sábado, 5 de julio de 2014

Recuerdo de Brasil

Iker entró en la consulta cojeando ligeramente y algo cabizbajo. Aún no se había recuperado de la reciente eliminación de la Selección en el Mundial de Brasil. Todo el año ahorrando para no pasar de la primera ronda. Aunque eso sí, tanto él como sus amigos se lo pasaron fenomenal a ritmo de samba y caipirihnas. Paradójicamente estuvieron más tiempo en Brasil que los miembros de la selección española, así que aprovecharon para hacer turismo de playa y aventura recorriendo el país durante un mes.


Estando aún de viaje Iker empezó a notar “como un bulto” algo pruriginoso en la cara interna del pie izquierdo, que a lo largo de las siguientes semanas se había ido desplazando hacia la planta del pie. Al principio le picaba bastante, pero cuando la lesión se localizó en la zona plantar, le dolía al apoyar. Además, estaba inflamada y había zonas descamadas siguiendo un trayecto claramente lineal. Nuestro paciente no había tenido fiebre, ni adenopatías, y aparte de esta lesión que podéis ver en las fotos, no tenía ninguna otra sintomatología asociada. Tampoco nos refería ninguna alergia ni otros antecedentes relevantes para un chico de 31 años. Ninguno de sus compañeros de “expedición” presentaba lesiones similares.


Sencillo, ¿no? ¿O necesitamos alguna prueba más antes de empezar tratamiento? Por cierto, ¿qué tratamiento le recetamos a Iker, aparte de un antidepresivo para superar la decepción de La Roja? El miércoles, la respuesta (aunque esta semana seguro que lo acertáis todos). Por cierto, el caso no es mío, así que agradezco a la Dra. Mª José Alonso las imágenes.

Aunque no es mi estilo, hoy os dejo con el vídeo "oficial" del Mundial 2014. Más carne que fútbol, pero es lo que hay... (El fútbol es así).


11 comentarios:

  1. Creo que puede ser una larga migrans cutánea. Tratamiento con derivados imidazólicos (tiabendazol o albendazol) por vía oral. Un saludo.

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  2. Larva migratoria cutánea... Una míasis cutánea. Moscas tal vez... Albendazol tópico tal vez funcione. Saludos carles domenech.

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  3. Tungiasis?? El tratamiento es quitarlo y ya está?

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  4. Hoy un claro ejemplo de conjunción entre adecuada anamnesis y exploración física básica para completar un diagnostico mas que fiable. La imagen de Iker contextualizada, a todos nos recuerda posiblemente la larva migrans cutánea(LMC), la dermatosis tropical adquirida mas común (mas típica en Sudamerica, Caribe, Africa, Sudeste asiático, sur de EEUU). El ciclo de la enfermedad se inicia cuando las larvas de algunos nematodos, a partir de los huevos expulsados por sus huéspedes, se desarrollan en la arena soleada, y a través de sus proteasas penetran por los folículos, fisuras previas o incluso la piel normal, del futuro huesped, por lo general una persona descalza en la playa, donde ya en su interior las larvas perderan su cuticula habitual e iniciaran su migración por la piel en pocos días ( aunque su periodo de incubación puede llegar a prolongarse incluso semanas). No hay que confundir la LMC con la LM visceral(toxocara). La falta de colagenasas para atravesar la membrana basal y pasar a la dermis, quedando por lo general confinada a la piel en los humanos, impiden su paso a la circulación linfática y venosa, que es lo que sucede en sus huéspedes habituales, pasando a los pulmones y de los alveolos a traquea, desde donde pasaran por deglucion a via digestiva, y allí finalmente completaran su maduración, excretaran huevos y se reiniciara un nuevo ciclo .
    No tiene predilección sexo,edad o raza y ya se deducen que personas serán las mas expuestas, a lo que hay que añadir su incidencia creciente, en países no tropicales, por el aumento de los viajes. Su presentación habitual acostumbra a ser en la parte dista de eeii (incluyendo dorso pie y espacios interdigitales), pero también nalgas, manos, región anogenital y rodillas. La dermatitis puede ser inespecífica, por lo general papulas y/o vesículas eritematosas, edematosas y pruriginosas, y sobre todo la presencia de trayectos serpinginosos ligeramente sobreelevados de unos 2-3 mm de ancho y situados a 3-4 cm desde la lesión inicial , que constituyen los tuneles por donde progresa la larva a razón de 1-2 cm(por lo general menos de uno en la mayoría) por dia. La impetiginizacion secundaria casi esta asegurada ( p.ej. erisipela), pudiendo añadir cierta dificultad en diferenciarlo de un impétigo, una micosis, …cuando no cuadra la anamnesis, pero el diagnostico sigue siendo clínico (en ocasiones discreta elevación de esosinofilos y/o Ig E). Si llegamos a biopsiar una muestra justo por delante del borde delantero de un trayecto puede mostrar una larva(PAS+) en una madriguera suprabasal, extensiones de la capa basal, espongiosis con vesículas intraepidermicas, queratinocitos necróticos, y un infiltrado inflamatorio crónico en epidermis y dérmis superior con eosinófilos..
    Los huéspedes mas comunes que albergaran los nematodos que darán origen a las larvas son perros y gatos. La lista de parasitos responsables viene encabezada por Ancylostoma BRAZILIENSE. La mejor manera de evitarlo es usar playas saneadas, donde no campen perros y gatos libremente, usar calzado o sandalias, mejor una buena tumbona que directamente al suelo o con la toalla, zonas de playa donde las mareas efectúan su “lavado”,..

