miércoles, 19 de febrero de 2014

Uretritis gonocócica: cuando el amor viene con bichos

La uretritis es el síndrome más común dentro de las enfermedades infecciosas de transmisión sexual en el hombre (su equivalente en mujeres se denomina cervicitis y frecuente coexiste con vaginitis). Se caracteriza por la presencia de secreción mucosa o mucopurulenta por la uretra. Etiológicamente pueden distinguirse las causas no infecciosas (irritantes químicos, etc.) y las infecciosas, que se dividen según su origen en gonocócicas (UG) y no gonocócicas (UNG). No, las UNG no son uretritis no gubernamentales, sino las provocadas por diferentes patógenos, siendo los más frecuentes Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium y Trichomonas vaginalis. Respecto al papel exacto del Ureaplasma en las UNG es controvertido, ya que se puede aislar en el 30-40% de individuos jóvenes asintomáticos con vida sexual activa. No existen datos consistentes que avalen su participación en las UNG agudas, aunque sí podría tener más relevancia en casos crónicos. Recientemente se han diferenciado los biotipos de Ureaplasma urealyticum en dos especies distintas: U. parvum y U. urealyticum, al primero de los cuales se considera colonizador, y al segundo verdadero patógeno.

Neisseria gonorrhoeae diplococci
Imagen de microscopio electrónico de Neisseria gonorrhoeae (Flickr)

La clínica en las uretritis (hoy hablaremos de las del varón) consiste en una secreción uretral, mucosa o mucopurulenta (más purulenta en la UG), de intensidad variable, a veces sólo tras expresión uretral. Es muy frecuente la presencia de escozor miccional e irritación del meato uretral. Hay que tener en cuenta que la infección puede ser asintomática en el 1-3% de las gonococias y hasta en el 50% de las infecciones por Chlamydia. La complicación más frecuente es la epididimitis y/o orquitis, pero éstas se presentan en menos del 3% de los casos. La diseminación hematógena es rara, pudiendo llevar a complicaciones extragenitales, como la artritis. Las uretritis en menores de 35 años suelen adquirirse por vía sexual, mientras que en hombres de edad avanzada pueden estar causadas por gérmenes responsables de infecciones del tracto urinario.

José Luis presentaba una clínica típica de uretritis gonocócica, que se caracteriza por un corto periodo de incubación, de 2 a 6 días, y por ser más sintomática que las UNG (al menos en el varón, porque en las mujeres es frecuente que pase desapercibida). Se calcula que un 25% de todas las uretritis están causadas por este microorganismo, Neisseria gonorrhoeae.

El diagnóstico se establece mediante diversas técnicas, a partir del frotis uretral (idealmente sin que el paciente haya orinado en las horas previas, con un escobillón fino y, sintiéndolo en el alma, molesta bastante, aunque sólo son unos segundos):
  • Examen microscópico directo, donde la presencia de diplococos gramnegativos intraleucocitarios en el Gram nos proporciona el diagnóstico de UG en varones sintomáticos con una sensibilidad de >95% y una sensibilidad de > 99%.
  • El cultivo es la técnica de referencia para cualquier tipo de muestras (uretral, cervical, rectal y faríngea) ya que permite recolectar cepas para la vigilancia de las resistencias a los antibióticos.
  • Por último, las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR) tienen una mayor sensibilidad respecto al cultivo, pero su uso se encuentra limitado por una menos especificidad. Además no permite valorar las resistencias, por lo que se recomienda confirmar mediante cultivo convencional las muestras positivas.
Es importante remarcar que, aunque la clínica sea evidente, siempre que sea posible deberemos confirmar el diagnóstico mediante, al menos, un cultivo. En primer lugar, porque siempre está bien saber lo que estamos tratando (a veces las apariencias engañan); en segundo lugar porque sólo así podremos (aparte de confirmar el diagnóstico etiológico), realizar estudios de resistencias (que empiezan a ser un problema en muchos países) y, en tercer lugar, porque no es infrecuente la presencia de infecciones mixtas, por gonococo y clamidia (hasta en un 40-50% de UG coexiste la clamidia como agente etiológico).


