sábado, 12 de julio de 2014

Granos en la mano

El médico de familia de Ángel está un poco desconcertado: su paciente, un chico sano de 28 años, alérgico a la penicilina y sin otros antecedentes relevantes, tiene unas extrañas lesiones en el dorso de la mano izquierda que no se curan pese a que ya le ha mandado un montón de tratamientos: mupirocina tópica, ciprofloxacino oral, clobetasol en crema, incluso ciclopirox tópico. Y nada. Esto no se cura. Más bien al contrario, ya que de manera lenta, van aumentando en número y extensión, llegando incluso a la parte distal del dorso del antebrazo. Por eso nos la envía con carácter preferente, está un poco preocupado.


Además a Ángel le pican esas lesiones (tampoco no demasiado, pero un poco). Hace más de 2 meses que empezaron a salirle, primero como un “granito” en esa zona, pero en vez de curarse se fueron extendiendo, pese a haber estado aplicando todos esos tratamientos que su médico le había ido recetando. Como hemos dicho, Ángel no tiene otras enfermedades, vive en una casa en una zona rural, trabaja como camarero, y tiene un perro al que está tratando actualmente de leishmaniasis.

Si nos fijamos bien, se trata de unas pápulas eritematosas agrupadas en algunas zonas, un poco infiltradas al tacto, insinuándose incluso alguna pústula, y con alguna lesión de aspecto costroso. Alguna lesión está centrada por un folículo, pero en otras, tenemos nuestras dudas. El resto de exploración es normal.

¿Qué puede ser? Difícil, ¿no? Al menos, el diagnóstico diferencial es amplio, de manera que seguro que tendremos que pedir pruebas. ¿O no hace falta? ¿Alguna cosa que nos pueda orientar rápidamente para empezar un tratamiento o tendremos que esperar resultados? ¿Os falta algún dato de la historia clínica? Preguntad, no os cortéis. El miércoles prometo sacaros de dudas (o en este enlace), pero mientras, os dejo con un vídeo de un buceo de hace algunas semanas. Aquí, en Mallorca.



17 comentarios:

  1. Madre mía... complicadito. Yo tengo algo parecido pero me sale cuando estoy expuesto al sol sudando y solo en una mano, y también pica como los demonios. Pues en un principio preguntaría un poco más sobre la aparición de esas lesiones, si ya le habían salido y se habían quitado, si le ha salido en otro lugar, si sabe qué estaba haciendo cuando lo notó, a qué se dedica, si es zurdo, además preguntaría si ha tenido algún problema gastrointestinal en los últimos tiempos, si ha modificado su dieta o ha tomado más fármacos además de los que su médico le pudo haber prescrito, si continúa rascándose. Es un poquito desconcertante, la verdad, porque no parecen lesiones muy específicas así que no vendría mal pararse a pensar un poquito, por lo menos yo, que no tengo ni idea. Imagino que le habrán hecho algún tipo de prueba analítica, ¿no? ¿Se sabe si tiene otras alergias o estacionalmente se le agrava el cuadro?
    Se podría pensar en muchas cosas entre ellas una dermatitis dishidrótica, dermatitis herpetiforme (aunque es rara exclusivamente en una mano), miliaria rubra pilaris (más frecuente en el torso), dermatitis de contacto alérgica (aunque no se aprecia eczematización)... Un montón de cosas para no decir nada, así que seguro que nos ilustras el miércoles, pero en mi caso haría biopsia, aunque parezca algún tipo de patología de la unión pilosebácea.
    Esperaré con ganas el debate y el diagnóstico, gracias Rosa.

    P.D.: Ya he terminado oficialmente los exámenes de la carrera, solo me queda sexto, que son prácticas. Por fin.

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    1. Efectivamente, esta semana es complicadillo y da que pensar, pero para eso estamos. Enhorabuena, Joserra, y a disfrutar del último curso, que ya es "de verdad". Aunque de momento, disfruta de las vacaciones, que te las has ganado.

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    2. Hip, hip, hurra Joserra. Ahora a disfrutar, de las vacaciones, del sexto y de todo lo que vendrá después que, con tu entusiasmo , seguro te sabrá fantástico. Congratulations. Ah!, medio en broma, tenemos una cosa a compartir: finalizar 5º curso un año que Alemania juega la final del Mundial. No hay demasiada evidencia científica, pero creo que es un buen augurio.

