesiones
lineales eritematosas, que no necesariamente corresponden al rascado (en
realidad el dermografismo es poco frecuente). También puede observarse una hiperpigmentación
postinflamatoria conforme el eritema remite, que puede durar hasta 6 meses.
La dermatitis flagelada por bleomicina es una reacción dosis
dependiente y también se han comunicado casos con fenómeno de “recall”,
incluso meses después de haber finalizado el tratamiento tras exposición al
calor.
Pero la bleomicina no es la única causa de dermatitis
flagelada. Probablemente, la causa más frecuente es la ingesta de setas shiitake
(como publicamos en este blog hace unos cuantos años). También se ha descrito (más
raramente) por docetaxel y en la enfermedad de Still, dermatomiositis
e infección por VIH.
El tratamiento es sintomático, y consiste en
antihistamínicos y corticoides (tópicos y orales, en ocasiones). En los casos
más graves pueden implicar la suspensión del tratamiento. También hay que tener
en cuenta que en caso de reexposición a la bleomicina es frecuente la
recurrencia de las lesiones cutáneas. Si queréis más información podéis revisar
este artículo de P. Verma y colaboradores, publicado en Cureus (2022).
Salvador se controló con antihistamínicos orales y corticoides tópicos y no fue necesario suspenderle el tratamiento.
Nosotros tendremos que ir pensando en bucear algún día en Cabo de Palos, tiene que ser impresionante.
No era Semana Santa y Salvador tampoco era especialmente
devoto, así que la autoflagelación estaba descartada de entrada. Bastante
penitencia eran las diferentes quimioterapias por las que había pasado por un
cáncer de pulmón, que ahora se había extendido a la pleura, así que el último
tratamiento que estaba recibiendo consistía en ponerle la quimioterapia directamente
en el espacio pleural. Aún era pronto para saber si estaba funcionando, pero
por el momento lo que sí tenía era mucho picor, en el tronco y en la parte
proximal de las extremidades.
Cuando se miró por la mañana al levantarse se
extrañó muchísimo, ya que la erupción consistía en una especie de latigazos rojos,
que le recorrían la piel y le picaban mucho. Pero él no se había rozado con
nada, a no ser que todo fuera a causa del rascado. Era todo muy extraño, así
que fue al hospital, donde le remitieron a la consulta de dermatología. Le
hicieron unas fotos y llamaron a otros médicos más jóvenes para que vieran este
caso tan “bonito”. Bueno, a Salvador no le parecía tan fantástico, aunque
reconocía que estaba intrigado por el aspecto de las lesiones.
El dermatólogo que lo atendió parecía tener un veredicto,
pero de momento dejaremos el caso en el aire y volveremos la próxima semana con
el desenlace.
La enfermedad de Lyme es una zoonosis transmitida por
la picadura de la garrapata del género Ixodes (I. ricinus es la más frecuente
en Europa). El causante, una bacteria del complejo Borrelia burgdorferi s. l.,
formado por bacterias gramnegativas del género Borrelia: B. burgdorferi
sensu stricto, B. afzeliii y B. garinii son las involucradas
en la mayor parte de los casos (esta última, la más frecuente en España).
La epidemiología en España es complicada de determinar, al
no ser una enfermedad de declaración obligatoria, pero se estima una incidencia
anual de 0,25 por 100.000 habitantes (más alta en varones). Por comunidades
autónomas, destacan Asturias y La Rioja y, a nivel de provincias, Lugo tendría
la incidencia más elevada (en la zona de Ribeira de Piquín). La enfermedad de
Lyme es la enfermedad transmitida por garrapatas más frecuente en Estados
Unidos de América y en Europa (en USA, la incidencia es de 18 por 100.000
habitantes y en algunos países europeos supera los 100 (Austria, Bélgica,
Chequia, Francia, Finlandia, Estonia, Alemania, Lituania, Polonia, Eslovenia,
Suiza, Holanda y Noruega).
Eritema migrans
La infección se adquiere con mayor frecuencia en los meses
de primavera y verano y, dado que el periodo de incubación entre la picadura de
la garrapata y el inicio de los síntomas es aproximadamente de 2 a 3 semanas,
la mayoría de pacientes en la fase aguda se presentan durante los meses
estivales, aunque las manifestaciones tardías no siguen ese patrón estacional.
