miércoles, 29 de noviembre de 2017

Alopecia androgénica: El trasplante de pelo no lo es todo

La alopecia androgénica es la forma más frecuente de alopecia tanto en hombres como en mujeres. Tiene una causa hormonal y genética y clínicamente se caracteriza por el afinamiento progresivo del cabello (miniaturización) inducido por las hormonas masculinas (andrógenos), lo que produce que se vaya perdiendo densidad en zonas típicas del cuero cabelludo (vértex y región frontal en hombres, y región de la raya del pelo en las mujeres). El diagnóstico suele hacerse clínicamente y con ayuda de la tricoscopia (dermatoscopia del cuero cabelludo), en la que se observan con detalle los folículos miniaturizados.

Alfonso, antes y después del tratamiento médico. Foto: Sergio Vañó

Pero la parte que más suele interesar a los pacientes es, evidentemente, el tratamiento. A continuación, repasaremos las opciones terapéuticas disponibles en la actualidad, así como los tratamientos que llegarán en un futuro. Cabe mencionar que cualquier tratamiento (ya sea médico o quirúrgico) tarda por lo menos 4 ó 5 meses en empezar a mostrar resultados y el efecto máximo de las terapias suele observarse incluso a los 12 meses, aspecto muy importante para que nuestros pacientes no se desanimen si no ven resultados en los primeros meses. Otro aspecto importante es que la duración ideal de las terapias médicas es larga: no son tratamientos “de por vida”, pero cuanto más tiempo lo use el paciente, mayor beneficio obtendrá de la terapia. Si lo usa por ejemplo 3 años y luego lo deja, estará 3 años bien, pero después su alopecia podrá avanzar a la velocidad inicial; no obstante, habría retrasado la evolución de su alopecia los 3 años que hizo tratamiento.

Minoxidil.
Se trata de un medicamento tópico (en líquido, spray o espuma) que produce un engrosamiento de los folículos miniaturizados por diversos mecanismos: efecto vasodilatador, efecto estimulante directo y aumento de la duración de la fase de crecimiento del pelo (anágena). Antiguamente se utilizaba por vía oral para tratar la hipertensión arterial y se observó que producía un engrosamiento del pelo de los pacientes, y a raíz de ese hallazgo se realizaron estudios para usarse vía tópica (un caso más de serendipia en medicina). Las concentraciones a las que suele utilizarse son al 2% o al 5%, aunque es posible su formulación magistral en otras concentraciones.
- Modo de uso: aunque en el prospecto figura que deba usarse 2 veces al día (mañana y noche), la mayoría de pacientes lo utiliza sólo por la noche por comodidad (en los tratamientos capilares es muy importante el cumplimiento terapéutico, es decir, que se mantenga el tratamiento a largo plazo, por lo que es fundamental que la pauta sea lo más cómoda posible). El minoxidil se aplica directamente sobre la piel del cuero cabelludo dando un pequeño masaje de unos segundos y se debe dejar toda la noche.
- Seguridad: es un tratamiento muy seguro y no tiene efectos adversos importantes (menos de un 10% observará crecimiento reversible del vello facial o de otras zonas del cuerpo). Lo que sí es relativamente frecuente es que al inicio de usar minoxidil pueda aparecer una pequeña dermatitis en el cuero cabelludo por el excipiente, pero suele mejorar con champús específicos.
- Novedades: estamos empezando a usar el minoxidil oral a dosis bajas para alopecia androgénica masculina o femenina, lo que mejora mucho el cumplimiento al no tener el paciente que aplicarse ningún producto tópico. Otra novedad es un producto tópico análogo del minoxidil llamado “nanoxidil”, que puede tener mejor tolerancia cosmética en algunos pacientes. A nivel diagnóstico, se acaba de comercializar un test predictivo de la respuesta a minoxidil (test de la sulfotransferasa), que puede ser de utilidad en algunos pacientes.

Antiandrógenos.
Junto con el minoxidil, es el pilar fundamental del tratamiento. En hombres usamos los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasterida y dutasterida), mientras que en mujeres es posible la utilización de antiandrógenos siempre que eviten el embarazo durante el tratamiento (además de finasterida y dutasterida, en mujeres usamos ciproterona y espironolactona). Son medicamentos que evitan la acción de los andrógenos en la raíz folicular, estimulando por lo tanto el engrosamiento de los folículos miniaturizados.


