sábado, 26 de enero de 2013

Verrugas "comestibles"

O eso es lo primero que se me vino a la cabeza cuando vi las manos de Dani, de 10 años, el típico niño inquieto (en la acepción más eufemística del término), al que sus padres traían a la consulta por tener los dedos de las manos literalmente llenos de verrugas.

Aunque sé que el diagnóstico del caso de esta semana no va a representar ningún problema a nadie (médico o no), permitidme que describa las lesiones como pápulas queratósicas de color carne, con algún punto negruzco en su interior, de tamaño variable, que se localizan sobre todo en el dorso de los dedos de las manos, en especial en la zona periungueal. En total podemos contabilizar unas 20-25 lesiones (también hay alguna en la superficie palmar que no se aprecia en la foto).


No es que le molesten, pero cada vez parece que salen más (hace unos 6 meses que empezaron a aparecer). Y Dani se las muerde, de la misma manera que se muerde compulsivamente las uñas de las manos y se arranca los “pellejos”, como nos dice su madre (a mí me parece que incluso se come las falanges de los dedos, aunque el aspecto de la falange distal del 3er dedo de la mano izquierda parece que es secundario a un traumatismo antiguo).

Y por supuesto que han hecho tratamientos para las dichosas verrugas. En concreto, durante todo un mes, al principio de todo, estuvieron aplicando cada noche ácido salicílico, y luego, cuando empezaron a salir más lesiones, se compraron el Cryopharma ése que según el anuncio de la tele cura todas las verrugas con una sola aplicación. Tendrán que revisar la estadística de ese anuncio, porque a Dani no le funcionó en absoluto, qué raro (léase en tono irónico). Además, y por indicación de la abuela (que de verrugas sabe mucho), le estuvieron frotando un limón, un bistec de ternera y el látex de una higuera (sin éxito, lamentablemente; no sabemos qué pudo fallar).

Como hemos dicho, hoy el problema no está en el diagnóstico, sino en qué hacemos con Dani y sus verrugas. Tampoco os preguntaré acerca del contenido calórico y aporte nutricional de las mismas (creo que al menos no engordan, aunque con lo del bistec ya no estoy tan segura), pero los padres de Dani empiezan a estar algo preocupados por las manos de su hijo, y no saben si la onicofagia empeora el problema (y de ser así, ¿cómo hacer para que un niño no se muerda las uñas?). Además Dani tiene un hermano pequeño, de 2 añitos, y también les preocupa que pueda contagiarse, así que nos preguntan si tienen que tomar alguna medida en casa al respecto. Ah! Y por supuesto Dani juega a fútbol y va a la piscina, y la monitora de natación les ha sugerido que eso es contagioso y que mejor que no vaya a natación mientras tenga estas cosas en las manos.

Pues eso, está chupado. ¿o no? Como casi siempre, todo es discutible, mi conclusión del miércoles, también (podéis verla aquí). Si queréis verdades absolutas, buscad en otro blog.

Hoy os dejo con este vídeo que descubrí el otro día. Para variar, es un Timelapse, realizado a partir de más de 7100 fotos tomadas a lo largo de 730 horas. Ponedlo a pantalla completa con los altavoces y olvidad las verrugas por un momento.


Flowers Timelapse from Katka Pruskova on Vimeo.

22 comentarios:

  1. Deberíamos considerar la crío terapia, teniendo en mente que pudiera dar lugar a cicatrices. Si optamos por una opción más conservadora podríamos indicar Duofilm (ácido salicílico/ácido láctico). Iba a comentar que en ocasiones dejandolas a su evolución natural ceden de manera espontánea siempre y cuando no sean traumatizadas, que al parecer no es el caso. Son poco contagiosas, pero sí lo son.

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  2. Yo creo que tiene dos problemas, las verrugas y la onicofagia. No se cómo tratar la onicofagia, pero en éste caso parece intensa (por las deformidades de las puntas de los dedos), o se trata de otra patología asociada?.

