sábado, 24 de noviembre de 2012

Me pican las piernas

Hace meses que Encarna se rasca las piernas como una posesa. Tiene 84 años, es hipertensa, dislipémica, con una insuficiencia cardiaca leve, y vive en su casa con una hija. Si no fuera por el “dolor de huesos” se consideraría con una salud perfecta. Pero ahora está este picor en las piernas que no se va. Al principio le dijeron en la farmacia que pusiera cremas hidratantes, pero le picaba aún más cuando las aplicaba, así que se las dejó de poner. Entonces consultó a su médico y  comenzó a tomar un medicamento tras otro sin que la cosa se controlara: amoxicilina-clavulánico, luego levofloxacino, diferentes pomadas antibióticas, le cambió el antihipertensivo, etc…



Y la semana pasada Encarna acudió a Urgencias del hospital hace tres días, donde le dieron prednisona oral 0,5 mg/kg “hasta que la vea el dermatólogo”. Y aquí la tenemos hoy, aunque nos dice que con las últimas pastillas ha notado bastante alivio y ya casi no le pican, o al menos es más soportable.

No voy a describir las imágenes, creo que se aprecia con suficiente claridad. Únicamente deciros que Encarna sólo tenía estas lesiones en la cara anterior y lateral de ambas piernas y que la exploración del resto de la piel no desveló nada más (aparte de alguna queratosis actínica en la cara que aprovechamos para tratar con crioterapia).



El caso de hoy es muy frecuente, y por eso es importante conocerlo.
  • ¿Creéis que es un proceso infeccioso? ¿Estaban justificados los antibióticos de entrada?
  • ¿Hidratar o no hidratar?
  • ¿Seguimos con los corticoides orales o los suspendemos?
  • ¿Pruebas de alergia? ¿Analíticas? ¿Cultivos? ¿Imposición de manos?

Espero vuestros comentarios. El miércoles, tendréis los míos (o en este link). Y esta semana entre todos los que entréis en el blog y dejéis un comentario, sortearemos un ejemplar del Röcken. Tenéis tiempo hasta el martes a las 21h, como siempre ante lo más parecido que encuentre a un notario por casa (números y papelitos).

Hoy os dejo con un Timelapse grabado en Malasia, 4 cámaras, casi 20.000 fotos, 400 horas de trabajo, 640 Gb de imágenes... y este vídeo lleno de colorido.


Kuala Lumpur DAY-NIGHT from Rob Whitworth on Vimeo.

47 comentarios:

  1. Pienso que puede ser una dermatitis de estasis que se produce en los ancianos por alteraciones vasculares,sequedad cutánea etc.Creo que los antibióticos no son precisos.Hidratación de la piel y poco más.

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  2. Larva Migrans visceral
    santiago casares

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  3. Parece ser que Encarna puede padecer un eccema varicoso o dermatitis de estasis venosa, un proceso de etiología multifactorial -envejecimiento, inmovilidad, factores de riesgo vascular- asociado a insuficiencia venosa crónica. Muy frecuente en ancianos, altamente pruriginoso y que se caracteriza por placas de eccema subagudo con costras, escamas y excoriaciones -por rascado-. El tramiento consistirá en medidas para mejorar el retorno venoso, fomentos secantes en caso de exudación, en ocasiones uso de corticoides tópicos y antihistamínicos en caso de prurito -ojo con su uso en ancianos y nunca tópicos-. El tratamiento con antibióticos no suele ser necesario, a no ser que exista una sobreinfección cutánea asociada.

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  4. anonimo (santiago casares)
    quiso decir LM cutánea (no visceral)

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    1. Dermatitis ocre o de estasis vs pániculitis
      Biopsia
      Mario Arana

