miércoles, 23 de julio de 2014

Garrapatas: Keep calm y tirar suavemente

Aunque las picaduras de garrapata son frecuentes y sabemos por experiencia propia que el asunto no suele complicarse, es interesante refrescar algunos aspectos (al menos en mi caso) para no alejarnos de la evidencia y realizar la extracción y el tratamiento de manera segura. Vayamos por partes:

Garrapata adherida.
Lo primero que se nos viene a la mente es "vamos a quitarla”. Ahí es donde aparecen los mas rocambolescos métodos de tortura acaril: desde rociar con gasolina, vaselina, agua oxigenada, esmalte de uñas, a quemarlas con un cigarrillo, sacacomedones caliente, realizar crioterapia, inyectarles agua oxigenada, aplicar anestesia local para que se duerma, extraerlas con una biopsia, voltear al contrario de las agujas del reloj o a favor de ellas según versión, frotar con ajo, etc. Siento decepcionar a los mas sádicos, pero lo más recomendable es eliminarla minimizando el traumatismo que generemos sobre el parásito para evitar regurgitación de material del tubo digestivo, lo que se asocia con una mayor tasa de complicaciones infecciosas (algunos de los patógenos se concentran precisamente ahí), y esto se consigue mediante unas simples pinzas finas y sin dientes, realizando una tracción perpendicular a la piel, suave y mantenida, para posteriormente aplicar un antiséptico local. Si quedara algún resto adherido se puede realizar un punch para asegurar la extracción completa. En Estados Unidos se comercializa un dispositivo para este menester, llamado O'TOM tick twister, una especie de pata de cabra en miniatura, y aunque en su página web recomiendan hacer girar la garrapata, ésta no es una práctica recomendada por el CDC.

No pudimos contenernos e hicimos una foto con el dermatoscopio. Foto: Dr. A. Llambrich

Garrapata eliminada. ¿ Y ahora que?
Sabemos que las garrapatas son vectores de diferentes enfermedades. En España especialmente las que pertenecen a las familias Ixiodidae y Argasidae. Aunque en los estudios se observa una elevada tasa de infestación de las garrapatas nacionales por agentes potencialmente patógenos en humanos este hecho, sin embargo, no se relaciona en los estudios realizados con el desarrollo de patología tras las picadura, que es muy infrecuente. La fiebre botonosa mediterránea es la enfermedad que con mayor probabilidad se puede trasmitir tras una picadura en España, mucho menos frecuente la fiebre recurrente y la enfermedad de Lyme, aunque existen muchas otras que son anecdóticas.
No se recomienda la profilaxis en todos los casos (la pauta mas aceptada sería la de 200 mg de doxiciclina en dosis única) debido al bajo riesgo de desarrollar enfermedad, sino que se recomienda seguimiento y tratamiento precoz en caso de desarrollar sintomatología (advertiríamos al paciente de cuáles son los signos de alarma: fiebre o aparición de lesiones cutáneas). No obstante, si no podemos realizar un seguimiento del paciente, si la picadura se ha producido en verano, si la garrapata se encuentra repleta de sangre o si ha sido manipulada deberemos valorar la profilaxis en cada caso. Esta pauta parece ser segura en niños, puesto que la toxicidad de las tetraciclinas se relaciona con la dosis total acumulada.
Tampoco se recomienda la realización de serologías, puesto que muy raramente serían positivas sin haber aparecido aún signos de infección, ni cultivos (la mayoría crecen en medios de cultivos celulares sólo disponibles en centros de referencia).


Manera correcta de extraer una garrapata según el CDC

Así pues, keep calm, quitar la garrapata tirando suavemente y observar. Eso fue lo que le hicimos a Eugenia y no observamos más complicaciones. Desde aquí, agradezco al Dr. Toni Nadal (nuestro R4 de Dermatología) haber escrito esta entrada y, sobre todo, haberse revisado un montón de bibliografía al respecto (algunos de los artículos se detallan a continuación).

BIBLIOGRAFÍA
  • Las Heras Mosteiro J., González Luna J. Actitud ante la picadura de garrapata. SEMG 2011
  • Márquez-Jiménez FJ, Hidalgo-Pontiveros A, Contreras-Chova F, Rodríguez-Liébana JJ, Muniáin-Ezcurra MA. Las garrapatas (Acarina: Ixodida) como transmisores y reservorios de microorganismos patógenos en España. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23:94-102
  • Oteo JA, Blanco JR, Ibarra V. ¿Podemos prevenir las enfermedades transmitidas por garrapatas? Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:509-13
  • Gammons M, Salam G. Tick removal. Am FamPhysician 2002;66:643-5
  • Oteo JA, Marínez de Artola V, Gómez-Caniñanos R, Casa JM, Blando JR, Rosel L. Evaluación de los métodos de retirada de las garrapatas en la ixodidiasis humana. Rev Clin Esp 1996;196:584-7
  • Oteo JA1, Estrada-Peña A, Ortega-Pérez C, Martínez de Artola V. Mediterranean spotted fever: a preliminary tick field study. Eur J Epidemiol. 1996 Oct;12(5):475-8
  • González U. Antibiotic prophylaxis for Lyme disease: how the way of reporting a clinical trial can alter the perception of effectiveness. Arch Dermatol. 2003 Mar;139(3):373-5
  • Isabel Sanfeliu, Immaculada Pons y Ferran Segura. Rickettsiosis en nuestro entorno. JANO 4-10, abril de 2008

El vídeo de hoy va de miradas de cine. Vale la pena...