    Y para las verrugas propongo crierapia, son muchas para pensar en otros métodos (si es que vamos a tratarlas), aunque sé que en zona periungueal duele.

    Espero que os animéis con vuestros comentarios. Seguro que os ha tocado manejar situaciones parecidas. Y que Rosa nos "ilumine" entre tanto tratamiento popular ( he visto usar lejía, cortar, aplastar, poner emplastos variados...).

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  3. Comentario de Begoña Bernaola eliminado accidentalmente al intentar publicarlo (en el móvil están demasiado cerca los botones de publicar y eliminar). Pido disculpas a Begoña y transcribo su comentario a continuación:
    "Chupado, exactamente. :) Parece que hay una relación directa onicofagia-verrugas que se da en personas con ansiedad. Cuando alguien se mordisquea de continuo uñas y padrastros, está favoreciendo la entrada a una de las muchas variedades de VPH, contagiosa por tanto y aquí un incordio benigno. Tal vez el traumatismo de su falange izquierda fue el inicio en este caso. La puerta de entrada puede ser una simple escarificación. Lo mismo que para conseguir dejar el tabaco, es importante la motivación del individuo afectado, hay que conseguir que el niño quiera participar en su curación, implicarle, que él sea consciente de cuándo se lleva los dedos a la boca, al principio le pueden ayudar los adultos advirtiéndoselo sin recriminar, refuerzos positivos cuando consiga pequeños logros, -qué facil decirlo- que sustituya el dedo por regaliz de palo o el boli para que descargue estrés, aunque eso podría alterar la dentición, elegir el mal menor. Conozco personas adultas que aburridas por tratamientos de todo tipo, crioterapia, queratolíticos y sustancias amargas para desanimar al chupeteo, se propusieron en serio dejar de morderse las uñas durante un año, con gran esfuerzo de su parte y mucha constancia, y fue entonces cuando desaparecieron las múltiples verrugas, “espontáneamente”. Las piscinas son de agua clorada, desinfectante, no es un medio de transmisión. También habría que tratar la causa de su inquietud, probablemente el hermanito.
    Saludos"

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    1. Nada que disculpar, al contrario, gracias por recuperarlo. Tengo una duda entre mucho desconocimiento; si estos comentarios llegan a un móvil, ¿convendría respetar horarios de descanso o es algo automatizado sin aviso sonoro? No quisiera que pasase como cuando llega un mensaje al móvil a las 4 de la madrugada, -estruendoso, porque has olvidado ponerlo en silencio y lo dejaste en muy alto- y te despiertas con sobresalto, pensando si habrá ocurrido algo malo, ¡a esas horas! y lees en pantalla tal que un 5 de Enero: “Movistar le comunica que su saldo actual es de 54,35€ y caduca el 29 de marzo…”

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  4. Hoy, dermatología pura y dura:
    Hay referencias de que hasta un tercio de los escolares pueden presentar verrugas .Se estima que de un 9.1 a un 21.7% de las derivaciones al dermatólogo pueden serlo para tratamiento de verrugas.
    Antonio Torrelo(Hosp.Niño Jesus.Madrid) en su excelente revisión del tema (que hay de nuevo en el tto de las VV)en el Pediatric Dermatology ( 2002)ya hace referencia a un texto clásico de dermatología en que se cita que “el tratamiento de cada una de las verrugas es innecesario e indeseable”.Basandose en que 2/3 de las verrugas comunes en niños se resolverán espontánea-mente en el plazo de 2 años,en que el tratamiento no debe ser mas doloroso que la condición en si misma a tratar(predilección por ttos.no agresivos,indoloros),y en la revisión de Tosti de que en el tratamiento de las verrugas periungueales no hay un tto.definitivo (y no se puede garantizar por tanto que sea resolutivo)hacen bueno el planteamiento de dejarlas sin tratar,como una opción valida,salvo que den dolor,interfieran con la funcionalidad,produzcan grave afectación cosmética,o exista riesgo de malignizacion,siendo además esta opción claramente ventajosa a nivel económico.
    Sera esta la opción para Dani,tras intentarlo con salicílico y crioterapia,aparte de otras medidas no academicas?Que mas se puede usar?Que hubiera hecho Rosa en esta situación?(que al fin y al cabo es lo que habrá sucedido ,pero hasta el miércoles… suspense!)
    Para ello avancemos unos años hasta el 2011,en una nueva actualización del tema,en la misma revista pero ahora Boull y Groth.(Minnesota)con una amplia revisión de todos los tratamientos existentes o posibles,o una combinación de ellos,pues sigue sin existir un tratamiento que garantice la resolución.