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  5. Si bien la dermatitis de estasis o gravitacional, puede ser una primera impresion,el examen de estas pequeñas escoriaciones me hace pensar en el eccema CRAQUELÉ o asteatósico(eccema xerodermico),que ,como el gravitacional, se da en personas de edad avanzada ,en las que existe deshidratacion cutánea,asociada a la perdida de la barrera lipidica de la piel(tambien descrito en dermatitis de contacto irritativas por jabones,..,asi como en enfermedades neurológicas ,personas que viven en climas extremos,o en zonas en las que se han retirado corticoides,y también se ve favorecido con medicamentos antiandrogenicos o diuréticos,o incluso los baños repetidos,con escaso uso de emolientes).
    Es mas frecuente en los meses frios,también se la denomina”prurito de invierno”,por lo que se recomienda cuidar la sequedad excesiva provocada por algunos sistemas de calefaccion.Entre las complicaciones pueden existir fisuras con sangrado y sobreinfecciones por lo que los antibioticos topicos pueden ser necesarios.
    El diagnostico es por lo general clínico,siendo mas frecuente en las zonas pretibiales y el aspecto típico que provoca esta falta de humedad con sus fisuras epidérmicas,que son las que dan la imagen también descrita de “lecho de rio seco” o “fragmentación de la porcelana”.Descartar dermatitis alergicas de contacto,tambien procesos que limiten absorcion de acidos grasos ,como el linoleico o el zinc.Otras entidades a tener en cuenta en el diferencial serian las ictiosis, ,el hipotiroidismo ,..
    El tratamiento esencial consiste en corregir la sequedad o xerosis ,usar baños con agua templada (no caliente)de breve duración y sin jabon,sobre todo en las zonas afectadas,aplicando después emolientes en aceites y pomadas. Corticoides tópicos ,puede usarse inicialmente,para disminuir el componente eccematoso. Cuidado con los factores ambientales y los jabones irritantes.Aumentar la humedad por encima del 50%,pudiendo usar humedificadores cuando las condiciones lo requieran.Existe una forma generalizada de eccema asteatosico que puede asociarse a enfermedad neoplasica(linfoma,adenocarcinoma gástrico,..).

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  6. Tambien yo me inclino por una dermatitis de extasis.

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    1. EXTASIS? AH SERÁ POR LAS PASTILLAS QUE DAN EN LAS DISCOTECAS, SUPONGO QUE DB SER ESTASIS

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  7. Pienso que la dermatitis de estasis puede ser la patología causante.

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    1. Me parece un eczema craquele. Se podría descartar sensibilización, aunque hay poco exudado e inflamación para pensar en eczema de contacto.

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  8. yo también me decanto por una dermatitis asociada a su insuficiencia venosa, dado que presenta ya algunos cambios crónicos como la hiperpigmentación de la zona. En estos momentos las extremidades están edematizadas y presentan lesiones de rascado que fácilmente se pueden convertir en vía de entrada para infección/celulitis, pero no me parece adecuado , por ahora, tratar con antibiótico.
    como tratamiento recomendaría medidas que favorecieran retorno venoso (masajes, medias compresivas..), hidratación, antihistamínicos, y si comienza a ser exudativa fomentos con permanganato potásico y si no mejora, quizá en pequeñas tandas sí que pondría corticoides tópicos

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  9. La verdad es que no tengo ni idea ya que la edad de la paciente sobrepasa con mucho la de los mios pero diria que los antibioticos no tienen mucho sentido ya que no parece una patología infecciosa y si le pondría un antihistaminico para calmar el picor, la hidratación creo que no está de más y de los corticoides orales no sé, pero tampoco creo que estén indicados de entrada.

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  10. Me inclino por el eczema craquelé. No veo justificado el tratamiento antibiótico.
    Como medidas generales, hay que evitar el frío, los baños calientes (deben ser tibios), los jabones o geles de baño agresivos, y la sequedad cutánea.
    Se deben recomendar emolientes grasos, especialmente tras el baño, e inicialmente se puede usar cremas de corticoides hasta que mejore el prurito.
    Antonio Lorenzo

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  11. Según su historia y la imagen, elijo también dermatitis lipoesclerosa, o por estasis, consecuencia de la insuficiencia venosa. Parece que se ve el cuarteado croquelé, como las cerámicas que se decoran cuarteadas a trocitos para que parezcan antiguas. Ella es auténtica.
    Le duelen los huesos, luego es probable que tome antiinflamatorios que pueden provocar prurito como efecto adverso.

    Propondría hidratación, por fuera y por dentro. Los ancianos beben poco líquido si no se les ofrece. También favorecer la circulación de retorno, con masaje y ejercicios ligeros de tobillos.

    Lo de piernas en “cuello de botella“ me traslada sin querer, en un flash, hasta el Madrid Arena.

    Saludos

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  12. Me parece dermatitis por estasis. Probablemente agravado por sequedad cutánea (ignoraba el término "craquelé"). HIdratación, hidratación, medidas físicas, evitar brasero, medias de compresión.... Fases iniciales antiH1 dosis bajas no sedantes (cuidado con las caídas)... Saludos.

