sábado, 25 de febrero de 2012

Unos bultos en las piernas

Estaba esa mañana tan tranquila viendo acnés y queratosis seborreicas cuando el teléfono suena por enésima vez. En esta ocasión nos llaman de urgencias, para pedirnos que le “echemos un ojo” a una paciente. Al cabo de un rato nos remiten a Sara, una mujer de 37 años, dependienta de una tienda de ropa, quien 6 días antes había empezado con unas lesiones dolorosas en la cara anterior de ambas piernas, eritematosas, calientes e infiltradas al tacto. Ella nos contaba que era "como si le hubieran pegado patadas en las espinillas".


Sara no tenía ninguna alergia conocida, en su vida sólo la habían intervenido de una ligadura de trompas, y hacía unas 6 semanas que su médico le había iniciado un tratamiento con antidepresivos y ansiolíticos. En el momento de la visita se encontraba afebril, el estado general era bueno, aunque se quejaba de dolor en muñecas y tobillos y los tenía inflamados. Las lesiones cutáneas habían ido progresando rápidamente y no presentaban ulceración. Sí que nos explicó que las lesiones comenzaron una semana después de un cuadro de faringoamigdalitis por el que había estado recibiendo amoxicilina.

Ya en urgencias le realizaron una analítica, en la que destacaban una leucocitosis de 22500 x 109/L (con 86% de neutrófilos), fibrinógeno 1184 mg/dL y proteína C reactiva de > 90 mg/L. El resto de parámetros eran normales.


Y sin más dilación pasamos a la reflexión:
  • ¿Tenéis claro el diagnóstico?
  • ¿Creéis que puede tener relación con los antidepresivos? ¿y con la faringoamigdalitis? ¿o con la amoxicilina? ¿o con otras enfermedades "ocultas"?
  • Ya que estamos, ¿consideráis necesaria la realización de una biopsia? ¿o se la podemos ahorrar?
  • ¿Le pedimos algo más (de momento sigue siendo “gratis”).
  • ¿Y qué hay de las recomendaciones terapéuticas? ¿Algún consejo? ¿Puede Sara ir a trabajar? ¿la ingresamos?

Madre mía, qué estrés. La respuesta a todas estas preguntas (aunque alguna de ellas con varias opciones), el próximo miércoles o en este link. Mientras, para compensar, os dejo con un vídeo de rayas voladoras y pelícanos.


12 comentarios:

  1. Tiene toda la pinta de un Eritema Nodoso. El tipo de lesiones , y la localización además de los antecedentes de infección estreptocócica orientan mucho a ese diagnóstico. Es difícil deslindar esta causa, que actúa por un mecanismo de hipersensibilidad a los antígenos del estreptococo, del uso de amoxicilina ó penicilina para tratarla, por lo que también se ha descrito asociada a muchos fármacos y entre ellos,los citados. También se ha asociado a uso de sulfamidas, a conectivopatías, infecciones como la TBC , lepra.... , a sarcoidosis y una larga lista de causas.
    Puede confundirse con otras paniculitis, pero , de momento yo no le haría ninguna biopsia hasta ver cómo es la evolución con el tratamiento convencional con AINES, una vez completado el estudio básico. Sólo le pediría un hemograma, un ASLO que repetiría posteriormente a las 4 semanas para ver variación y una Rx de Tórax para descartar TBC ó adenopatías hiliares que sugirieran sarcoidosis.
    Tranquilizaría a la paciente y le explicaría que vamos a utilizar un AINE para tratarla y que lo normal es ver buena evolución en el transcurso de 2-4 semanas . También se describen buenos resultados con el Ioduro Potásico en 3 dosis diarias .
    De momento no emplearía corticoides hasta descartar TBC y ver la evolución sólo con el AINE. Y creo que ,en principio , no precisa baja laboral dado que no parece que pueda interferir en su trabajo de dependienta de una tienda y esperamos que el dolor se controle con el tratamiento.
    Un saludo

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  2. Ah y se me ha olvidado que también le pediría un Mantoux.

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  3. Estoy de acuerdo con Antonio:eritema nodoso en relación con una infección faringea por estreptococos.No estaría de más un Mantoux y una placa de tórax.