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    3. Hola a tod@s:

      Pues a mí, viendo el caso de hoy se me vienen a la cabeza unas preguntas:

      1- Es el primer brote de esa dermatosis? No lo he leído
      2- Está libre de lesiones en otras localizaciones? Parece que sí
      3- Se aprecian adenopatías en hueco antecubital, o axila? Lesión cordonal longitudinal palpable…?
      4- Es aficionado a "tocar" cositas con las manos? Es zurdo o diestro?
      5- No encontramos frente a un cuadro infeccioso, o inflamatorio…?

      Y con esas dudas, planteo una hipótesis: Lesiones esporotricoides (en un miembro, de evolución ascendente, a partir de una lesión única), posible mycobacteria atípica (My. marinum), o el propio Sporotrix schenkii

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    4. Ahhh:
      Se me olvidaba. Punch biopsia para H-E en formol y otro en fresco para cultivar hongos y micobacterias (o PCR)

      MBE ante todo
      Salu2

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    5. Y no nos olvidemos del dato del perro...

      El diagnóstico diferencial está en relación fundamentalmente con infecciones producidas por agentes capaces de producir un patrón esporotricoide. Las más frecuentes son la esporotricosis, otras micobacteriosis (M. marinum, M. kansasii), leishmaniasis, tularemia y nocardiosis. En cualquier caso será siempre el cultivo quien nos dará el diagnóstico.

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    6. podría ser una micosis tipo coccidioido o criptococo ? las lesiones son parecidas.....a veces pasan inadvertidas a nivel respiratorio, resuelve espontáneamente y diseminan a piel en forma de infección granulomatosa crónica

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  2. Tiña incognita tratada con corticoides tópicos potentes. Solicitaría cultivo de las lesiones y pautaría antifúngico oral (itraconazol o terbinafina 2 semanas). Un saludo

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  3. Esporotricosis? Podría ser tinea incógnito, aunque esas papulas... No sé no se....

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  4. Al igual que sucedia con Paris en la película Casablanca, después de ensayar las cremas, pomadas, ungüentos y demás terapéuticas que inicialmente se nos ocurran, con mayor o menor convencimiento, llega un punto en el cual ”siempre nos quedará ….el dermatólogo” o lo que es lo mismo no sigamos por aquí o el pobre especialista tendrá que desandar demasiado camino. Pero total unos granitos en el dorso de la mano….!. Con todo, lo que es el diferencial, puede ser amplio.
    Papulo pustulas en el dorso manos, algunas claramente foliculares, con algunos pequeños nódulos lisos, que parecen resultado de las primeras. En la metatarsofalangica del tercer dedo, intentando no descuidar nada, presenta cierto aspecto, de agrupamiento de algunas papulas eritematosas simples (podríamos pensar en: papulas de Gottron -y buscar eritema en heliotropo y/o debilidad muscular-, pero también en sdme Sweet- alguna papula mas violácea también se aprecia en el resto de mano-,..), que en la del 4º dedo incluso parecen iniciar cierta configuración de eritema figurado( no me atrevo a etiquetar si tendencia a multiforme/targetoide, o recordará un granuloma anular). En la primera falange de éste 4º dedo son mas evidentes estos elementos papulopustulosos (incluso a modo de flash back cierto aspecto de Orf). Algun componente blanquecino de las lesiones no creo que pueda ser componente cálcico (calcinosis,.). Y como dato negativo la aparente falta de bilateralidad, que nos complica muchas entidades en la que, mas o menos, existe reciprocidad contralateral.
    De entrada y ni que fuera solo por el nombre tan sugestivo de la enfermedad, tenemos la dermatosis neutrofílica del dorso de la manos (DNDM)(vasculitis pustulosa), que esta considerada por algunos autores como una variante del síndrome de Sweet, pero la presencia en algunos casos de vasculitis leucocitoclástica, en lesiones por todo lo demás similares, ha llevado a otros a clasificarla como un "vasculitis pustulosa ". Si este trastorno es mejor clasificarlo con las dermatosis neutrofílicas o las vasculitis cutáneas no esta claro, pero la preponderancia de la evidencia disponible sugiere que la infiltración dérmica de neutrófilos es el mecanismo patogénico predominante y la vasculitis puede representar un epifenómeno (sino un oxímoron). Las características clínicas son nódulos dolorosos y placas situadas en la cara dorsal de las manos; estos pueden proceder a formar pústulas y / o ulceraciones . Si bien en este trastorno la presentación inicial es sugestiva de infección cutánea, como nos puede recordar Angel, las lesiones no responden al tratamiento con antibióticos y los cultivos microbiológicos y /o examenes histológicos, con presencia de bacterias, micobacterias y hongos, no han apoyado una etiología infecciosa de los casos notificados. Las mujeres pueden estar más afectadas que los hombres. El tratamiento con glucocorticoides orales o con dapsona ha mostrado cierta eficacia en pequeñas series no controladas. La minociclina no parece proporcionar un control a largo plazo en dos pacientes en los que su uso se asoció con una mejoría inicial. Similar a la anterior tendríamos la dermatosis neutrofilica asociada a la artritis reumatoide (Angel no parece asociar sintomatología reumática alguna, que también preguntaremos para otras entidades que nos puedan venir a la mente como la psoriasis pustular, la posibilidad de un SAPHO-aunque son mas palmares-, la asociación papulopustulas y posible eritema multiforme muchas veces va asociado al Behçet – ya sabemos donde hay que buscar o preguntar por antecedentes de aftas, asi como si existe algún antec. de tromboflebitis, pero el tipo de lesiones en esta enfermedad puede ser muy variado-,…). De todas formas para una “vasculitis pustulosa”, esperarías cierta bilateralidad de las mismas, ni que no guardaran un patrón de simetría.