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  13. Pues viendo tanto el historial como las lesiones, bien podría tratarse de un éxtasis venoso. En principio recurrir a medidas físicas (elevación de piernas, medias d ecompresión, masaje de drenaje, ...). Como ya se ha comentado, en el caso de que comience a ser exudativa, podríamos recurrir a soluciones tipo Agua de Burow o Permanganato Potásico 1/10.000
    Saludos

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  14. Me parece una dermatitis por insuficiencia venosa, pondría hidratación, corticoide tópico y antihistaminico oral si precisa, creo q el antibiótico se lo podría haber ahorrado. Aunque que un paciente con lesiones muy parecidas y el diagnóstico final ha sido dermatitis perforante, y lleva el mismo tratamiento... Un saludo

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    1. Pues además de acertar con el diagnóstico (lo veremos mañana), has resultado ganador del libro. Te mando mail para concretar entrega. ENHORABUENA!!

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  16. Buenos días, yo también me decanto por la dificultat venosa, por la coloración. Imagino que le recetaron el antibiotico por sobreinfección del rascado?

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  17. Yo también me inclino por la dermatitis por extasis venoso.
    Salvo que hubiera una sobreinfección, no indicaría antibióticos.

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  18. Juan Manuel Jover Barber26 de noviembre de 2012, 18:43

    Me parece que se trata de un Eczema craquelé . Está causado por la sequedad de la piel y el frío. Se presenta generalmente en ancianos, especialmente en invierno. Suele acompañarse de intenso prurito. Favorecen la erupción los baños frecuentes con jabones detergentes y agua caliente, el frío extremo y la calefacción porque seca el ambiente.
    En cuanto al tratamiento, como medidas generales, se recomienda evitar el frío mediante el uso de ropa apropiada, y mantener la piel bien hidratada con el uso regular de cremas de elevado contenido en grasas. Si el eczema es extenso o sintomático y el paciente no mejora en unos días, indicaremos la aplicación de una pomada de corticoides de potencia media como el valerato de betametasona al 0.05%.

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  19. Lo sea, o no, aporto vasculitis al DD(de estasis, leucocitoclástica...).
    Pediría analítica y biopsia.
    Realizaría tratamiento con cortisona tópica, hidratación y antihistamínicos.
    Saludos!

    Esther D.

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  20. Me decanto por dermatitis por insuficiencia venosa.

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  21. Hola .... tb me parece un eccema craquelé o una dermatitis por estasis ...... Manejo con hidratantes y medidas generales .... además de antihistamínicos para el prurito .... Suspendería corticoides...
    Saludos
    Justo

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  22. Eccema asteatósico o eccema craquelé,también denominado picor del invierno. Caracterizado por prurito,sequedad,grietas y fisuras de aspecto poligonal con descamación irregular. El tratamiento puede ser:
    Disminuir la temperatura del agua durante el baño o ducha
    y acortar el tiempo de éstos.
    Eliminar o reducir el uso de jabón en las zonas afectadas.
    Aplicar hidratantes después del baño o vaselina.
    Realizar tratamientos con corticoides tópicos cuando sea
    preciso.

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  23. Coincido con muchos de vosotros: dermatitis por estasis venoso

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  24. Me inclino por dermatitis por insuficiencia venosa

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  25. Creo que puede ser una dermatitis por estasis. Hidratación, baños con agua templada, corticoides tópicos y antibióticos si se sobreinfecta. Saludos. Gemma

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  26. Difícil de diferenciar entre dermatitis de éstasis y eczema asteatósico. Ayudaría saber si el inicio de la clínica fue en invierno o en verano?. Creo que si no tiene historia de insuficiencia venosa o insuficiencia cardíaca evolucionada es poco probable que desarrolle una dermatitis de éstasis; Podrían coexistir ambas?? La dermatitis por éstasis no aparece también en la parte posterior de la pierna?
    No me parecen indicados los antibióticos si no hay sobreinfección.
    trataría en la primera fase con corticoides tópicos tipo betametasona 0.05 y una vez mejore hidratación.
    saludos

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  27. Mola leer éxtasis, estasis y éstasis...No veo que nadie mencione la necesidad de descongestionar esas piernas con ejercicios específicos aunque eso no alivie el prurito...y sea cual sea el origen del mismo.Corticoides orales mejor que tópicos y antibióticos sólo si hay sobreinfección. Biópsia por documentar el caso?@Yagoveloz

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    1. Calla, calla, que llevo días mordíendome la lengua. Por cierto, en ningún momento creo haber mencionado que tuviera edemas en las piernas (con fóvea, y eso)
      Sigamos... y gracias por el comentario

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  28. Dermatitis de éstasis por insuficiencia venosa. Tratamiento: hidratar, antihistamínicos para el prurito y evitar caidas y golpes, que las heridas en esas piernas son muy latosas de curar.