La enfermedad de Lyme es un proceso multisistémico, por lo
que el espectro clínico es muy variado. A continuación, resumiremos sus fases
clínicas:
Infección temprana localizada (el primer mes tras la
exposición). Aquí es donde los dermatólogos (o cualquier persona con ojos)
jugamos un papel fundamental en el diagnóstico temprano de esta enfermedad, y
es que el eritema migrans es la manifestación clásica más inicial, que
se desarrolla en la zona de la picadura desde días hasta unas tres semanas
después de la misma. Consiste en una pápula o mácula eritematosa no dolorosa
que, en muchas ocasiones, adquiere una forma de diana, con aclaramiento central
y eritema periférico más intenso, por lo general de más de 5 cm de diámetro. En
adultos, las extremidades inferiores son la localización más habitual. Aunque
es muy característica, puede estar ausente en pacientes con infección temprana
localizada, la cual puede ser asintomática o con síntomas mucho más
inespecíficos, como artralgias, mialgias y astenia, así como adenopatías.
La infección temprana diseminada (tras semanas o meses
después de la exposición) se ha denominado como “la gran imitadora” por su
amplia variabilidad clínica. La lista es extensa y también incluye
manifestaciones cutáneas, aunque más inespecíficas:
Manifestaciones neurológicas (las más frecuentes):
meningitis linfocítica, parálisis de pares craneales, radiculopatía, neuropatía
periférica, mononeuritis múltiple, ataxia cerebral y encefalomielitis. La
tríada característica incluye meningitis linfocitaria neuropatía craneal y
radiculoneuritis, siendo el facial el par craneal más afectado. En Europa es
muy frecuente el síndrome de Bannwarth (radiculopatía con signos de meningitis
que se caracteriza por dolor neuropático facial, en ausencia de cefalea).
Manifestaciones cardiacas, en forma de bloqueo AV de
cualquier grado, aunque suele ser transitorio.
Manifestaciones cutáneas, como el eritema migrans
multifocal, que corresponde a lesiones anulares diseminadas, pero más pequeñas
que el clásico eritema migrans. También se incluye en este apartado el
linfocitoma cutis, que suele presentarse como un nódulo eritematoso,
rojo-azulado, con un denso infiltrado linfocítico que puede confundirse con un
linfoma.
Las manifestaciones osteomusculares también son frecuentes,
con artromialgias cambiantes o episodios de artritis (mono u oligoartritis),
sobre todo de grandes articulaciones.
Y para terminarlo de complicar, otras muchas manifestaciones
que pueden presentarse en esta fase temprana, especial mención a las oculares
(conjuntivitis, iridociclitis, queratitis, vasculitis retiniana, neuritis
óptica), miositis, paniculitis, osteomielitis, hepatitis, esplenomegalia u
orquitis.
Y, por último, tenemos la infección tardía o persistente
(que se presenta meses o años tras la exposición, afortunadamente cada vez
menos frecuentes gracias a que los diagnósticos suelen ser tempranos):
Manifestaciones reumatológicas: la artritis de Lyme, que
cursa de forma crónica como una mono u oligoartritis asimétrica y persistente,
afectando sobre todo a las rodillas.
Manifestaciones neurológicas, con una encefalomielitis
progresiva, que al principio se presenta con afectación de la memoria,
alteraciones del sueño y del estado de ánimo, siendo otras manifestaciones la
polineuropatía axonal crónica o la encefalopatía de Lyme, descrita en población
estadounidense.
También en esta fase tardía pueden observarse lesiones
cutáneas, siendo la más característica la acrodermatitis crónica atrófica,
frecuente en Europa por B. azfelii, que se caracteriza por lesiones
cutáneas violáceas y edematosa que conducen progresivamente a una atrofia
cutánea, especialmente en dorso de manos, pies y rodillas.