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  5. (y 2)Las opciones contempladas en esta amplísima revisión van desde MÉTODOS DESTRUCTIVOS,como la ELECTRODISECACION Y CURETAJE,pero tienen tendencia recurrir con facilidad y son muchas las lesiones que presenta.AC.SALICILICO sigue siendo el mejor tto.probado.Limar y cubrir.Se puede preparar a concentraciones superiores.CANTARIDINA preparado obtenido del coleóptero Lytta vesic.(proteasas que producen acantolisis)tópico al 0.7%,y retirar entre 2-12h.Descrita linfangitis local y vigilar toxicidad,sobre todo en usos mas amplios como moluscum(descrito en niño de 5 a,Zaragoza,2009),partcipa en varias formas magistrales.CINTA ADHESIVA opaca,cubrir 6 dias,remover y repetir proceso.Muchas veces el éxito de procedimientos domesticos dependerá de la motivación familiar,y aparte del valor medicinal puede depender,refieren,del valor ritual que se le de(como ya apunta BegoñaB).CRIOTERAPIA,no exenta de complicaciones locales,sobre todo con ciclos largos,como distrofia ungueal.hipopigmentacion,..FOTOTERAPIA.LASER.Sobre todo PULSED Dye lasers,mas eficaz en verrugas faciales y proximales ,coste elevado pero pocas sesiones que pueden disminuirse mas con el uso previo de ac.salicilico(bien aceptado).TERAPIA FOTODINAMICA con un sesibilizante previo,ALA,útil en cara.INMUNOTERAPIA:CIMETIDINA.Ya con poco fundamento,pero no asi el ZINC(10 mg/Kg/dia max 600/dia,puede dar nauseas y vomitos,pero raras epigastralgias )que se considera efectivo.INMUNOTERAPIA INYECTADA:diferentes estudios con la introducción de antígenos de candida ,paperas o tricofiticos,con/sin interferon,eficaz incluso en verrugas lejanas a las inyectadas(también usando triple vírica).
    INTERFERON:poco claro o inefectivo.IMIQUIMOD:pretratar con salicílico y después imiquimod 5 % en cura oclusiva 5 noches por semana durante 16 sem se ha mostrado eficaz en e tto de verrugas periungueales recalcitrantes.SQUARIC ACID DIBUTYLESTER y DIFENCIPRONA(SADBE y DCP) actúan mediante reacción de hipersensibilidad.TERAPIAS ANTIMIICOTICAS:5.FU y BLEOMICINA,no se usarían dada la edad .CIDOFOVIR tópico,antivírico,faltanm estudios.PODOFILINO,limitado por su neurotoxicidad.SINECATEQUINAS(extrac.te verde).RETINOIDES:Tambien podrían ser utiles
    EN RESUMEN después del fallo de salicílicos y crioterapia,se podría ensayar la cantaridina,pero también seria valido ensayar imiquimod 5% con o sin zinc.Intentar en niños métodos no agresivos.De fallar:seguir con inmunoterapia inyectada(Ag´s)-se cree que puede llegar a ser la línea terapéutica definitiva-o tópica,y sino laser o terapia fotodinámica.Otra pauta con electrodisecacion seguido de TCA tricloroacetico también se ha descrito.
    Similares líneas de actuación vemos en las recientes rediciones del Schachner y del Hurwitz(ped derm textbook´s).
    Por ultimo entrar en terapia conductual u otras medidas ya no me atrevo.Saludos!

