sábado, 4 de mayo de 2013

Picores no, lo siguiente

Porque cuando Fatou vino a la consulta después de que nos llamaran los compañeros de urgencias, estaba completamente desesperada. Tenía tantos picores que no podía dejar de rascar, incluso en nuestra presencia. Además, no se encontraba bien (no tenía fiebre, pero estaba como destemplada).

Y la piel no era su único problema: Fatou tiene 45 años, y como veis, un fototipo VI (nacida en Senegal, vive en España hace ya muchos años, y aunque con dificultades por el idioma, más o menos podemos entendernos). Tiene una insuficiencia renal crónica severa, de grado V (las últimas cifras de creatinina son de 3,70 mg/dL), con una anemia ferropénica crónica y un hiperparatiroidismo secundario, que controlan los nefrólogos del hospital.




Nosotros es la primera vez que la atendemos, pero al parecer otro dermatólogo la vio hace unos meses por lesiones eccematosas exudativas que empezaron por la zona del ombligo y se resolvieron con tratamiento tópico. Pero esta vez nos explica que desde hace 2 semanas va presentando las lesiones que podéis ver en las fotos, sin que nos pueda referir un desencadenante claro (niega haberse puesto nada, ni de tratamientos, ni remedios naturales), iniciándose en la zona del abdomen, párpados, y en ambas piernas. Como hemos comentado, le pican muchísimo, incluso algunas le duelen. No tiene fiebre, ni artralgias, ni ninguna otra sintomatología aparte de lo que hemos comentado.


Y de momento lo dejamos aquí, hasta el miércoles en que intentaremos resolverlo (o en este link). ¿Y vosotros qué haríais de entrada? ¿Biopsias? ¿Cultivos? ¿La ingresamos? ¿O tratamos y ya veremos? ¿Y con qué? ¿Bastarán cremitas o necesitaremos algo más?

El timelapse de hoy nos llega desde el espacio, en concreto, de la Estación Espacial Internacional (ISS). Es realmente espectacular.


Time-Lapse | Earth from Bruce W. Berry Jr on Vimeo.

14 comentarios:

  1. Dificil hoy...

    Bueno, podria tratarse de un prúrito "Uremico" por la IRenal o tratarse de un prurito 2º al problema con el metabolismo fosfocalcico de la paciente.

    No obstante, habria que pensar en terceras opciones también... aunque lo mas frecuente es lo mas habitual....

    Analitica general, valorar dialisis, antihistaminicos -auque suelen servir de poco en las dos opciones iniciales- i en funcion de resultados valorar tratamiento (UVA, PUVA i varios otros).

    Interesante pinta... sinceramente, no puedo decantarme por un diagnostico definitivo.

    Carles Doménech

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  2. y disculpen, había olvidado el hierro como factor "dudosamente" prurigénico y un posible cuadro hipotiroideo... (lupus,psoriasis, parasitosis, linfoma y liquen poco probable) la verdad es que es un cuadro muy multifactorial... veamos la sorpresa del mirecoles!

    saludos
    Carles Doménech

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  3. El prurito es frecuente en la IRC (tanto en pacientes sometidos a diálisis como en aquellos que aún no lo están) por diversos factores como ha dicho Carles en su comentario (sequedad cutánea, alteración del metabolismo fosfocálcico, la uremia...).Puede haber alteraciones en el color de la piel.En principio antihistamínicos v.o. e hidratación cutánea..

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  4. Escabiasis pero esta sobreinfectada!!

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  5. Esas úlceras podrían deberse a calcifilaxis?

