sábado, 17 de agosto de 2013

El paciente que me sacó la lengua

Esto es lo que pasa cuando un paciente tiene algún problema en la lengua: sabes que, tarde o temprano, irremediablemente, te van a sacar la lengua. Así, sin tapujos.
Pero bromas aparte, Álvaro venía muy preocupado. Tanto, que había ido a urgencias dos días antes por este motivo y desde allí nos lo remitieron a la consulta de Dermatología.



Álvaro, de 31 años, tenía unas lesiones en el dorso de la lengua, en la zona posterior, desde hacía 1 mes. Le habían dicho que eran hongos, y como que no remitían después de haberse estado enjuagándose durante 3 semanas con una suspensión oral de nistatina, pensó que podía tratarse de otra cosa y acudió directamente a urgencias del hospital. Cuando le preguntamos un poco más nos explicó que no tenía ninguna enfermedad conocida, ni actividades sexuales de riesgo, y que aparte de las molestias que le provocaban las lesiones (sensación rasposa al contacto con el paladar y un cierto escozor al tomar alimentos ácidos), no tenía ninguna otra sintomatología. Estaba pasando por un momento de mucho estrés laboral, pero nada más. Tampoco había estado tomando ningún medicamento, aparte de la nistatina en enjuagues.

Y eso es todo lo que os puedo contar por hoy. ¿Tenéis claro el diagnóstico? ¿O hacemos un cultivo antes? ¿Y el tratamiento? Porque esto tiene tratamiento, ¿o no? ¿Tendrán los nervios algo que ver? Intentaré contestar el próximo miércoles, aunque seguro que la mayoría estáis de vacaciones. Pero nunca se sabe… por si acaso, aquí va la respuesta.

Hoy un Timelapse especial, especular, de ciudades norteamericanas.


Mirror City Timelapse from Michael Shainblum on Vimeo.

19 comentarios:

  1. Me parece una lengua geográfica. Patología banal sin causa conocida y desesperante para el paciente y el médico porque no tiene tratamiento definitivo. Se pueden utilizar enjuagues bucales con antiséptocos y/o corticoides con un resulatdo digamos modesto.
    Un saludo.

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  2. El caso de esta semana parece correspoder a una alteración en la SUPERFICIE DORSAL DE LA LENGUA que habitualmente empieza con la aparición de una lesión en forma de diamante o romboidal y coloración rosa oscuro,en su parte posterior (por delante de la V lingual) y en la línea media-central,generalmente simétrica y con una superficie lisa,plana y brillante,con perdida de las papilas filiformes a dicho nivel,y que es lo que se denomina GLOSITIS ROMBOIDAL MEDIA(GMR) o también conocida como atrofia papilar central. Es una alteración benigna, poco frecuente-aunque su incidencia depende de la referencia que consultes,pueden llegar a cifrarla en el 1%de la población -, que afecta ligeramente más a los varones. Suele ser plana como una mácula , aunque a veces es exofítica, mamelonada, y puede sobresalir de 2 a 5 mm.La mayoría de las personas con la enfermedad estan asintomáticas, pero es posible que refieran ardor o picazón. Su correcto diagnostico requiere que cumpla seis criterios clinicos ideados por Wright,en el 1978,que esencialmente agrupan lo descrito anteriormente.
    En su patogénesis se cree que viene desencadenada por una infección localizada y mas o menos cronificada por Candida Albicans ( es frecuente aislarla,en muchos casos sin presentar ningún otro síntoma de enfermedad)y parecería estar asociada al fumar,al uso de esteroides inhalados,a factores que favorecen candidiasis y a la presencia de inmunosupresión por fármacos o infección HIV. Muchas veces no requiere tratamiento alguno, pero sí informar al paciente para evitar que se preocupe vanamente. Por lo general,si precisa tto.,sobre todo casos sintomaticos,éste se basara en fármacos antimicóticos tópicos o sistémicos,además de muestras para cultivos(quizás mejor fluconazol,clotrimazol,.. que nistatina) pero suelen recurrir sobre todo si no se asocia a dejar de fumar.Enguajes de clorhexidina,mejorar higiene oro-dental, pueden ayudar en el control de la candidiasis.Hay que tener en cuenta que la curación clínica no es sinónimo de cura micológica