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  6. hola a todos, yo en el caso que nos atañe me centraría más en evitar los traumatismos y la facilitación al contagio recomendando estrategias para que nuestro pequeño amigo deje de morderse las uñas, creo que la crioterapia para él sería peor remedio, y tampoco aseguramos la desaparición completa de las lesiones

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  7. En mi opinión son demasiadas lesiones como para hacer un tratamiento agresivo. Se pueden eliminar algunas de las que mas molesten con varios de los elementos que se comentan mas arriba (en mis carnes he probado podofilino, crioterapia, bleomicina -de esta no repito-y acido salicilico... y personalmente me quedo con la crio, y sin uñas...).

    Pero optaria por un tratamiento conservador.

    Sabemos que se puede dearrollar en "poco" tiempo cierta inmunidad al virus, y que mas tarde pueden desaparecer la verrugas.
    El comportamiento del niño seria lo mas adecuado tratar, incluyendo las tinturas amargas en las uñas -aunque hay casos donde al final se suele general tolerancia/gusto a dicho sabor-, medidas educacionales con terapia conductual e incluso si precisa, hablar con psiquiatria infantil para tratar dicho comportamiento "autolítico".
    Ya nos comentas como acaba este pequeño terremoto (Me viene a la cabeza continuamente el Lesch-Nyhan...)y de paso me aplicaré el cuento.
    CDP

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  8. Que opinais de la N-Acetilcisteina para evitar la onicofagia? Parece que en tricotilomanias funciona...

    Para las verrugas crioterapia + queratoliticos topicos en oclusion por las noches

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    1. La n-acetilcisteína parece uno de esos fármacos que no es demasiado útil para lo que fueron concebidos (los mocos) y que sin embargo, se le están descubriendo nuevas indicaciones. Tengo constancia de la tricotilomanía, pero no he leído nada sobre onicofagia. Si tienes alguna referencia que quieras compartir, será bien recibida.
      un abrazo y gracias por pasarte

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    2. No lo digo por nada que haya leiído (tampoco lo he buscado), solamente se me ocurre que si parece que funcione para la tricotilomania (sobre todo en niños) que es un transtorno de los impulsos...podria funcionar tambien con las uñas.
      Entran ganas de probarlo.

      Gran blog.Saludos!

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  9. Pienso que estamos ante 2 patologías que tienen un idilio simbiótico. Por un lado está la Onicofagía como clara evidencia de ansiedad (estrés, necesidad de auto - roerse, falta de retos o aburrimiento, etc, etc) y que debe ser tratada la causa de la misma junto con los padres, para no sustituir este problema por otro de posterior aparición. Y por otro lado están las verrugas que se están constantemente autoinoculando por su aspecto “apetecible”; y creo que deberían ser tratades con Crioterapia (procedimiento más efectivo aun que es de sopesar el dolor y tolerancia del niño); ya que el aspecto evolutivo de las verrugas luego de su aplicación podrían provocar repulsión a la constante degustación que realiza el paciente de sus manos

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  10. Hola!! Que interesante Blog!! ya lo agregue a favoritos! :) Soy de Buenos Aires, Argentina y me encuentro realizando el 2ª año de la Carrera de especialista en dermatologia.
    En mi hospital, usamos mucho la crioterapia con muy buenos resultados pero en el caso de ñinos a veces se complica por el dolor que genera (sobre todo en las periungueales)

    Saludos!!

    Noelia.

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    1. Hola, Noelia. Me alegro de que lo encuentres interesante. Un abrazo

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    2. Hola noelia en que hospital en Bs. As. hacen crioterapia? Sirve para verrugas en la cara?