Una vez repasadas las características clínicas que nos harán
sospechar la enfermedad, tendremos que confirmar el diagnóstico. Cuidado,
porque se han descrito en la literatura la presencia de anticuerpos frente a B.
burgdorferi en pacientes asintomáticos de zonas endémicas en un 5%, cifra
que se eleva al 40% si consideramos a mayores de 65 años con factores de riesgo
ocupacional, lo que hace fundamental sustentar el diagnóstico en un contexto
epidemiológico adecuado, la posibilidad de una picadura de garrapata y una
clínica compatible que debe confirmarse mediante pruebas microbiológicas
(teniendo en cuenta que en las fases más tempranas puede haber ausencia de
respuesta inmunitaria y, por tanto, no necesitamos confirmación serológica).
Así, si tenemos el antecedente de picadura de garrapata y una lesión sugestiva
de eritema migrans, no necesitamos más estudios y podemos pasar
directamente a realizar tratamiento.
Eritema migrans
Para confirmar la presencia de Borrelia se pueden utilizar métodos
microbiológicos directos o indirectos.
Los métodos indirectos son los test serológicos, con un
periodo ventana de 2 a 4 semanas tras el inóculo (antes las serologías serán
negativas), indicados en todos los casos salvo en el eritema migrans típico: se
utilizan los ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) o de inmunofluorescencia (IFA),
con alta sensibilidad, pero baja especificidad (reacciones cruzadas) y el
Western blot, segundo paso en el diagnóstico cuando tenemos un ELISA + o
indeterminado. Debemos tener en cuenta que tanto IgG como IgM pueden permanecer
durante años, así que un valor positivo para IgM no se puede interpretar como
infección reciente ni reinfección, salvo en el caso de que aparezca una IgG
negativa que se positivice en presencia de un contexto clínico compatible.
También existen métodos directos, pero de utilidad
limitada, como el cultivo (que no es un método habitual, por su complejidad y
baja sensibilidad, siendo rentable en muestras de tejido o líquido
céfalo-raquídeo) y métodos moleculares (PCR). Otras pruebas pendientes de
validarse serían aquellas basadas en la liberación de interferón gamma y
medición de linfocitos CD57, como marcador de infección activa.
Tendremos que ir terminando hablando un poco sobre el tratamiento.
Ya hemos comentado que en el eritema migrans típico no necesitamos nada
más. El tratamiento de elección es la doxiciclina 100 mg cada 12 horas vía oral
durante 10 días (10-21 días). Como alternativas, amoxicilina 500 mg vo/8 horas
durante 2 semanas (14-21 días) o cefuroxima 500 mg vo/12h 14 días (14-21d). Una
alternativa serían los macrólidos (azitromicina, claritromicina o eritromicina).
En la infección temprana diseminada o tardía-persistente, en
realidad sería lo mismo, pero ante la presencia de encefalitis, BAV de 2º-3er
grado o artritis persistente, indicaríamos ceftriaxona ivb 2g/25h durante 14-28
días (como alternativa, penicilina G 5MU/6h o cefotaxima 2g/8h).
Vale la pena recordar que, al igual que en otras
enfermedades producidas por espiroquetas, que en un 15% de los pacientes
tratados en estadios iniciales pueden presentar la reacción de
Jarisch-Herxheimer, con fiebre, leucopenia, taquicardia e hipotensión,
coincidiendo con el tratamiento antibiótico, que puede aliviarse con AINEs.
Eritema migrans, en otro paciente
Y, para terminar, una mención al síndrome post-Lyme,
un síndrome post infeccioso que afectará a 1 de cada 10 pacientes que hayan
sufrido una borreliosis, al menos 6 meses después de recibir tratamiento
antibiótico, consistente en astenia prolongada, dolor músculo-esquelético,
dificultades cognitivas e insomnio, sin que se conozca su causa exacta ni haya
consenso acerca de su etiopatogenia. Remarcar que no está indicado volver a
realizar tratamiento en estos casos y que el tratamiento sería sintomático
(antidepresivos, pregabalina, gabapentina, analgésicos, etc.).