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  29. Me impresiona de eczema craquele o xerosis y probablemente iría bien con hidratación y Tito corto con corticoides.

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  30. Yo me decanto por un eczema craquelé. No estarían justificados lo antibióticos en este momento. Hidratación abundante y corticoides tópicos de mediana potencia hasta que se resuelva el componente eczematoso. Si se relaciona con baja humedad en su domicilio, aumentarla con humidificadores.

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  31. Me inclino por eccema asteatósico, el cual es una enfermedad crónica de la piel que tiende a ocurrir en la vejez. Generalmente se desarrolla en las piernas, pero puede ocurrir en otras partes del cuerpo también. Los síntomas tienden a ser peores en el invierno seco. De entrada no se ve como un proceso infeccioso y no está justificado el antibiótico, excepto que existiese una sobre-infección, que actualmente no tiene.
    Se recomienda hidratantes no irritantes; con los corticoides orales hay que tener mucho cuidado, ya que pueden producir aumento de la tensión arterial, por lo que lo cambiaría por los de uso tópico.
    Se aconseja cambios de estilo de vida para evitar extremos de temperatura, humedad y otros factores agravantes; mantener las uñas cortas y usar una cubierta sobre las manos (guantes - calcetines) para evitar el rascado durante la noche, cuando el paciente a menudo no es consiente del mismo.
    Con respecto a la imposición de manos no está contemplada en la medicina basada en la evidencia.

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  32. ¿Algún tipo de eccema?
    Estoy empezando a estudiar derma... así que voy poco a poco... De momento, de todo lo que he dado, y teniendo en cuenta la edad y la frecuencia de la que hablas...

    A ver mañana!!

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  33. Gemma Nerin
    Teniendo en cuenta la edad de la paciente y la evidencia de lesiones hiperpigmentadas podríamos pensar en una dermatitis gravitacional pero, conociendo a Rosa, que nos ponga una 2ª imágen en la que además destacan pequeñas escoriaciones crostosas me decanto por el diagnóstico de Eczema asteatósico o craquelé .
    El tratamiento consistiría en corregir la sequedad, baños de agua templada, aceites emolientes,tto corto con corticoides y nucna antibióticos si no hay sobreinfección.

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  34. Yo también me inclino porque el estasis sea el causante, intentaría mejorar el retorno venoso (medias de compresión, ejercicios?) y el prurito lo trataría con corticoides (aunque dudo si sistémico o tópico, la verdad)
    No obstante, antes de nada investigaría no sea que la dislipemia esté tratada con ácido nicotínico asociado a algo y sea la causa (que siendo solo en las piernas no creo pero bueno...)
    Un beso

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  35. Me inclino por eccema seco o asteatósico. La hidratación con compresas de suero fisiológico le sería de gran alivio.

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  36. Me parece una dermatitis por éstasis vascular.Hidratación y corticoides orales.

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  37. AND THE WINNER IS: Nº 16. Residentes de Familia de Lanzarote. ENHORABUENA!!
    Nota: cada persona participa con un comentario, el ganador lo decide un generador aleatorio de números.
    Saludos

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  38. buuuu .... yo quería ese libro .......... jajajajaj .... felicitaciones al ganador .... gracias Rosa por otro caso y concurso interesante ...
    saludos

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  39. Desde luego la atención por parte de un especialista es indispensable.
    No estaría de mas explorar la posibilidad de exposición a agentes químicos en alguna prenda de vestir usada recientemente.
    Un saludo.

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  40. Yo tuve algo parecido y use remedio casero..use bicarbonato y vinagre lo mes le bn con una cuchara desechable hasta hacer una pasta y con la misma cuchara desechable la aplicaba sobre el área afectada como mascarilla y en menos de una semana vi los resultados

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