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  4. Me parece un eritema nodoso.
    Por la historia clínica, lo relacionaría con la infección faríngea (si es que asumimos que fue por estreptococos, aunque también se ha relacionado la presencia del eritema nodoso con infecciones víricas).
    Como la lista de causas de eritema nodoso es larga, no me atrevería a descartar que esté relacionado con la toma de los antidepresivos o con otras patologías. por ello, como mínimo pediría un mantoux y una rx de tórax (por e motivo ya dicho en su comentario por Antonio R).
    Pautaría un AINE y trataría de explicar a la paciente lo que me parece que tiene y que suele tener una buena evolución, pero que tiene que tener algo de paciencia (puede durar semanas).
    No sé si es lo correcto, pero los casos que me he encontrado con sospecha de esta patología, los he derivado a Dermatología (tras solicitar los estudios dichos).
    En cuanto a la biopsia, no lo tengo claro. La mayoría de las veces sí que el dermatólogo la ha realizado.
    No creo que sea necesario un ingreso, y en cuanto se encuentre algo mejor de los síntomas puede recuperar su vida habitual.
    Un saludo desde Lanzarote.
    Raúl.

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  5. Aunque en principio tb me inclino por el eritema nudoso y solictaria las pruebas que en varios post habeis mencionado,hay algunos datos que me hacen dudar.El dolor en muñecas y tobillos ademas de los hallazgos analiticos que nos orientan a una infeccion aguda posiblemente bacteriana.Voy a seguir dandole vueltas.

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  6. Mi dx diferencial: paniculitis (o sea,se lleva bx para ver si es septal/lobulillar/vasculítica/AP sugestiva de alguna etiología determinada y coincido en lo del Mantoux,no vaya a ser un eritema indurado de Bazin) vs. Sdme. sweet (¿podría ir sin fiebre? Supongo que la posibilidad existe...) vs. Interconsulta al reuma jiji. (es que lo de la faringoamidalitis y la artritis de medianas articulaciones me huele a inmunocomplejos de Ags Streptococcongreso hacienso de las suyas...creo recordar que Streptococo hace paniculitis también Ingreso: sí (reposo y yoduro potásico creo que era el tto. de las paniculitis)

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  7. Mirando solamente las lesiones podría pensar en una celulitis o erisipela pero en el contexto de la paciente, que son lesiones nodulares, dolorosas, sin lesión de entrada, bilaterales, múltiples… acompañado del antecedentes de FA y toma de ATB hacemos diagnósytico diferencial con eritema nodoso.
    La infección estreptocócica es la causa más común pero también puede ser secundario a fármacos (penicilina, anticonceptivos orales, salicilatos…), a otras infecciones como TBC, salmonella…, enfermedades sistémicas (LES…), EII, tumores…
    La biopsia nos serviria para confirmar el diagnóstico pero dada la presentación dermatológica, junto el antecedente de faringoamigdalitis y las artralgias a lo mejor se la podríamos ahorrar. Solicitaríamos ASLO y los repetiríamos a las 2-4 semanas, Rx de tórax y PPD.
    Generalmente los síntomas desaparecen a las 6 semanas, tratamiento sintomático: reposo en casa hasta mejoría del dolor, compresas frías, AINEs para reducir el dolor e hinchazón, solución de yoduro de potasio para eliminar los nódulos… Creo que no haría falta ingreso.

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  8. Hola
    Al leer me sonaba a eritema nodoso pero cuando he visto las fotos he dejado de tenerlo claro porque los que he visto no eran así, sino bien delimitados. Y luego el dolor en muñecas y tobillos que además están inflamados y con esa analítica yo la mando al reumatólogo ya.
    Pero quería comentar sobre todo por lo acertado de tu consideración de la profesión de la paciente y tu pregunta de si puede ir a trabajar. Mi respuesta es no. Es más, si viene a mi consulta le hago una nota muy fina para rogar a su MF considere que precisa reposo relativo y por tanto IT.
    Saludos

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  9. Excelente caso clínico, Rosa!
    "Para el diagnóstico diferencial de esta paciente necesito una Rx de tórax", Löfgren dixit :)

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  10. Marchando una placa de tórax, PPD, ASLO y unas cuantas cosillas más. Tendréis que esperar al miércoles para el resultado.

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  11. Buenas tardes . me llamo Laura.,.por fin encontre en internet un casi similar al mio. tengo 27 años y hace ya algunas semanas empezaron a aparecer en mis piernas inflamaciones de este tipo. como ronchitas de color rojo, al tacto calientes y dolorosas, es exactamente igual a las de la foto solo que mas pequeñas. fui al dermatologo y me receto meticortem, lo cual al inicio funciono muy bien pero conforme fui bajando la dosis la inflamacion surgio de nuevo??? tuve una infeccion en la garganta y tome antibioticos un mes antes de que esto me pasara. que me aconsejan que debo hacer??
    saludos

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    1. Hola, Laura. Lo cierto es que si lo que tienes es algún tipo de paniculitis estoy segura de que el dermatólogo que te ha visto lo ha orientado correctamente, de manera que sería mucho mejor que todas esas dudas se las plantearas en persona. Si te dio de alta con un diagnóstico, entonces tu médico de familia también te podrá orientar. Poca cosa más se puede decir sin una visita "de verdad". Un abrazo y que te mejores.

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