La prevención de la enfermedad de Lyme se basa,
naturalmente, en utilizar medidas de protección para evitar las picaduras de
garrapata y, en caso de que se produzcan, en la retirada precoz de la misma,
como ya repasábamos en una entrada antigua del blog que sigue estando vigente y
que podéis repasar en este enlace. En general no se recomienda profilaxis
antibiótica tras una picadura de garrapata y ningún ensayo clínico lo avala a
día de hoy, pero en ciertas circunstancias, una sola dosis de doxiciclina tras
la picadura podría disminuir el riesgo de la enfermedad de Lyme.
Para redactar la entrada de hoy me he basado en las guías de Fisterra (2020). Y si os preguntáis qué le sucedió a Millán, pues nada, porque tuvo
la suerte de caer en manos de Santiago Fernández de Piérola, excelente
dermatólogo en Logroño, quien le pautó tratamiento con doxiciclina oral,
ahorrándole las siguientes fases de la enfermedad. Las imágenes que ilustran esta entrada corresponden a otros casos confirmados por nuestro compañero que, como podéis comprobar, en ocasiones no se corresponden exactamente a las típicas fotos "de libro".
Hoy nos despedimos con un vídeo del Bosque dos Grobos, en Lugo. Dan ganas de perderse en él, pero por si acaso, llevad pantalón largo y cuidado con las garrapatas.
Empezamos el mes de septiembre en Logroño, con este caso clínico
que nos trae nuestro compañero Santiago Fernández de Piérola Marín, dermatólogo
con ejercicio privado en esa ciudad y colaborador habitual de este blog, así que,
sin más preámbulos, os presentamos a Millán, un señor de Santo Domingo de la
Calzada, de 49 años de edad, quien recientemente acaba de regresar a su
localidad de origen después de vivir casi toda su vida en Madrid. Trabaja como
administrativo y se ha aficionado a hacer rutas de senderismo siempre que el
tiempo lo permite. Pero hoy ha pedido cita con el dermatólogo por una mancha
roja que le ha salido hace un par de semanas en la cara externa de su pierna izquierda.
No le molesta en absoluto, pero ha ido creciendo en diámetro y, aunque se
encuentra bien, le preocupa que le pueda haber picado algún bicho en alguna de
sus excursiones.
No tenemos más información por el momento, pero seguro que
se os ocurre algo. En cualquier caso, estaremos aquí de nuevo el próximo sábado
con el diagnóstico y el desenlace, así que atentos.
Como no podía ser de otra manera, hoy nos despedimos con
este vídeo del Parque Natural de Sierra Cebollera, en La Rioja. Hasta el
sábado.
Decir “esclerodermia” es como decir “lupus”: puede significar
muchas cosas. Y aunque la esclerodermia constituye un espectro de entidades que
pueden presentarse en cualquier momento de la vida, los patrones clínicos de la
esclerodermia en la infancia difieren de la del adulto. La forma predominante
de esclerodermia en población pediátrica es la denominada esclerodermia
juvenil localizada (o morfea). En cambio, la esclerosis sistémica
juvenil es una enfermedad multisistémica del tejido conectivo que se
caracteriza por un endurecimiento de la piel y que se acompaña de afectación
visceral. En cambio, la esclerodermia juvenil localizada (EJL) es muy rara la
asociación con enfermedad sistémica (pulmón, tracto gastrointestinal) y en
cambio es típica la afectación de estructuras subyacentes, como el músculo o
hueso.
Existen varias clasificaciones para definir los
subtipos de esclerodermia juvenil localizada (EJL), siendo las más utilizadas
la de 1995 de la Clínica Mayo, los criterios de Padua (2006) y los del Forum
Europeo de 2017. Según el UpToDate los criterios de Padua son los que más se
recomiendan, y dividen la EJL en 5 subtipos:
Esclerodermia lineal (65%). El subtipo más común en
niños, en el que la lesión fibrótica se presenta en una distribución lineal,
cuya orientación suele ser transversal al tronco y longitudinal en los
miembros. Durante la fase activa el borde de la lesión es eritematoso, mientras
que el centro es de un tono marfil o céreo. En la fase inactiva, la lesión
puede ser hipo o hiperpigmentada. Los pacientes pueden desarrollar contracturas
y alteraciones en la extremidad, afectando al crecimiento y funcionalidad de la
misma. Cuando afecta a la cara o cuero cabelludo, también se denomina morfea en
“coup de sabre”.