    Lidia, estudiante de Medicina

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  6. El caso de esta semana presenta ya de entrada una complejidad doble al tratarse de lesiones en paciente con insuficiencia renal,a las que se unen,la complejidad añadida,ya cada vez menor, de ser un paciente de raza negra.No nos comentan nada de su etiología,ni tampoco de posibilidad de fármacos asociados.Existen algunas dermatosis primarias que son mas frecuentes en la insuficiencia renal como son:calcinosis cutis,calcifilaxia,enfermedad perforante adquirida(concretamente una de las cuatro clásicas como es la enfermedad de Kyrle),ulceraciones isquémicas,liquen simple crónico,dermatosis fibrosante nefrogenica,prurigo nodular,xerosis simple,el frost urémico,…entre otras.Asimismo el prurito habitual en los pacientes urémicos,puede venir mediado también por la sequedad de la piel que en algunos puntos de las eeii ,de Fitou,recuerdan el eccema asteatosico(el craquele,que ya motivo una entrada en noviembre,creo),asi mismo por el hiperparatiroidismo asociado.Por otro lado el prurito puede ser el responsable,ya de por si,de la presencia de prurigo nodular, escoriaciones y liquen simple crónico.La lesión ulcerosa de la pierna creo que es mas por la xerosis y prurito,y con tto convencional,contemplando tratar también la posible sobreinfección(stafilos y demás),se solucionara.Que sepamos aun no estamos en la fase de trasplante en que reciba inmunosupresores, y con ello la atipicidad en la infección(y el tener que entrar en las dermopatias asociadas a ello,uf!),pero obviamente efectuaremos un cultivo.Ademas el dato este de “destemplado”que expone Rosa,obligaría,como poco,a analítica ,hemocultivo,vigilar TA,fiebre y en caso de duda,a pelear por una cama!.Aunque no en el mismo dia que los cultivos, sin duda también realizaremos una biopsia que nos confirmara las lesiones de liquen del abdomen,asi como las posibilidad de que ,en estas lesiones de las extremidades compatibles con prurigo nodular,pueda esconderse el inicio de una perforante como el Kyrle,cuyo tto. es mas complejo y no plenamente satisfactorio e incluye el tto con retinoides tópicos y también la isotretinoina oral,en pauta similar a la expuesta en el acné de 13 semanas.Obviamente las medidas frente al craquele ya quedaron plenamente expuestas.
    Para el tto del prurigo nodular ayudar en todo lo que pueda disminuir el prurito,como vigilar las uñas,rascarse con las palmas,…e incluso ingresar al paciente solamente para una mejoría inicial.El calcipotriol tópico(con betametasona ,para disminuir irritación )también puede ser efectivo. Lo esencial romper el círculo vicioso de prurito-rascado, y para ello los antihistamínicos son utiles.Sobre todo usar aquellos con efecto sedante como la hidroxicina.La cura oclusiva para minimizar el rascado también esta contemplada.Otros ttos mas dispares se han descrito(desde PUVA,azatioprina,laser pulsado n?,UVA con talidomida,..).

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  7. El tto del liquen simple crónico está dirigido a reducir el prurito y minimizar las lesiones existentes, porque frotar o rascar,de por si,no lo olvidemos, causa el liquen simple crónico(la potencia del corticoide vendrá dada por la forma y localización de las lesiones,obviamente en estas abdominales ,que se intuye “grosor”,corticoide de alta potencia). Para las lesiones infectadas, un antibiótico tópico u oral puede ser considerado.Otros medicamentos tópicos descritos ,pero que desconozco su utilidad,que disminuyen el prurito, incluyen crema de doxepina y la crema de capsaicina. Yambien puede contemplarse el uso de ansiolíticos o sedantes en primera instancia.Otro tanto para los inhibidores de la calcineurina tópicos.
    Concluyendo pienso que posiblemente exista un prurigo nodular(con/sin/ o *liquen simple crónico,sobre todo las lesiones abdominales,)en paciente con insuficiencia renal(donde la biopsia cutánea además puede ayudar ,sobre todo si alguna de estas lesiones ,de eeii -aquello del cráter…-,pueden sugerirnos la perforante-,que la i.renal nos hace considerar)en un contexto de xerosis cutánea ,que bien podría corresponder a un asteatosico(sobre todo en las imágenes de la segunda instantánea por debajo de lesión cutánea ulcerada se intuyen ).Queda por dilucidar la etiologia de la IRenal(una vasculitis,una PAN,….).
    *COROLARIO(para simplificar ,o liar mas el asunto,como se quiera entender):Copiando al profesor Requena: La liquenificación, también denominada LIQUEN SIMPLE CRÓNICO O NEURODERMATITIS, es una dermatosisque se desarrolla como consecuencia del rascado crónico. EL PRÚRIGO NODULAR es la forma más intensa de liquenificación y se caracteriza por eldesarrollo de lesiones nodulares muchas de ellas erosionadas por rascado y cubiertas de costras. No hay ninguna duda de que la liquenificación es el resultado del rascado crónico. Algunos autores distinguen entre liquen simple crónico, cuando se desarrollan placas de liquenificación por un rascado crónico sin que existe ninguna patología de base conocida y liquenificación secundaria cuando el proceso se desarrolla como consecuencia del rascado crónico debido a una dermatosis pruriginosa preexistente, como dermatitis atópica, liquen plano, etc. De todas formas, los límites entre liquenificación primaria y secundaria no siempre están claros en un caso concreto. La liquenificación debe distinguirse del liquen plano, el liquen amiloideo y del eczema crónico, aunque a veces la liquenificación es un proceso sobreañadido a las lesiones de las dermatosis precitadas. Muchas veces este diagnóstico diferencial requiere el estudio histopatológico. A diferencia del liquen plano, las lesiones de liquenificación no muestran dermatitis de la interfase, la hipergranulosises más difusa y no es raro observar áreas de paraqueratosis. El prúrigo nodular debe diferenciarse del liquen plano hipertrófico.
    Esto parece aquello de que fue primero si el huevo o la gallina?.El miércoles veremos si hay pollito.Saludos.

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  8. POST:si bien esta descrita la calcifilaxia ,incluso en ausencia de insuficiencia renal ,acostumbra a ser un compromiso que aparece mas adelante,en plena diálisis renal,mas frecuente en raza blanca y mujeres.pero sin olvidar que uno de los factores que la condicionan pueden ser el hiperparatiroidismo.Bien por Lidia.