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  5. 2.) Ya hemos visto en dermapixel suficientes ejemplos de tiña incognito, sobre todo cuando concurren ciertas circunstancias como tto. tópico previo con corticoides. Por tanto la toma de cultivos y muestras para identificación de posibilidades infecciosas debe ser parte del protocolo de entrada. Las micobacterias atípicas frente a esta atipicidad también entran en juego y ya no digamos si Angel tiene algún rosal en su finca campestre (las esporotricosis y alguna que otra sorpresa?)
    Y una enfermedad profesional o una dermatitis de contacto. Es camarero, y si no es zurdo llevará una bandeja con la mano izquierda por lo general, pero el contacto es con la palma(estará afectada?)…. Excesiva sudoración con sobreinfección por rascado, impetiginizacion, cicatrices….., para un pompholix esperarías mas lesiones interdigitales, y ni que algunas guardan cierta similitud, no veo “tapioca”, aunque el eccema dishidrotico podría explicar esta unilateralidad sumada a un exceso de sudoracion. Pero, y si fuera zurdo?, suponiendo que trabajara en una terraza soleada, el dorso de la mano que recibiría el sol seria la izquierdo,lo que nos lleva a una entidad que podría explicar la unilateralidad y la influencia solar: el liquen plano pigmentosus (pero mas en gente mas pigmentada).
    Tambien tendriamos que considerar la posibilidad de HIV y una de sus manifestaciones asociadas como foliculitis eosinofílica asociada a VIH. El prurito asociado puede ser intenso y clínicamente se caracteriza por unas pequeñas pápulas foliculocéntricas, edematosas y eritematosas. En pocas ocasiones se pueden observar pústulas intactas. Las alteraciones secundarias son muy frecuentes y habitualmente se ven como pápulas excoriadas, aunque también pueden existir lesiones de liquen simple crónico y prurigo nodular. En individuos de piel oscura puede aparecer una importante hiperpigmentación post-inflamatoria. Por el contrario las lesiones tienen una distribución simétrica, el tronco es el área más afectada, seguida de cabeza, cuello y zona proximal de extremidades. Los cultivos bacterianos son negativos y en ocasiones se puede hallar en la analítica general una eosinofilia periférica, que en algunos casos puede llegar hasta un 35%. Las foliculitis bacterianas también tendría especial presentación en estos pacientes.Y no olvidar, ante este polimorfismo, un herpes simple o un varicela-zoster que va persistiendo y que incluso parece ascender o progresar. Ya hemos visto algunos casos de la complejidad sintomática en ocasiones del herpes.

    La acrodermatitis continua de Hallopeau, que también cursa con pustulas esteriles, si bien es mas típica que empiece en las uñas y lechos periungueales, después puede dar pustulas y extenderse a los dedos ( su lugar típico) o progresar a la mano. En la mano es mas típico en el primer dedo , que si nos fijamos en la de Angel presenta una pequeña imagen lateral, no de panadizo, pero quizas seria exagerado catalogar como hemorragia, que es también lo que se da en estos casos. Para muchos ligada con la psoriasis pustular. Pero no vemos placas eritematosas claras y la ausencia de pitting o minima afectación ungueal la incluyen aquí solo a nivel academicista.
    Tambien podríamos encontrar papulas eritematosas en la retículo-histiocitosis multicentrica (biopsia), pero, al igual que si pensamos en un penfigoide nodular o lichen planus pemphigoides, creo iran otro sábado . Y aunque en estos dedos no vemos elementos pilosos, tampoco apoyaremos la mucinosis folicular.