Morfea circunscrita o en placa (26%). Es la forma más
indolente, con áreas ovaladas o redondeadas de piel, induradas, con centro
nacarado y rodeadas de un halo violáceo. Existe la variante profunda, con
afectación del panículo adiposo, en el que se afecta todo el grosor de la piel.
Morfea generalizada (7%). Esta forma, mucho menos
frecuente, es cuando 4 o más placas confluyen afectando dos o más zonas
anatómicas, y también puede ser superficial o profunda.
Morfea panesclerótica (2%). Es la menos frecuente,
pero la más invalidante, ya que la afectación es predominantemente del panículo
adiposo.
Morfea mixta (15%), una combinación de los subtipos
anteriores, siendo lo más frecuente el solapamiento entre la morfea lineal y la
circunscrita.
En lo que respecta a la epidemiología estamos
hablando de una entidad poco frecuente, aunque entre 6 y 10 veces más común que
la esclerosis sistémica infantil. No hay muchos estudios al respecto, pero
aproximadamente un tercio de todos los pacientes con esclerodermia lineal
debutan en la infancia, con una incidencia estimada de 0,34-0,9 casos / 100.000
niños < 16 años anual (aunque también se cree que está infradiagnosticada).
La edad media de presentación es de 7 a 8,2 años (desde el nacimiento hasta los
17 años).
Que la etiología y patogénesis de esta enfermedad siga siendo
un misterio es algo que, a estas alturas, no os va a sorprender. Por supuesto,
existen diversas hipótesis acerca de las causas, que incluyen agentes
medioambientales, fármacos, traumatismos locales e infecciones. Respecto a la
patogenia, se barajan desde una función anómala de los fibroblastos y fenómenos
autoinmunes y genéticos. Las lesiones muestran en fases iniciales una reacción
inflamatoria marcada, seguida por depósito de colágeno, fibrosis y, en fases
finales, atrofia.
Hoy nos vamos a centrar en las manifestaciones clínicas de
la forma lineal de las extremidades (que es el caso que nos ocupa estas
semanas) que, como ya hemos comentado, es la presentación más frecuente, en la
que las lesiones fibróticas aparecen como bandas lineales, siendo las
extremidades donde se observan con mayor frecuencia, longitudinalmente a la
misma (en el tronco, el eje suele ser transversal). En esa localización se
observa atrofia de tejidos blandos, músculo, periostio y hueso. Además, es
habitual que veamos defectos del crecimiento de esa extremidad (total o
parcialmente), con deformidades en varo o valgo y, cuando las lesiones pasan a
través de las articulaciones, contracturas en flexión. También son frecuentes los
dedos en martillo o manos en garra y, en el tronco, una hemiatrofia.
La afectación extracutánea se ha reportado en un 22-56% de
los pacientes con EJL, siendo la músculo-esquelética la más común,
especialmente en las formas lineales. El riesgo de desarrollar manifestaciones
orales, oculares y neurológicas es mayor en aquellos pacientes con
esclerodermia lineal de afectación cefálica.
El diagnóstico de la EJL no se basa en pruebas de
laboratorio, ya que las analíticas no suelen mostrar alteraciones. La
presencia de autoanticuerpos es bastante frecuente y una elevada proporción de
pacientes muestran unos ANA positivos (30-70%). Sin embargo, los
autoanticuerpos asociados a esclerodermia, como los anti-centrómero o
anti-topoisomerasa, son mucho menos frecuentes (2-14% y 3-10%, respectivamente).
El factor reumatoide puede estar algo elevado en la mitad de los pacientes.
En cambio, la biopsia sí que puede ser útil para
confirmar el diagnóstico cuando existan dudas, siendo los hallazgos más
frecuentes la esclerosis dérmica (90%), engrosamiento de la dermis (78%),
homogeneización del colágeno (86%), infiltrado inflamatorio superficial y
profundo (76%) y una pérdida de grasa perianexial (71%). Pese a todo esto, el 47%
de las biopsias que se realizan no son diagnósticas.