Neisseria gonorrhoeae on New York City Agar (LCAT) - Detail
Cultivo + Neisseria gonorrhoeae (Flickr)

Bueno, pues ya tenemos a José Luis diagnosticado. ¿Y ahora, qué? Pues a tratarlo, pensaréis todos. Sí, pero antes (al menos si estamos en el estado español), tenemos que hacer otra cosa (bueno, antes o justo después), ya que la UG es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO), así que toca rellenar el papeleo correspondiente. Gracias a eso podremos tener estadísticas fiables y saber lo que pasa en nuestra comunidad. Para que os hagáis una idea, en 2012 se declararon 151 casos de gonococia en la Comunidad Autónoma de Illes Balears (13,5 casos por 100.000 habitantes). No dispongo de datos más actualizados, pero la tasa gonococia (casos declarados) en España en 2011 fue de 8,4 casos por 100.000 habitantes.

Respecto al tratamiento, es correcto iniciar tratamiento empírico en pacientes sintomáticos  (idealmente después de la recogida de muestras) con la pauta clásica de ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular y azitromicina 1 gramo por vía oral (por lo que hemos comentado de las infecciones mixtas). Sin embargo, si ya disponemos del cultivo y el antibiograma, es correcto (y recomendable) realizar tratamiento de la UG con sólo ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular. En alérgicos a la penicilina, se recomienda administrar azitromicina 2g en monodosis por vía oral, aunque si es posible no utilizaremos azitromicina en monoterapia (salvo en alérgicos) frente a gonococia y, en caso de que lo hagamos, realizaremos un cultivo de confirmación a los 7 días después del tratamiento.

Le diremos a José Luis que utilice preservativo durante 7 días tras la toma del antibiótico. A las 3 semanas realizaremos una nueva visita para evaluar el cumplimiento terapéutico (si le hemos recetado tratamiento oral) y la ausencia de síntomas. No están indicadas las pruebas de control postratamiento excepto en casos de no cumplimiento terapéutico, reexposición, persistencia de signos o síntomas, pacientes tratados exclusivamente con macrólidos (en caso de UG) o localizaciones extragenitales. Todas las parejas sexuales del paciente durante los 2 meses previos al inicio de los síntomas así como la última pareja sexual deberían ser evaluadas, con la misma pauta de tratamiento en caso de positividad de los cultivos, y en caso de que no pudieran ser visitadas, deben ser tratadas siempre. Evidentemente, es aconsejable realizar serologías de VIH, hepatitis B y C y sífilis ya en la primera visita (y repetirlos en caso de que sean negativos atendiendo al periodo ventana). La explicación de cómo José Luis se pudo infectar pese a utilizar preservativo es la creciente detección de portadores asintomáticos de gonococo en faringe (a título informativo os diré que de los 73 casos de gonococia diagnosticados en el último año en el CAITS, 12 correspondían a esa localización).

Finalmente apuntar que nuestro trabajo en la Consulta de ITS va dirigido al diagnóstico precoz de este tipo de infecciones pero, sobre todo, a la educación sanitaria y a la prevención, que es fundamental. Nos sigue llamando la atención que casi un 9% de nuestros pacientes no utiliza nunca el preservativo, y un 10% sólo en contadas ocasiones.

Si tenéis interés en actualizar información en ITS os dejo el link a los protocolos del CDC (por cierto, también los tenéis para iPad o iPhone), aunque los que os he explicado hoy ha salido de los protocolos del CAITS de Palma de Mallorca, gentileza de la Dra. Leire Gil, a la que agradezco profundamente su ayuda.

El vídeo de hoy viene ni que pintado: 10 peligros de los que un preservativo no puede protegerte. Porque pese a todo, sin humor, esto sería muy aburrido.


2 comentarios:

  1. Y ¿cuál es el tratamiento recxomendado en atención primaria?, en la que no disponemos de ceftriaxona por ser fármaco de uso hospitalario

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    1. Hola, Antonio
      Es una buena pregunta, sbt porque los protocolos son claros respecto al tratamiento recomendado, y el tema de las resistencias no hay que tomárselo a broma. Es curioso (pero real como la vida misma) que un tratamiento tan barato como la ceftriaxona no esté disponible en los centros de primaria. He realizado la consulta a compañeros médicos de primaria y me han dicho que hacen receta para que el paciente lo compre en la farmacia (aunque sólo está la ceftriaxona 500 mg) y se la pinchan en el centro de salud, además de tomarse la azitromicina 1g cuando se hace tto empírico.

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