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  9. Hola...
    Paciente con insuficiencia renal crónica avanzada ( no nos dicen la causa como bien decís) y con otras complicaciones seguida por nefrologia...
    No se nos dice si esta o no en diálisis pero siendo un estadio 5 si o casi casi ( si lo estuviera nos lo habrian dicho supongo), y tampoco se nos dice que tratamiento le dan los nefrologos al hiperparatiroidismo secundario , y asi como se nos habla de la creatinina ,no se nos habla de los niveles de calcio o PTH.
    Por otro lado, no hay fiebre, esta destemplada (segun nos dice, teniendo en cuenta la barrera idiomatica)puede ser su manera de expresar el malestar, no tiene por que ser un cuadro infeccioso y aunque , sin poder descartar nada,se podría pensar en una alteración ionica.
    Observando las lesiones: se ve que tiene la piel muy seca, estrias cutaneas en abdomen y en tobillos.
    a mi parecer no tienen nada que ver las lesiones del abdomen con las de las piernas, son muy distintas no?...
    En el abdomen parecen lesiones secundarias a un rascado ,con hipertrofia de la piel, no hay lesiones exudativas aunque si se ven en algun punto pequeñas zonas hiperpigmentadas entre las zonas hipertroficas, pero ninguna es exudativa
    ( cicatrices de las lesiones del cuadro previo??), con lo que no parece que se trate del mismo cuadro que presento y le trataron.
    En las piernas parecen mas de tipo vascular,de tipo ulceroso.
    No se,viendo los antecedentes y que presenta alteraciones secundarias a su patologia de base( prurito,xerodermia...), yo apostaria ,en principio, por alteraciones secundarias al metabolismo fosfocalcico , estoy e acuerdo con lidia.
    Haria una analítica general ,perfil heaptico y renall, no se nos escape nada,con estudio hormonal e iones y biopsiar las lesiones ( se deberian ver los depositos de calcio)y aprovenchando cultivar las lesiones frescas por si hubiera sobreinfeccion o saliera alguna otra cosa y tratamiento sintomatico para el prurito y control de sintomas .

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  10. hola...
    se nos presenta una paciente con enfermedad renal cronica en estadio avanzado( si estuviera en dialisis supongo que se nos diría) , con sequedad cutanea y prurito.Tambien hiperparatiroidismo y anemia. Asi como se nos habla de las cifras de creatinina no se nos dice nada de los niveles de clacio y PTH, ni de como la estan tratando los nefrologos...
    Viendo las lesiones, las del abdomen parecen secundarias al rascado, con hiperrofia de la piel, no se aprecia exudado, no parece que sea el cuadro previo, ademas que no dice nada de haber presentado lesiones en las piernas previamente, si que hay zonas hiperpigmentadas que si pueden ser cicatriciales . Y en las piernas son lesiones ulcerosas y costrosas , parecen de tipo vascular.
    Sin poder decartar nada , no me parece un cuadro infeccioso, el que diga que esta destemplada ( con la barrra idiomatica mas o menso que hay) puede referirise a su malestar sin mas y se puede deber a una alteración hormonal o ionica. Apostaria por alteraciones secundarias a sus enfermedades.
    Estoy de acuerdo con algunos en lo del prurito secundario al metabolismo fosofocalcioc y con las lesiones por calcifilaxis.
    Haria una analitica completa y tendria en cuenta los niveles de calcio y hormonas,en una biopsia de las lesiones de las piernas deberian verse lso depositos de calcio y daria tratamiento sintomatico para el prurito y aconsejaria hidrtación en principio.
    P-S.

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  11. Efectivamente, la paciente, aunque tiene una insuficiencia renal en estadío avanzado, no está realizando (ni lo ha hecho nunca) tratamiento de hemodiálisis. Además su hiperparatiroidismo está controlado, y pese a tener esta función renal, entre los dos brotes de lesiones ha estado perfecta y sin picor, lo que de entrada no me hace sospechar un prurito urémico.
    La respuesta, el miércoles.
    Seguimos...

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  12. may be lupus erythematosus/lichen planus overlap syndrome?

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  13. Complicado... las lesiones parecen de tipo prurigo nodular (pero eso no nos explica la causa del prurito). Entre los factores debemos tener en cuenta la IRC y la xerosis. Aunque me gustaria descartar causas infecciosas. Para tratamiento topicos sin duda (corticoides, emolientes), antiH y quiza fototerapia o inculso valorar algun sistemico tipo PDN o algun otro inumomodulador.

    Intrigante! :)

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  14. Add.:Lesiones liquenoides que pueden confluir,lesiones papulosas en parpados,lesiones en zona pretibial que pueden recordar una ulcera venosa o por traumatismo y sobre todo mujer y de raza negra nos obliga a incluir en el diferencial,a una gran simuladora,especialmente en esta etnia, como es la sarcoidosis.

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