El diagnóstico es clínico (como hemos dicho, en
ocasiones con la ayuda de una biopsia), pero a veces se puede plantear el diagnóstico
diferencial con otras entidades, como la lipodistrofia localizada, las
lesiones morfea-like de la fenilcetonuria, la enfermedad del injerto contra el
huésped, el eritema migrans de la infección por Borrelia, la fascitis
eosinofílica, o incluso nevus del tejido conectivo o malformaciones vasculares.
Pero seguramente lo más complicado va a ser el tratamiento.
Y el primer paso, que es fundamental, consiste en explicarle al paciente y a
sus padres, la naturaleza de su enfermedad y, sobre todo, a no confundirla con
la esclerodermia sistémica.
Las medidas no farmacológicas incluyen fisioterapia, para
ayudar a mantener la funcionalidad, la fuerza muscular y el movimiento
articular, previniendo las contracturas en flexión.
La farmacoterapia puede no ser necesaria en aquellos casos
más leves o en lesiones circunscritas, aparte de insistir en los emolientes y
en el tratamiento tópico (corticoides poco potentes y/o calcipotriol).
Pero cuando la enfermedad sea moderada o grave, como en la
morfea panesclerótica, en la esclerodermia lineal progresiva o la generalizada,
sí que puede ser necesario el tratamiento sistémico, siendo el metotrexato
el tratamiento de elección y el más recomendado (con incluso un ensayo clínico
que lo avala), a dosis de 15 mg/m2 semanales, por vía oral o
subcutánea, durante al menos 24 meses. Los corticoides sistémicos se utilizan
en ocasiones como tratamiento puente o como adyuvancia los primeros 2-3 meses. Por
desgracia, un 15-20% de casos son resistentes al metotrexato. En estos casos se
ha utilizado el micofenolato mofetilo (700-1000 g/m2/d), que fue
eficaz en el 77% de los casos. Otras alternativas, fuera de ficha técnica y con
menos evidencia, incluyen el tocilizumab (anti-IL6), abatacept, imiquimod
(tópico) o fototerapia con UVA1. La reconstrucción quirúrgica puede estar
indicada en ocasiones, por motivos estéticos o funcionales, pero habrá que
esperar a que la enfermedad esté completamente estable y sin tratamiento y
cuando el crecimiento del niño se haya completado. El trasplante de grasa
autóloga se ha realizado con éxito para las deformidades faciales. Más
complicado es cuando hay además defectos óseos, aunque la reconstrucción puede
ser posible con injertos óseos, matriz ósea desmineralizada o implantes de
polietileno.
Otra cuestión bastante complicada en esta enfermedad es cómo
valorar la mejoría (o la progresión). Los PROMs son importantes y existen
escalas específicas (que confieso no se suelen utilizar en la práctica diaria).
La tecnología también puede ayudar, desde la resonancia magnética (indicada en
la afectación facial, para descartar afectación neurológica y de la órbita) y
las técnicas de ultrasonografía de alta frecuencia (HFUS), así como la
termografía de infrarrojos (IRT), el láser Doppler (LDI) y la sonoelastografía
(SE), que seguramente en un futuro próximo nos podrán ayudar en el día a día.
Por último, ¿qué les depara a estos pacientes? Su principal
problema no es la supervivencia, pero es una enfermedad que sí comporta una
morbilidad que puede ser importante y condicionar su vida. La duración media de
la enfermedad en una serie que incluyó tanto a niños como a adultos fue de 13
años. En un estudio de 133 pacientes con EJL, la mayoría alcanzaron la remisión
completa y solo el 12% (todos con esclerodermia lineal), tenían actividad
pasados los 10 años de seguimiento. En casi un 20% hubo una limitación
funcional relevante. En los casos más graves, el retraso en el diagnóstico y en
el inicio del tratamiento conllevan un peor pronóstico.
En el caso de Juan Ignacio su enfermedad estaba estabilizada
y solo pudimos constatar una dismetría de la extremidad de 3 cm.
Hoy nos despedimos con estas imágenes de paisajes de Tayikistan (confieso que he tenido que consultar el mapa).
