miércoles, 30 de julio de 2014

Verrugas planas: primum non nocere

Esas pápulas de color parduzco más o menos agrupadas en la cara de nuestro pequeño paciente… El diagnóstico no fue nada complicado: Se trataba de verrugas planas, una infección vírica banal por uno de los muchos tipos de virus del papiloma humano (VPH), bastante frecuentes en niños y adultos jóvenes. Y es que el virus del papiloma vale para todo, tanto te puede provocar una verruga plantar, como un cáncer de cuello de útero o un condiloma acuminado en el pene. Vale la pena recordar que existen más de 100 tipos de VPH y que cada uno tiene más o menos su función (vamos, que los que provocan verrugas periungueales no son los mismos que los que tienen relación con el cáncer de laringe). Que no cunda el pánico.

En concreto, las verrugas planas se deben a los tipos de papilomavirus humano 3 y 10 (menos frecuentemente, 28 y 49), y se presentan como pápulas poligonales, discretamente elevadas, de superficie lisa, del color de la piel o de un tono amarillento, aunque no pocas veces pueden ser pigmentadas, de tamaño variable entre 1-5 mm (a veces más) y asintomáticas, que se presentan en la cara, dorso de las manos o en la zona pretibial. A veces son 2-3 lesiones, pero en ocasiones podemos ver múltiples verrugas, más o menos agrupadas, a veces siguiendo un trayecto lineal (sobre un arañazo, por ejemplo, haciendo un fenómeno de Köebner). Tampoco es extraño que se entremezclen con verrugas vulgares (provocadas por otro VPH).

Al cabo de 2 semanas de iniciar tratamiento con imiquimod 5%

El diagnóstico es clínico y sencillo en casi todos los casos, aunque en alguna ocasión podemos plantearnos diagnóstico diferencial con el liquen plano. Claro que éste es poco frecuente en niños, y casi siempre pica mucho, a diferencia de las verrugas planas, que suelen molestar poco o nada. Las biopsias no suelen ser necesarias, aún menos en pacientes pediátricos.

La regresión espontánea de este tipo de verrugas es muy frecuente (aunque la cosa puede ir para largo), y característicamente cuando ésta se va a producir, suele ir precedida de un episodio de inflamación de las lesiones que puede ser bastante llamativo, con eritema y prurito, haciendo evidentes lesiones que apenas se notaban. No es extraño, pues, que sea éste el momento en que el paciente consulte al médico. Es entonces cuando podemos decirle que las verrugas se le van a ir. Casi nunca nos equivocaremos y el paciente se va a creer que tenemos superpoderes. En este caso mejor no caer en la tentación de pautar corticoides tópicos, ya que seguramente podríamos inhibir ese fenómeno inmunológico autorresolutivo.

Pero a veces no es tan sencillo y el paciente (y sus progenitores) no aceptan fácilmente el consabido “ya se irán solas”, sobre todo ante lesiones faciales más o menos numerosas. Los pacientes (y sus padres) pueden ser cualquier cosa menos pacientes (hecho que también puede entenderse en muchos casos), de manera que si no funcionan nuestros intentos de no hacer nada, en algunas ocasiones podemos sacar la artillería. Si revisamos las diferentes publicaciones comprobaremos la poca evidencia que existe en el tratamiento de estas lesiones. Como siempre, aunque se trate de un problema frecuente (alrededor de un 2% de la población entre 4 y 18 años), estamos hablando de algo que se cura solo, así que evaluar la eficacia de los diferentes tratamientos no es fácil. Además alternativas que se consideran válidas en el tratamiento de otro tipo de verrugas (como la crioterapia o la electrocoagulación), no son de entrada una buena alternativa cuando estamos hablando casi siempre de múltiples lesiones en la cara de un niño (son cosas que hacen pupa y pueden dejar cicatriz). Así que toca ser más creativos.

Al cabo de 1 mes de haber completado el tratamiento

Así, en las verrugas planas suelen emplearse tratamientos tópicos fáciles de aplicar por el paciente (o sus progenitores) y que van encaminados a provocar, bien una irritación directa de las lesiones (que teóricamente favorecería su involución, como los retinoides tópicos, el hidróxido potásico al 10%, ácido salicílico o incluso 5-fluorouracilo), o bien inmunomoduladores tópicos que pueden utilizarse en casos seleccionados, como el imiquimod. Siempre valorando el perfil riesgo-beneficio en cada caso.

¿Y qué pasó con Toni? Pues que tras un intento fallido con tretinoína tópica y una siguiente visita con la abuela, decidimos pautarle imiquimod al 5% en crema, 3 aplicaciones semanales durante 4 semanas. La irritación fue considerable (aunque esperada, lo podéis ver en la foto), y lo cierto es que (al menos en este caso) las lesiones involucionaron (la segunda imagen corresponde al mes de haber completado el tratamiento). De manera que todos contentos, abuela incluida.

En el fondo, sigo pensando que el no-tratamiento es una buena alternativa en la mayor parte de los casos.

Hoy el vídeo es un Timelapse de flores. Hacerlo ha costado 9 meses y más de 50.000 fotografías (de las cuales se han utilizado 5.000). Vale la pena verlo.


Flowers opening timelapse from David de los Santos Gil on Vimeo.

5 comentarios:

  1. He descubierto este blog hace poquito. Me parece súper interesante el enfoque tan práctico, del sábado al miércoles da tiempo a revisar el tema y así, con casos clínicos y tus comentarios, las ideas se fijan mejor.
    Soy médico de familia y he intentado poner en marcha un blog sobre casos clínicos varias veces pero no lo he conseguido por diferentes motivos. Por eso agradezco enormemente que exista gente que sea capaz de llevarlo a cabo, porque conlleva un enorme esfuerzo. Así que por aquí me quedare!

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  2. Esquivos hongos... no me gustáis nada. Estupendo, otra cosilla más para repasar, no sabía de su existencia. Una formación un tanto regulera la que nos dan en dermatología, gracias por todo, Rosa.

    P.D.: ¿Qué opináis de la troncalidad del MIR?

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  3. Fiel a sus promesas Rosa va desgranando temas de la dermatologia, como esta semana el de las verrugas planas, VPH3, que ya nos apuntaba allá por Agosto de 2011 (como pasa el tiempo). Joserra, ¡ no la hagas hablar !. Desconocia el efecto "reagudizador" del imiquimod, pero viendo el resultado final, ni que la actitud expectante sea una buena premisa, entiendo que pueda ser una buena opción en casos que te exigen una actuacion mas tangible, o cuando no, no entiendo respuestas por parte de un dermatologo del tipo "pues que se lo indique él si tan claro lo ve", ante la derivación de un caso similar, de igual edad, por parte del pediatra en el que se apuntaba solamente tal posibilidad en una derivacion.
    Ademas el caso de esta semana parece, a mi entender, un dos por uno, pues la presunta queilitis angular, dermatitis perioral o "lip-licking dermatitis" que se ha comentado por algunos, parece que es la parte menos solventada del problema (en su dia ya vimos la importancia en las génesis de las mismas de las prótesis dentarias y su colocacion, hecho que no es el habitual en los casos infantiles, en los que la saliva, el autochupeteo,...). Es una falsa impresion o realmente es un problema aparte y requiuere otro abordaje. Como siempre gracias y feliz verano.
    NOTA: Yo, él de las suegras, tampoco lo he pillado.

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