    Otras lesiones de candidiasis oral,como perleche o queilitis angular no parecen existir en el caso de Alvaro,salvo la posibilidad,que parece intuirse,al fondo del paladar blando,como unas lesiones membranosas blanquecinas,que bien podrían corresponder a estomatitis candidiasica(para algunos autores la presencia de inflamación palatina asociada puede ser indicativa de inmunosupresión:considerar HIV,pero por otro lado una lesión “en beso” , eritematosa candidiasica en el paladar,por contacto directo de este con la GMR,también esta descrita).Asi mismo estas lesiones en cavidad oral y lengua ya plantean directamente su diferencial con un liquen plano(aquí no tanto una leucoplaquia).Una minuciosa historia clínica ayudara,pero como siempre si la etiologia es poco clara o existe algun otro elemento de sospecha , puede llegar a requerir una biopsia para una certeza diagnostica,u otros tipos de analíticas y serologías (no dejar de pensar en la lues,pero también en tbc. ,y micobacterias atípicas si sospechamos inmunodepresion).

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  3. y 2.)Otra entidad,mucho mas frecuente,que enseguida nos viene a la mente,ante lesiones “similares”en esta localizacion es la lengua geográfica (LG)que es una entidad benigna, también conocida como glositis migratoria benigna,que afecta entre 1 y 14 % de la población de los EE.UU. y es de etiología desconocida(para algunos una variante de enfermedad inflamatoria de la mucosa).La apariencia clínica habitual de la misma consiste en áreas bien circunscritas, depapiladas, rojas,en la cara dorsal de la lengua, delimitadas por un anillo elevado de color blanco-amarillo,dichas lesiones tienden a cambiar de ubicación, diseño y tamaño en cuestión de minutos u horas. Cualquier localización, en el dorso o los bordes laterales del epitelio de la lengua, pueden estar afectados.La mayoría están asintomáticos,algunos refieren una mayor sensibilidad a los alimentos calientes y picantes.Parece ser mas frecuente en adultos y asociada a psoriasis.
    Aun existen otros tipos de “lenguas”,que ya serian mas excepcionales,como la plicata(la mas frec,dentro de las anómalas),la vellosa,completando el Melkerson Rosenthal,…Por ultimo en el diferencial de la GMR,por raro que parezca,pero obligado por su ubicación posterior en el dorso de la lengua,hay que incluir alguna variante de quiste tirogloso bien desarrollado asi como la posibilidad de un tiroides ectópico o aberrante.Saludos.


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  4. Lengua geográfica, evitar a ser posible nueces, plátano, vinagre, uvas... que hacen resaltar los síntomas. Colutorios suaves tambien son más recomendados y cepillo suave para la lengua.
    Se sobrelleva aunque de feo aspecto ;-)

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  5. Podría ser una glositis romboidea media, he visto algunas. Ya nos dirás. Un saludo.

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  6. Buenas tardes, Rosa, a ver si acertamos:

    Me parece una glositis romboidal media por la distribución típica en el dorso posterior cercano a la base de la lengua. El antecedente de estrés es bastante lógico a tener en cuenta, en mi opinión, pues podría determinar una inmunosupresión celular que haga a Álvaro más susceptible a la infección por Candida crónica, además, sin nos fijamos con mayor atención parece que presenta lesiones blanquecinas en el paladar blando, siendo importante determinar si es un muguet del paladar coexistente, y si realmente presenta algún tipo de inmunodepresión como el sida, por mucho que nos cuente que no tiene prácticas sexuales de riesgo (nos fiamos de él, pero no de lo que ha podido tener su pareja actual o demás). También sería pertinente realizar un análisis de la ferremia, porque se han descrito casos en los que la anemia ferropénica puede debutar con dicha sintomatología. También valorar el consumo de tabaco.

    En mi modesta opinión, creo que el cultivo sería apropiado aquí, y si nos queremos curar en salud una bioquímica sanguínea y hemograma con serología para VIH sería ya lo máximo. Pero vamos, tal y como están las cosas, hay que recortar...

    Un saludo, se espera impaciente tu solución, Rosa.