- Modo de uso: son medicamentos que se toman vía oral. La pauta y dosis varían en función del fármaco utilizado. En hombres clásicamente se ha usado finasterida, aunque cada vez utilizamos más otro medicamento más reciente –dutasterida- que tiene mayor efectividad con la misma seguridad. En mujeres no siempre es necesario usar antiandrógenos, y en los casos indicados se pueden utilizar diversos fármacos, pero la paciente debe ser consciente de que debe evitar el embarazo durante el tratamiento.
- Seguridad: por lo general son medicamentos muy seguros y bien tolerados, pero con una mala fama, especialmente al usarlos en hombres. No es infrecuente escuchar que son “los medicamentos que te dejan impotente” o que “son muy fuertes”. Desde el punto de vista médico, esto no es así. Tienen esa fama injustificada porque estos medicamentos se comenzaron a utilizar para la hiperplasia prostática benigna en varones ancianos, y en estos pacientes y a las dosis utilizadas por los urólogos, sí producían en el 10-15% de los casos disfunción eréctil (pero ojo, estamos hablando de pacientes de unos 70-80 años de media). Sin embargo, el riesgo de que ocurra este efecto en varones jóvenes y a las dosis de alopecia es muy bajo, del orden del 2%, que es prácticamente el mismo porcentaje que la población general. De hecho, los estudios científicos más sólidos al respecto avalan completamente su seguridad. Otro tema del que se habló mucho es si estos fármacos aumentaban el riesgo de algún tipo de cáncer, sobretodo cáncer de próstata o de mama. La conclusión: no aumentan el riesgo de estos cánceres; de hecho, finasterida y dutasterida incluso podrían disminuir el riesgo de cáncer de próstata. A nivel clínico, son medicamentos que utilizamos en cientos de pacientes con resultados de efectividad muy buenos y con una seguridad excelente.
- Novedades: dentro de los antiandrógenos, las novedades principales se refieren a nuevas vías de aplicación. De hecho, se puede formular finasterida tópica para usarse sólo o junto con minoxidil, lo cual puede ser de utilidad tanto en hombres como mujeres con alopecia androgénica. La otra novedad, es la utilización de microinyecciones de dutasterida a nivel local en el cuero cabelludo cada 3-4 meses, lo cual puede ser complementario al tratamiento oral o incluso sustituirlo en algunos pacientes.

Otras terapias médicas “del presente”.
Existen diferentes tratamientos complementarios que pueden utilizarse tanto en hombres como en mujeres, pero dada su menor efectividad que los anteriores suelen ser tratamientos de segunda o tercera línea:
- Plasma rico en plaquetas (PRP) con factores de crecimiento. Terapia que consiste en extraer sangre al paciente, centrifugarla, aislar la fracción rica en plaquetas con factores de crecimiento e inyectarla en el cuero cabelludo. Es un tratamiento seguro y que ha demostrado efectividad, pero requiere muchas sesiones y es un tratamiento costoso.

- Láser de baja potencia. Tratamiento basado en la aplicación continua (diaria o a días alternos) de un láser con una longitud de onda que estimula el engrosamiento de los folículos. Existen dispositivos comercializados para que el paciente los utilice de forma domiciliaria (algo así como “gorras láser”). Es una terapia segura y que ha demostrado algo de efectividad, aunque todavía está por definir el protocolo terapéutico idóneo y la intensidad y periodicidad de las sesiones.

