miércoles, 19 de agosto de 2015

En la anemia de células falciformes, mirad las piernas

Esas úlceras en una paciente africana joven, sin signos de insuficiencia venosa clara ni otras alteraciones dermatológicas… nos dio por pensar en hemoglobinas raras, en la anemia de células falciformes (drepanocitosis), así que lo primero que hicimos fue una analítica, que confirmó nuestras sospechas: la culpa no fue del chachachá, sino de la hemoglobina S.

La enfermedad de células falciformes es una enfermedad genética autosómica recesiva que se caracteriza por la presencia de hemoglobina falciforme (HbS) en los eritrocitos. Los individuos heterocigotos o portadores de HbS tienen el llamado “rasgo falciforme” (fenotipo AS), una condición generalmente benigna y asintomática. Pero las personas homocigotas o heterocigotas compuestas tienen enfermedad sintomática, con 5 posibles fenotipos: anemia falciforme (HbSS) que afecta al 75% de los pacientes, enfermedad falciforme- hemoglobina C (HbSC) que afecta a casi el 25% restante, la enfermedad falciforme- talasemia (menos del 1%) y la enfermedad falciforme- otras hemoglobinopatías (menos frecuentes).
La sustitución de un único nucleótido en el codón 6 del gen de la globina β resulta en el cambio del glutámico original por valina. Este cambio permite a la HbS polimerizarse cuando está desoxigenada, lo que distorsiona el glóbulo rojo en su forma de hoz característica (falciforme) y estas células con su especial morfología pueden ocluir la circulación microvascular y provocar hemólisis.
La mortalidad ha disminuido mucho en las últimas décadas, por la implantación de cribado neonatal, la profilaxis antibiótica, la vacunación contra gérmenes encapsulados, el uso de transfusiones, la hidroxiurea y el trasplante de progenitores hematopoyéticos, pero en determinadas zonas rurales del África subsahariana el 50% de los niños afectos muere antes de cumplir los 5 años por paludismo, infecciones neumocócicas o la propia anemia.

Detalle de una de las úlceras, antes de iniciar el tratamiento

No quiero meterme en camisas de once varas ni pretendo hacer de hematóloga (lo mío es la medicina externa, más bien), seguro que sabéis más que yo de esta enfermedad, con un montón de complicaciones agudas (crisis dolorosas, secuestro esplénico agudo, síndrome torácico agudo, infección, anemia hemolítica, priapismo, accidente cerebro-vascular, etc.) y crónicas (hipertensión pulmonar, fallo renal, retinopatía, colelitiasis, osteonecrosis, sobrecarga de hierro, miocardiopatía, etc.), y que requiere a menudo un manejo multidiciplinar. Sin embargo, permitidme unas palabras acerca del tema que nos ocupa esta semana y que sí tiene que ver con la piel: las úlceras cutáneas en las piernas de estos pacientes.

Y es que las úlceras en las piernas son una complicación de estos pacientes cuya frecuencia se estima en un 25% (en Estados Unidos), siendo más frecuentes a partir de los 20 años de edad, en genotipos HbSS y también HbSC, con una predominancia en varones (2:1 respecto a mujeres).

Su etiología es probablemente multifactorial y no del todo bien conocida, aunque el aporte vascular comprometido por la vaso-oclusión se ha considerado como un factor determinante. Más recientemente, otros factores, como la disfunción endotelial y la trombosis han ido cobrando fuerza en la explicación de este fenómeno que provoca una gran morbilidad en estos pacientes. Además, la presencia de úlceras en estos pacientes se considera un marcador de gravedad por su asociación con otras complicaciones más serias.

A día de hoy, las alternativas terapéuticas para este tipo de úlceras son limitadas y, a menudo, insatisfactorias, con una elevada tasa de recurrencias, siendo los tratamientos más utilizados las curas convencionales con medidas de compresión, la hidroxiurea y las transfusiones periódicas.

El papel de la hidroxiurea en estos pacientes (agente alquilante inhibidor de la fase S del ciclo celular) se encuentra en controversia, y en realidad no existen estudios prospectivos que hayan constatado específicamente la utilidad de este fármaco en la curación de las úlceras drepanocíticas (este fármaco actúa directamente sobre el gen beta de la globina y aumenta los niveles de HbF, reduciendo la adhesividad de los eritrocitos y, por tanto, los accidentes vasooclusivos). Por otra parte, la aparición de úlceras como posible complicación del tratamiento con hidroxiurea es una posibilidad que lo termina de complicar todo.

Las transfusiones forman parte del esquema terapéutico habitual de estos pacientes, así que no es extraño que se realicen, en muchos casos con una mejoría en la epitelización de las lesiones cutáneas, aunque tampoco existe demasiada evidencia al respecto.

Otros tratamientos que se contemplan son el sulfato de zinc (tópico u oral), medidas de compresión (como en casi cualquier otro tipo de úlcera crónica en esa localización), oxígeno hiperbárico, etc. En casos más graves (con otras complicaciones), se considera el trasplante de médula ósea.

