sábado, 5 de enero de 2013

Una mancha en la cabeza

Jacinta tiene 61 años, y aparte del colesterol un poco alto no tiene ninguna enfermedad importante. Pero le preocupa una mancha que tiene en el cuero cabelludo, cerca de la coronilla. Como que no se la ve bien y está recubierta por el pelo, no está segura de si ha crecido o no, pero cree que sí, que ha aumentado de tamaño en los últimos dos años. En realidad hace tiempo que sabe que la tiene, al menos 10 años (seguramente más, nos cuenta), pero como que no le molesta, nunca le ha dado la más mínima importancia. De hecho, fue su médico quien en la última visita (para las pastillas del colesterol) se la vio y le preguntó si le había cambiado. Total, que al final la terminó derivando a nuestra consulta.



Y aquí estamos, con una lesión sobreelevada, de color azul-grisáceo, de forma ovalada (mide 1 cm), que no molesta pero parece haber aumentado de tamaño. Os pongo también la imagen dermatoscópica.

Foto de la dermatoscopia de la lesión anterior
Bueno, pues tenemos que decidirnos: ¿extirpamos o no? (por la foto clínica con la lesión rasurada ya doy bastantes pistas), aunque no os confiéis en exceso. La respuesta la tendremos el próximo miércoles (o en este link).

Hoy es una noche especial, así que os dejo con este precioso vídeo de auroras boreales grabado cerca de Rusia. Un momento de relax.


The Aurora from TSO Photography on Vimeo.

13 comentarios:

  1. Este seria un nuevo exponente en el que se podría considerar el sistema de teleconsulta(de lesiones pigmentadas,en este caso y como paladin de todas ellas),del cual ya hemos leido anteriormente tu experta y ponderada opinión,catalogándola de plenamente positiva y a favor de ella,pese a las limitaciones , quizás algo condicionadas por el articulo que referías(carta abierta del presidente de la sociedad), con una exposición de los hándicaps que a tu juicio la limitaban,y que creo poder tipificar:1.-lógicamente asegurar una suficiente calidad de imagen,2.-una especial y cuidadosa atención a preservat la privacidadd e intimidad de cada uno de nuestros pacientes y por ultimo,aquí quizás vaya mas alla ¡, 3.-evitar la” teledermatologia por un tubo”que vendría definida ,a mi entender,ya considerando de antemano,y solucionando,los factores 1 y 2, por “cualquier consulta,a cualquier hora,de cualquier manera ….”y lo peor, de ser ésta una labor a resolver, como una actividad extra o sobreañadida,a la ya de por si sobredimensionada agenda de cualquier profesional., condicionada también por la coyuntura socio-económica actual, que ya de por si favorece además que la vean con buenos ojos,con estas premisas, los gestores sanitarios ,independientemente de sus valores intrínsecos ,que tambien conocen.No me cabe duda que tipificándola como tal ,actividad reglada y auditada, y con interlocutores VALIDOS,en los dos extremos !,seria un instrumento de gran valor en mejorar la atención medica a algunos pacientes,y quizás descongestionar algo las listas de espera,en algunos puntos asistenciales, pienso que,desproporcionadas.Pero esto solo es una opinión personal que tendrían que refrendar presonas mas reputadas.
    De todas formas y a la vez que felicito el año nuevo a Rosa/todos/as/Begoña(s!!!).. …animo a que deis vuestra opinión sobre el caso actual(nevo azul,nevo atipico,melanoma,carcinoma basocelular pigmentado,lesiones complejas o combinadas,vasculares?como principales elementos del diagnostico diferencial))y contrastarlo con el diagnostico final(aunque exista el problema de sesgo,por ser un colectivo especialmente motivado,por el simple hecho de consultar esta pagina especializada,)como ejercicio similar a algunos artículos relativos al tema en que se evalua motivo de derivación al dermatólogo especialista y diagnostico final en casos similares,aunque falte el peso especifico en estos que pueda aportar la dermatoscopia,que tan brillantemente ilustra el caso actual una semana mas.Gracias.

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  2. Todo y el rasurado prequirúrgico, me atrevería a decir que la lesión parece mostrar queratina y tapones córneos, lo que apuntaría a queratosis seborrèica pigmentada y a abstención terapèutica si la dermatoscòpia lo confirma, como parece ser el caso.

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  3. Por el aspecto, localización y tiempo de evolución me inclinaría por un nevo azul. Aunque el nevo azul no precisa tratamiento y los bordes de la lesión parecen bastante regulares, dada la duda sobre si ha cambiado o no de tamaño y la posibilidad de aparición de un melanoma maligno en esta misma lesión haría extirpación.
    Gracias
    CSales

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  4. Yo diria que de buenas a primeras se trata de un nevus azul, pero el centro parece mostrar algun cambio. Yo lo extrirparia. Por otra parte, cabria el DD de Tricoblastoma pigmentado?
    C. Doménech

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  5. me parece un nevus azul,melanocitos intradermicos.Qizas no estaria de mas extirpar y biopsia,por el tamaño.un saludo

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  6. Gaunque la lesion a nivel de inspeccion visual y caracteristicas clinicas no presenta indicacion para su eseresis quirurgica, sin embargo a nivel de dermatoscopia si nos indica estructuras que nos hacen pensar en procesos de maligNizacion por eso yo si indicaria su extirpacion

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  7. Yo también me quedo con el diagnóstico de nevus azul por el aspecto macroscópico de la lesión.Como no soy experto en dermatoscopia, no puedo opinar sobre si existen signos sugerentes de malignización.