No es que al Dr. Vañó le haga falta. Sirva de ejemplo

Otras terapias médicas “del futuro”.
Próximamente dispondremos de nuevas alternativas, algunas ya están a punto de poderse utilizar y otras –como la clonación capilar- requieren aún mucha investigación hasta poderse emplear a nivel clínico:
- Fármacos tópicos agonistas de la vía Wnt. Estos medicamentos (metilvanilato, ácido valproico, SM04554) actúan por un mecanismo de acción nuevo (estimulación de la vía Wnt), y podrían ser un complemento o sustituto del tratamiento tópico con minoxidil. Los tendremos muy pronto entre nuestro arsenal terapéutico.
- Antagonistas de las prostaglandinas. Existe un fármaco vía oral (setipiprant) que inhibe la PGD2 y podría mejorar la alopecia androgénica, pero se encuentra en fase de ensayo clínico.
- Tratamientos con células madre. Bajo esta denominación se incluyen diversas formas de terapias. Desde la más básica (aislamiento e inyección de células madre foliculares), hasta otras más sofisticadas (lipoaspirado de células madre mesenquimales de la grasa) o la más compleja de todas y la que será el futuro, la “clonación capilar” (cultivo de células madre foliculares). Esta última modalidad todavía requiere mucha investigación porque los resultados en humanos han sido mucho peores que en ratones, pero seguramente sea uno de los tratamientos que utilicemos en 10-15 años.

Trasplante capilar.
El tratamiento quirúrgico ha sido un gran avance en la alopecia androgénica, tanto masculina como femenina. La técnica del microinjerto produce resultados totalmente naturales y –siempre que el o la paciente sea buen candidato quirúrgico- un resultado altamente satisfactorio. No obstante, es muy importante evaluar médicamente al paciente antes de un trasplante capilar, porque muchos pacientes no serán buenos candidatos o simplemente mejorarán con tratamiento médico sin necesidad de operarse. Asimismo, cuando recibimos pacientes que consultan para realizarse un trasplante capilar, les explicamos la importancia de realizar un adecuado tratamiento médico además del trasplante, ya que la cirugía no cura la alopecia y por tanto no sustituye al tratamiento médico.

Procesamiento de los microinjertos en un trasplante capilar. Foto: Sergio Vañó


Lo que no sirve para la alopecia androgénica.
Existen una serie de tratamientos o productos que, a pesar de que puedan mejorar transitoriamente a nivel cosmético el cabello, no han demostrado ninguna acción para frenar o mejorar la evolución de la alopecia androgénica. Estos productos serían: champús anticaída, vitaminas, lociones “mágicas” anunciadas en la radio, dietas, carboxiterapia, masajes en el cuero cabelludo, y un largo etcétera…

Bien, habiendo revisado todas las terapias, ¿qué pasó con nuestro paciente? Alfonso presentaba una alopecia androgénica difusa, diagnóstico que pudimos realizar clínicamente y con ayuda de a tricoscopia viendo los folículos miniaturizados. A nivel terapéutico, como Alfonso no había realizado correctamente ningún tratamiento médico hasta la fecha, antes de plantear un trasplante capilar, le aconsejamos hacer un tratamiento médico efectivo y ver el grado de mejora que tenía al año, momento en que decidiríamos si era necesario o no realizar un trasplante capilar. Iniciamos tratamiento con dutasterida oral 0,5 mg al día, minoxidil tópico 5% por la noche y microinyecciones de dutasterida en el cuero cabelludo cada 4 meses. Al año tanto él como nosotros estábamos muy contentos porque obtuvo una excelente respuesta y no hizo falta recurrir al trasplante capilar. Actualmente Alfonso sigue bien con su tratamiento médico, que ha tolerado perfectamente y le resulta “cómodo una vez que lo insertas en tu rutina”.

Bueno, soy Rosa otra vez. De nuevo agradecer a Sergio Vañó el habernos escrito esta fantástica entrada repasando unos conceptos realmente interesantes sobre el tratamiento de la alopecia androgénica. Esperemos volver a tenerlo por aquí pronto. Mientras, os dejo con el vídeo de hoy, muy "químico", eso sí.

Envisioning Chemistry: Chemical Garden II from Beauty of Science on Vimeo.

1 comentario:

  1. Gran artículo: añadir que existen otros tratamientos tópicos que se están utilizando en caso de alopecia, aunque con menor experiencia de uso, como:
    - Extracto de semillas de Comino negro (Nigella sativa) rico en Timqoquina por vía tópica.
    - Melatonina por vía tópica.
    - Así como plantas como Sabal serrulata tienen también un efecto antiandrogénico como inhibidor de la 5-alfa-reductasa (de hecho, se usa Permixon para tratar la hiperplasia benigna de próstata).

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