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  11. El caso de Dani es un caso no infrecuente en la consulta , aunuq este niño tiene muchas verrugas y casi todas periungueales que contraindica algunos metodos por dolorosos.
    Como primer acto terapeutico en el caso de verrugas podemos tener una actitud expectante ya que no existen molestias importantes ni limitacion fucnional, pero en Dani me saltaria este paso.
    En segundo lugar podriamos hacer una terapia de sugestion, si el niño y la familia estan predispuestos. Por ejemplo, explicra que por medio de una radiacion indolora las podemos curar. La lampara de Wood puede servir como medio de "radiacion y sugestion".
    Ademas y para "matar dos pajaros de un tiro" aplicaria cinta adhesiva asi evitamos la onicofagia y tratamos las verrugas .
    Evitaria en las primeras semanas cualquier tartamiento queratolitico , crioterapia o laser , por el dolor y el numero importante de lesiones.
    Explicaria ademas el mecanismo de autoinoculacion y que no contagia a los demas en la piscina ni practicando deporte si no se comparten toallas, calzado , zapatillas de ducha etc en caso de verrugas de otras localizaciones.
    De la N-acetil cisteina y verrugas , no habia leido nada. Si sobre la controvertida eficacia de la cimetidina. Quizas seria una alternativa de tratamiento en este paciente. Y no menos de 1-2 meses.
    En resumen, empezaria con sugestion y cinta adhesiva. ¿ Nos servira de algo?

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  12. Es conocido el trabajo de Jon E.Grant (N-Acetylcysteine, a Glutamate modulator, in the Treatment of Trichotillomania.ARCH GEN Psychiatry, 2009) sobre el uso de la N AcetilCysteina en el tratamiento de la tricotilomania, basándose en el efecto, como aminoácido, de recuperador de la concentración extracelular de glutamato, en el núcleo accumbens del cerebro, sistema Gabergico, núcleo implicado entre otras funciones en el sistema de recompensa y gratificación, ofreciendo una vía de solución de los problemas obsesivo compulsivos , aunque no he encontrado referencias a la onicofagia en concreto, si que, los que plantean su posibilidad en otros trastornos similares (que van desde la cleptomanía, a otras adicciones-sin referencia por ahora a dermapixel (es realmente adictivo?) -) no la desligan de ir asociada a una terapia cognitivo conductual.Pese a que Rosa ya nos comenta que el motivo del aspecto de la 3 ª falange de Dani, es `por un traumatismo antiguo, buenos reflejos los de Carlos al considerar el Lesch-Nyan, que como recordamos es un trastorno del metabolismo de las purinas, hereditario.recesivo ligado al X, lo sufren los hombres en general, en el que las características automutilaciones que asocian, suelen comenzar poco después de la erupción dentaria (aunque se ha descrito, su inicio, hasta la edad de 16 a, de la misma manera que hay variantes, raras, que cursan sin ellas), pero de englobar el habitual retraso mental que presentan, la conducta auto y heteroagresiva, así como los movimientos distónicos-coreiformes típicos, en el concepto de "típico niño inquieto", hubieran supuesto un ejercicio de eufemismo extremo por parte de Rosa, que suele ser más pragmatica.Por otro lado yo también desconozco qué valor intrínseco o grado de recomendación tiene la asociación "Nails & Warts" a nivel nutricional, vitamínico o recuperador de elementos traza..Siempre acaba animandose el debate!Ah!,y no denostemos la N.Acetyl Cysteina,su papel crucial en la intoxicacion por paracetamol,le asegura un puesto de reconocimiento en la farmacopea.

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  13. Rosa, muchas gracias por tu blog, lo sigo desde el inicio y me parece super útil. Nunca me he animado a poner nada pero el otro día al repasar los últimos posts, me dije que lo menos que podía decir era GRACIAS por la docencia gratuita y por tu dedicación. Un abrazo.

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  14. Pues a mi. Hijo Se le quitaron cuando lo contrataron de pintor y metía las manos en la pintura para moverla,no le quedo ni una después de años padeciendolas y no le han vuelto a salir

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