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  8. Por el tiempo de evolución, tb me inclino por nevus azul

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  9. también pienso en un nevus azul, por su larga evolución y su aspecto. Pero el dermatoscopio no me ayuda, porque no estoy acostumbrada a ver las lesiones con él.

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  10. Por sus características macroscopicas, localización y tiempo de evolución podría tratarse de un nevo azul. Pero no descartaría proceso de malignidad, debido al fototipo del paciente, cambio de coloración de la lesión, diámetro de la lesión mayor 6mm, y aumento de tamaño haría extirpación mas la biopsia.

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  11. Begoña Bernaola9 de enero de 2013, 9:28

    Aunque me despista la recomendación de no confiarnos demasiado, yo también diría que es un nevus azul que, por lo visto, en cuero cabelludo tienen más probabilidades de malignizar. Desconozco si esa zona obscura central indica que la cosa va por ahí. Curioso que el color se deba a un efecto óptico por la ubicación de los melanocitos.

    ANIMUS IOCANDI, animo a leer en voz alta la primera aportación, como ejercicio fortalecedor pulmonar. :)

    Un saludo cordial.

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  12. jajaja... geniales todos vuestros comentarios. Hoy saldremos de la duda, aunque veo que todos lo tenéis bastante claro.
    Saludos

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  13. Sin animus retorquendi,sino plenamente JOCANDI: Begoña, como te atreves a hacer una recomendación de este calado ,sin establecer previamente pruebas funcionales, ECG y alguna recomendación previa o limite de edad?Vale,escriben pocos, pero el contador de paginas vistas echa humo.Que responsabilidad!De todas formas capto la esencia del mensaje.Por otro lado a mi también me despista la recomendación de Rosa de no confiarnos demasiado y ,por otro lado, tanta coincidencia con el nevus azul……,salvo la segunda aportación,que consideraba la queratosis seborreica pigmentada,QSP(y que nadie ha vuelto a mencionar);asi como la zona oscura central y su significado.Con ANIMUS NARRANDI y como ejercicio diferenical consideremoslo. El aspecto macroscopico de la lesión(con cierto tono marronaceo además de superficie irregular y aspecto algo untuoso) podría ser nevus azul,entre varias,ya comentadas,entre ellas la QSP,aunque en la mayoría de imágenes dermatoscopicas del blue nevus que he revisado quizás coloracion mas homogénea que la presente y con zona central algo mas despigmentada.Actualmente existen criterios dermatoscopicos bien establecidos para diferenciar las QS,que si bien son lesiones banales,pueden confundirse clínicamente por su polimorfismo, o coexistir, con t,malignos(como CCB y melanoma):Mediante primero, el método de los “dos pasos”,se trata de comprobar en una lesión pigmentada la ausencia de estrucuturas propias de lesiones melanociticas (diferentes caracteres,que requieren de un pertinente entrenamiento)y después buscar que estén los elementos típicos de la lesión sospechada,entre las no melanociticas pigmentadas, en este caso una QSP que tiene entre sus:
    1.-CRITERIOS DERMATOSCOPICOS PRINCIPALES:Los quistes tipo millium o pseudoquistes (estructuras circ.o amarillas de 0.1 a 1mm de diámetro). Tapones foliculares o de queratina, aperturas tipo comedón o aperturas seudofoliculares (criptas): “tapones” con aspecto de comedón de color amarillento, marrón claro, oscuro o negro; son circulares y ovalados o irregulares cuando son criptas o tipo “diana”. Patrón cerebriforme (fisuras y crestas): en tamaño y forma difieren de las seudoaperturas foliculares y están llenas de queratina; cuando múltiples y regulares semejan las circunvoluciones del cerebro o los picos y valles de una montaña. Estructuras en huella digital: líneas finas paralelas de color marrón claro en la periferia de la lesión. (podríamos intentar identificar lesiones como los multiple milia.like cyst.,mas en la periferia y en la parte superior de la imagen expuesta.Por otro lado las descritas lesiones redondeadas semejantes a aperturas tipo comedón,tapones foliculares,podríamos interpretarlas como tales las que vemos en la derecha, (aunque no adopten el tono marronáceo mas claro y habitual,a veces también son negros,pero en este caso hay muy pocos) y posiblemente exista una imagen de fisuracion,la mas central y oscura,y por debajo de la misma posiblemente discreto velo azul-blanquecino-de los criterios adicionales-).
    2.-CRITERIOS DERMATOSCÓPICOS ADICIONALES:
    Vasos en horquilla o en hebilla Seudo velo azul-blanquecino. Borde apolillado(quizás borde sup der.?)...
    De existir estos criterios,dermatoscopia muy especializada, podría catalogarse de QSP ,y seguimiento especializado periódico u otro tratamiento medico. (A reseñar que las queratosis seborreicas pueden aparecer como tumores de colisión, que incluyen características clínicas y dermatoscópicas de dos o más lesiones).En poco rato salimos de dudas(si las hay!) .
    Muchos….Animus!

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