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  6. y 3.-)Y un Erythema elevatum diutinum ?. Uno de los lugares de predilección es el dorso de las manos. El EED difiere de las vasculitis leucocitoclásticas ordinarias porque en estas las lesiones individuales usualmente se resuelven sin dejar secuela, mientras que en el EED las lesiones inflamatorias agudas son seguidas por la formación de nódulos fibrosos. Su evolución es crónica y progresiva y de forma ocasional las lesiones involucionan espontáneamente dejando zonas atróficas hipo e hiperpigmentadas. Las formas nodulares van mas asociadas a EED con HIV. Varios estudios han demostrado que el EED se asocia con una amplia variedad de anormalidades hematológicas, incluyendo gammapatías monoclonales (especialmente de el subtipo IgA), síndrome mielodisplásico, y mieloma múltiple. Otras asociaciones incluyen lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la policondritis recidivante, la enfermedad celíaca, la uveítis, escleritis, y la administración de eritropoyetina. Las causas infecciosas que se han reportado en el EED son estreptococo beta-hemolítico, hepatitis B y VIH. Otras etiologías infecciosas poco comunes que se ha informado incluyen Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, el virus del sarampión, virus del herpes humano 6 (HHV-6), y el VIH-2. Se postula que complejos Ag-Ac producidos por agentes infecciosos pueden dañar directamente los vasos sanguíneos.

    Existen además una serie de cuadros tan parecidos clínicamente, que se ha propuesto el término acroqueratodermias papulosas marginales, que incluyen diferentes entidades, aunque para hoy, por mas que sean acras, no las veo.

    En fin, cuando se escribe tanto es que vas del todo perdido ( y aun se nota mas!!!!), y posiblemente efectuarás una biopsia y acabaremos hablando con el dermatopatólogo. Quizas de Sweet, o de dermatosis neutrofilica dorso de manos/vasculitis pustular o de un eritema elevatum diutinum(o incluso de Behçet), o quizás sea todo mucho mas simple..…
    A diferencia del Sweet al que por lo general le acompaña un cortejo sintomático notable empezando por fiebre, la dermatosis neutrofilica del dorso de manos puede ser una entidad mucho mas silente o asintomática, ni que ambas entidades, al igual que otras como el pioderma, el Sneddon Wilkinson, ….se incluyan dentro de las dermatosis neutrofilicas (que genéricamente serian un grupo de trastornos caracterizados histológicamente por la presencia de abundantes neutrofilos en ausencia de infección). Se ha descrito la asociación de las lesiones de la dermatosis neutrofilica del dorso de las manos con enfermedades sistémicas como la metástasis de adenocarcinoma renal, lesiones oculares, neoplasia mieloproliferativa, lesiones en labio y virus hepatitis C . Son pocos los casos publicados de dermatosis neutrofílica del dorso de manos relacionadas con lesion térmica, fertilizantes químico (¿tendrá Angel un huerto en su casa rural, además de un rosal?), y también descrita la infección estreptococica simulando vasculitis pustulosa de las manos.

    No seria una mala opción la dermatitis neutrofilica del dorso de las manos para hoy, pero y pese a la ausencia de imágenes de“tapioca”, quizás contemplemos alguna variante de ECCEMA DISHIDROTICO como el eccema dishidrotico "pustular", condicionado en parte por la profesión (sudoración,…). Entrariamos en algo parecido a lo que se conoce como dermatitis crónica de las manos, que aglutina variante de enfermedad ocupacional, dermatitis de contacto, hipersudoraccion, stress, dishidrosis y dermatitis friccional, interviniendo en ocasiones varios de estos componentes. Rosa ya nos ilustrará que hacer, si este fuera el caso, en una semana que se hara largo llegar al miercoles. Saludos.




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  7. Podría ser un efecto secundario del Imiquimod,que podria estar emplenado de fortma tópica para tratar la lehismaniasis de su perro.

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  8. Y porfiria hepatocutánea tarda? mmmmm

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  9. dermatofito (tiña incógnito) vs. micobacteriosis. yo haría un punch para AP y mitad para microbiología. tto con terbinafina y tópico

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