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  7. A mi también me parece un glositis romboidal media. Saludos. Carles Doménech

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  8. En un principio al ver la lesión del dorso de la lengua y sobretodo las del paladar cercanas a la úvula llegué a pensar que se trataba de una candidiasis oral, luego al leer el caso clínico y ver que no hay patología asociada causante de inmunosupresión, no conductas sexuales de riesgo ( aunque se puede tener candidiasis oral sin una u otra pero es poco frecuente ) así como que no hubo mejoría con nistatina oral lo comencé a dudar. Las lesiones pudieran ser compatibles también con las de un liquen plano oral el cual no descartaría del todo. Otra entidad que se asemeja al tipo de lesiones que se ven en este paciente es el llamado “paladar del fumador”, se caracteriza por lesiones tipo leucoplaquia dadas por atrofia de las papilas por el efecto crónico del tabaco. Creo que sería conveniente hacer un cultivo para descartar la presencia de cándidas en este enfermo y comenzar con algún gel corticoideo, una vez tenga el resultado negativo del mismo, creo podría ser beneficioso. Pediría además serologías para descartar Lues y VIH. Y bueno..nada más, a esperar el miércoles..

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  9. Yo apostaría por una lengua geográfica, aunque no descartaría un liquen plano.
    refieres que está pasando por una situación de stress.

    En espera de tu sabia respuesta.

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  10. La secreción blanquecina del paladar blando junto a la región de aspecto atrófico en la lengua, a pesar de que se haya tratado 3 semanas con nistatina oral, me siguen haciendo pensar en la candidiasis oral. Tomaría muestra para cultivo y solicitaría analítica con hemograma (para descartar anemia asociada) y serología de VIH y Lues. Si el tratamiento tópico no ha funcionado, a la espera de los resultados de laboratorio, probaría tratamiento oral con fluconazol. A ver el miércoles!! Un saludo!!

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  11. Ups! Creo que mi comentario no ha subido...
    Decía que por la secreción blanquecina en el paladar blando junto a la lesión atrófica en lengua lo orientaría a candidiasis oral, a pesar de haber hecho tratamiento antifúngico sin mejoría. Tomaría muestra para cultivo de la secreción (así de paso vemos si se desprende la secreción blanca, para el diferencial con la leucoplasia oral).
    Nos dice que no ha tomado ningún otro medicamento, por lo que no parece secundario a antibiótico ni corticoides, así que pediría analítica sanguínea con hemograma (a descartar anemia asociada y/o neutropenia) y serologías (lues y VIH). A la espera de los resultados probaría fluconazol oral.
    Aixxx que interesante!! A ver la solución!! Gracias Rosa!!

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    1. Perdón, Mónica. Se había quedado "colgado"... gracias por pasarte, a ver esta tarde si hay sorpresas :-)

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    2. Ui, gracias, Rosa! Me paso todas las semanas, soy fan (creo que ya te lo había comentado alguna vez..). A ver la sorpresa esta tarde. No se porqué pero me da que me he equivocado... y encima 2 veces! ;)

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  12. Voto por lengua geográfica. Desde mi óptica de médica de familia, tiendo a pensar en las cosas más banales como las más banales. A veces me paso. A ver si acierto. ;-)
    Enhorabuena por el blog.

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    1. Corrijo errata, quería decir "tiendo a pensar en las cosas más banales como las más PROBABLES".
      No he acertado :-(

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  13. Segun Rosa se vislumbran,quizas,nubarrones de sorpresa para esta tarde:
    El trabajo de Gorengen del EurJDent del 2011,en el que efectuan un estudio de las GRM,refieren una incidencia de la misma del 0.7%.La presencia de GRM y Candida fue del 90%(frente a 46.6%del grupo control) diferencia estadisticamente significativa .Un analisis multivariante de regresion logistica indico que la diabetes mellitus y el grupo de edad de 20 a 39 años eran las dos variables que se relacionaban significativamente con la GRM.Quizas hayamos desviado la atencion hacia inmunodeficiencias,y una vieja conocida como la DM sea la responsable conjuntamente con la Candida.Estoy de acuerdo en que se pone interesante la respuesta

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    1. Cierto, se nos pasaba la diabetes, aunque a fin de cuentas puede provocar esa sintomatología por sobreinfección por candida y por inmunosupresión local por los cambios vasculares según tengo entendido.

      Sigo pensando en una glositis romboidal media. Qué ganas.

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    2. …….ni que ,de todas formas,el STRESS EMOCIONAL del paciente,que remarca Rosa ,y pondera adecuadamente Joserra, estaría mas relacionado en la génesis de un Lichen planus (LP) y/o una glossitis areata(la geográfica),que es lo que opina finalmente Eduardo….,y estoy de acuerdo con Monica…..esto es adictivo!!.Bueno entramos en la recta final.

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  14. parece una rosa o un clavel

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