Os preguntaréis qué fue de Aissatou. Lo cierto es que confirmamos el diagnóstico, fue remitida a hematología y las lesiones fueron mejorando progresivamente, pero con tendencia a la recurrencia de manera más o menos rápida. Hasta que le perdimos la pista, no había presentado otras complicaciones graves (que sepamos), y se encontraba en tratamiento con hidroxiurea.

Hoy viajamos a Chicago, con este timelapse caleidoscópico.


Chicago Reflection - Time Lapse from PrimoMedia on Vimeo.

4 comentarios:

  1. Muy interesante!!
    El otro día en una guardia llegó un caso con priapismo por anemia depranocítica.
    Soy resi de hemato, pero solo R1 (así que es como si no fuera resi de nada) pero tengo entendido, que parte del tratamiento, más que las trasfusiones son las sangrías. Mantener una hemoglobina por debajo de 11 para que no dé lugar a crisis venooclusivas.
    No tenía ni idea del tema de las úlceras, pero me lo apunto.

    Por otra parte (esto me suena de la carrera, así que puede ser algo mal aprendido) tenía también entendido que la anemia depranocítica, por la forma del hematíe, protege de la malaria. Pasa que en caso de homocigosis la alteración no compensa que proteja de la malaria. Sin embargo, en caso de heterocigosis, al tener hematíes normales, por una parte realizan una función más o menos normal, pero por otra protegen contra la malaria, por lo que sería una "ventaja" ser heterocigoto en determinados lugares del mundo.

    ResponderEliminar
  2. Alucinante. Mil gracias Rosa.
    Un cordial saludo desde Madrid,
    Alicia

    ResponderEliminar
  3. Rosa tiene un blog dermatológico fantástico, esto ya lo sabemos, pero ocasionalmente tiene además la facultad de entrar en diferentes temas o materias, que tienen o cobran una inusitada vigencia y actualidad. Son temas aparte de la dermatología, pero que nos atañen a todos. Hoy me refiero a Aissatou, nuestro último caso, mujer subsahariana, que al revisar su anamnesis, nos comenta de pasada que “hasta hace muy poco, la
    asistencia sanitaria, no era un derecho universal en nuestra comunidad autónoma”.
    Sin ir más lejos, ayer podíamos leer en Ultima Hora Mallorca, las advertencias, efectuadas por Sanidad, por devolver la tarjeta sanitaria a irregulares y la posibilidad de que estas medidas, adoptadas en Balears, Valencia o Cantabria, podrían ser inconstitucionales. Copio textualmente:
    “El secretario general de Sanidad, Rubén Moreno, ha advertido este jueves a las comunidades autónomas de la forma en la que algunas están devolviendo la asistencia sanitaria a los inmigrantes irregulares porque puede tener «consecuencias catastróficas» como multas diarias millonarias por parte de la UE.
    Moreno se ha expresado de esta manera durante su comparecencia en la Comisión de Sanidad y Servicios Sociales del Congreso, en la que ha expuesto los presupuestos de su Secretaría para el próximo año y que ascienden a 317,21 millones de euros, un 2,05 % más que en 2014.
    Ante las críticas de la diputada del PSOE Guadalupe Martín por no haber materializado aún la devolución de la asistencia sanitaria a los inmigrantes en situación irregular, como anunció el ministro de Sanidad, Alfonso Alonso, Moreno ha señalado que se tiene que estudiar «muy bien» la manera por los problemas que podría acarrear.
    Ha indicado que, tal y como ocurre siempre que las comunidades aprueban normas propias, están siendo estudiadas por parte de la Abogacía del Estado.
    Ha explicado que medidas como las adoptadas en la Comunidad Valenciana, Balears o Cantabria para atender a los 'sin papeles' «probablemente pudieran estar vulnerando las competencias» que constitucionalmente son del Estado aunque ha aclarado que hay que estudiarlas.
    Pero para Moreno «aún más importante» que la constitucionalidad o no de estas medidas son las consecuencias que puedan conllevar, porque si las comunidades autónomas devuelven la tarjeta sanitaria a los irregulares, también tendrían que atender a los ciudadanos europeos que acudan a esa región tras tres meses de residencia y que no paguen el seguro en su país de origen………..(aún sigue)”.
    A lo que la titular de la Conselleria de Serveis Socials i Cooperació, Fina Santiago, mostraba su tranquilidad, pues señala que esta decisión, de las primeras que tomo el nuevo Govern que preside Armengol, es “competencia de las com.autonomas”, y además añade que “es una cuestión de salud pública” (sorprendida por el argumento de las posibles sanciones de la UE, que nunca antes se había esgrimido).
    Polémica servida. Revuelo y opiniones de todo tipo en los foros y blogs sociales. Y de nuevo disparidad de criterios, como tantas otras veces, entre diferentes comunidades. ¿Cómo acabará?..…
    Creo que el tema al menos merecía una reflexión,… y por supuesto seguiremos atentos a ver que nos “cae” dentro de unas horas. Salutacions.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. No se te escapa una, ¿eh?
      Veremos qué pasa, pero de momento esto suena mejor que antes.
      Un fuerte abrazo

      Eliminar

Éste es un blog dirigido a profesionales sanitarios y personas interesadas en la Dermatología. En ningún caso se atenderán consultas particulares (ver apartado de normas del blog).