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  5. y 2.)En principio se trata de una entidad que queda confinada a nivel cutáneo, autolimitada (la larva no sobrevive en humanos), pero que su intenso prurito y riesgo de infección nos llevan a plantear su tto. En la actualida el de elección es el tiabendazol , por lo general via oral (salvo raras formas muy iniciales y localizadas en forma topica). Alternativas albendazol, mebendazol o ivermectina. El prurito cede a las 24-48h y la lesión o trayecto se resuelve en una semana (aunque la “cicatriz” , con la larva muerta en su interior, que se ira reabsorbiendo, puede tardar varias semanas en desaparecer del todo.). Si se precisa hay que tratar la impeginizacion sobreañadida y hay quien usa crioterapia con nitrógeno liquido para finalizar el trayecto larvario.
    En el diferencial de la LMC poco mas de lo descrito, pero entrando en lo que denominan las “creeping eruptions”( migración subcutánea con hinchazón, enrojecimiento, prurito en la piel adyacente, que también pueden producirlo paragonimiasis cutánea, fasciolasis, miasis de la mosca,….entre otras) en últimos años hay una serie de artículos en los que diferentes casos de progresión de un pelo a nivel cutáneo, “creeping hair”, han generado varios trabajos que con diferentes denominaciones, la mas común pilli cutaneous migrans, pero que incluyen imbedded hair, bristle migrans, burrowing hair, migrating hair, cuniculati hair, cutaneous pili eruption entre otras, reflejan esta circunstancia, la progresion de este pelo generando un trayecto horizontal, con la coletilla habitual de “semejando una larva migrans cutánea” ,que colocan a esta circunstancia, plenamente en el diferencial de las LMC , especialmente en niños. Hace 6 semanas atendí a un bebe pakistaní, con una fina hipertricosis, racial, que la madre refería que estaba desde hacia 5 dias muy intranquilo, y dormía muy mal, como molesto, y que en la parte alta de espalda, casi cuello, presentaba un trayecto de unos 2.5 cm con discreto eritema, en cuyo interior se adivinaba una imagen lineal negruzca, que efectivamente correspondió a un cabello de textura mas gruesa, posiblemente de la madre, que requirió una minima escisión para su extracción, desapareciendo automáticamente la clínica de disconfort del niño y a la semana ni rastro de la lesión. La revisión del Int Jour Derm,del 2009, del cutaneous pili migrans,de los casos publicados hasta la fecha, situa al mas joven ,con una lesión típica a nivel plantar, en los 15 meses de edad, que en pediatría es su lugar mas habitual (no asi en la serie descrita, que incluye todas las edades y es en el abdomen la localización mas frecuente). Entrar ya en su posible fisiopatología, no exenta de discusión, escapa a la propuesta de hoy. Feliz Mundial.




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  6. Bueno, bueno.

    Espero que no se haya traído otros peores recuerdos del Brasil por haber ido o haberse "metido" en sitios más peligrosos que una playa…

    Porque, no habrá sido tan insensato de ir a alguna playa, y caminar descalzo por ella, verdad???

    Yo me decanto por lo más fácil, una "Tunga penetrans" aunque pienso que es mas típica de los pliegues interdigitales, no?

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  7. Mi paciente lo trajo de África http://rafabravo.wordpress.com/2014/06/04/recuerdo-de-tananarivo/ y no estaba allí por el fútbol, sino por amor

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    1. Genial, Rafa!! Lo cierto es que después de tu post se me ocurrió escribirlo :-)

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  8. larva migrans cutanea. albendazol

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