Looking at you - Movie Montage from Brutzelpretzel on Vimeo.

12 comentarios:

  1. Gracias por la revisión del tema Dra Taberner. En mi experiencia siempre las quito con pinzas de forma perpendicular. En la maniobra hay un punto en el que parece que se va a desprender el cuerpo de la cabeza pero con el cuidado y paciencia debida acaba desprendiéndose. Tb comparto la administración de 200 mg de doxiciclina en dosis única.

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  2. Muy interesante a la vez que didáctico =)

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  3. El remedio de la abuela: la empapas en aceite de oliva y no hay ni que estirar. Mano de santo.

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    1. no suele funcionar...te lo aseguro que llevo muchos años de enfermero en rural....es mejor como dice el artículo

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  4. Me preocupa saber que el tío de Rafa considera que hay que estudiar derma porque la representación de su sobrino no da para más... ;-). Por otra parte, muy didáctico. No me enfrento con mucha asiduidad a este tema pero me alegra saber que tenia pocas ideas pero claras. Muchas gracias, como siempre

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  5. Gracias por la revision ,
    Rosa, la pinza O'TOM de EEUU, es igual a la TIRE-TIC que comente en mi entrada. la usamos siempre

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  6. Ya no tendremos dudas en qué hacer cuando tengamos este tipo de bichejos ante nosotros. Quería decir que hay muchos manuales que aún conservan el uso de sustancias como éter, alcohol o anestésicos antes de eliminar la garrapata. Supongo que cada cual tiene su método, pero no me gustaría nada que el paciente en cuestión tenga una borreliosis de Lyme iatrogénica, la verdad. El único manual que indica la forma que exponéis es El Manual Merck en su decimonovena edición, bastante bueno desde el punto de vista de repaso.

    Muchas gracias, como siempre.

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  7. Y como referencia final, ademas de las apuntadas, completando la excelente revision bibliográfica, tenemos en American Journal of Infectious Diseases 9 (3): 104-116, 2013: PREVENTION AND PROPHYLAXIS OF TICK BITES AND TICK-BORNE RELATED DISEASES, por el grupo de La Rioja: Alvarez, Palomar y Oteo. Entre otras apuntan: “En nuestra experiencia, nosotros no recomendamos el uso general de antibióticos para la profilaxis de las picaduras de garrapatas. Sin embargo, cuando la garrapata ha sido manipulada, la garrapata se llena de sangre o el paciente tiene un alto nivel de ansiedad, se podría ofrecer la profilaxis con la doxiciclina. (Por obvio que parezca) la mejor manera de prevenir las enfermedades transmitidas por garrapatas es evitar las picaduras de garrapatas. Hay varias medidas pre-exposición y post-exposicion que pueden ser eficaces para disminuir las picaduras de garrapatas y trastornos relacionados. Es recomendable usar ropa de colores claros para detectar al artrópodo antes de pegarse a la piel, disminuir el riesgo que una garrapata encuentra un sitio de alimentación evitando la exposición de la superficie corporal con gorra, pantalones largos metidos en los calcetines, camisa de manga larga metida en los pantalones y no usar sandalias o zapatos abiertos. Es recomendable inspeccionar en busca de garrapatas, no fijadas, en la ropa, ya que pueden convertirse en una picadura después. Dependiendo de la especie, las garrapatas pueden sobrevivir durante largo tiempo, por lo tanto, lavar y secar la ropa es una buena práctica, y el uso de repelentes. Las intervenciones en los huespedes y en las áreas infestadas seleccionadas para el control de las poblaciones de garrapatas también se pueden realizar. Hay pocas evidencias para extender el uso de antimicrobianos después de picaduras de garrapatas como profilaxis ”. Y completarían: Tick-borne Infections in the United States. George G.A. Pujalte y Joel V. Chua. en Prim Care Clin Office Pract 40 (2013) 619–635, asi como un imprescindible como los CONTINUING MEDICAL EDUCATION en el JAAD de Stbe 2003 sobre Dermatoses from ticks (McGinley-Smith and Tsao).Ni que sea tarde....

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  8. Comparto caso enviado por Dr Zambrano
    http://serviciodeurgenciapac.blogspot.com/2014/05/garrapata-en-conducto-auditivo.html

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  9. Buen resumen Dra Taberner.
    Un placer. Como siempre.
    Podeis ver este video q hice q lo muestra de manera ilustrativa tambien
    http://youtu.be/AEMLNbKdDMY

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  10. Muchas gracias. Basta ya de remedios de la abuela vecina etc de los que no hemos escapado ni los sanitarios! (Me incluyo entre ellos !)

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  11. Muchas gracias Rosa. Tu revisión muy practica

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