miércoles, 30 de marzo de 2016

¿Cómo saber si una psoriasis es grave?

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel de la que ya hemos hablado en varias ocasiones en este blog y que en España tiene una prevalencia de cerca del 2% de la población general, siendo más frecuente entre los 20 y los 50 años.

A diferencia de otras enfermedades en las que existen protocolos de tratamiento basados en parámetros analíticos u otros datos objetivos, las decisiones terapéuticas en la psoriasis (y en otras muchas enfermedades de la piel) se basan en lo que se ve y en cómo lo vive el paciente. Y cuando se trata de decidir entre una crema y un tratamiento inmunosupresor, conviene disponer de una serie de herramientas que nos aporten una cierta objetividad (sin perder de vista la perspectiva del paciente) para que nuestras decisiones sean las más adecuadas en cada caso.

Así que hoy intentaremos mostrar de qué herramientas disponemos para determinar la gravedad de un paciente con psoriasis, que en definitiva va a ser en lo que nos basemos de cara a decidir un tratamiento u otro. No es baladí, así que vayamos por partes.

Para definir la gravedad de la psoriasis en la práctica dermatológica las escalas más utilizadas son el porcentaje de superficie corporal afectada (BSA) o el índice de gravedad y área de la psoriasis (PASI). Y aunque su cálculo puede ser algo engorroso y no está exento de subjetividad (por lo que tampoco se calculan de rutina en el día a día de la mayoría de dermatólogos), es lo que se utiliza en los ensayos clínicos que valoran la eficacia de los diferentes tratamientos.

El BSA (superficie corporal) se calcula de la misma manera en la que calculamos la superficie corporal de un gran quemado, siendo lo más frecuente que usemos la equivalencia del 1% con la palma de nuestra mano (ojo, sin contar la superficie de nuestros dedos). Esto que puede parecer sencillo cuando estamos ante una psoriasis en grandes placas, no lo es tanto en las formas en gotas o en pequeñas placas, pero es lo que hay. En general, se acepta que un BSA > 5% corresponde ya a una psoriasis moderada- grave (aunque otros autores establecen este punto de corte en el 10%).

Cálculo del PASI mediante herramientas web.

Calcular el PASI es bastante más complicado y necesita una cierta experiencia. El PASI se calcula mediante una fórmula a priori bastante incomprensible que mide la extensión de las lesiones y el grado de inflamación (que se calcula en base al eritema, grosor y descamación de las placas) en las diferentes áreas del cuerpo (cabeza, tronco, extremidades superiores e inferiores) y arrojando al final un número que teóricamente va de 0 a 72. En los últimos años han proliferado multitud de calculadoras de PASI desde el navegador o incluso desde el teléfono móvil, que facilitan bastante el cálculo de este engorroso índice. Aquí tenéis esta muy sencilla alojada en la página de la AEDV, aunque quizá esta otra es más comprensible y permite entenderlo mejor. Para el móvil, os recomiendo esta aplicación para iOS y Android, PsoriasisCalc, que además tiene otras calculadoras interesantes. En la mayoría de ensayos clínicos se define el PASI superior a 10-12 como criterio de inclusión definitorio de psoriasis moderado-grave. En un mundo más terrenal, la mayoría de autores proponen el PASI de 7-12 como definitorio de psoriasis moderada y un PASI > 12 como psoriasis grave. Para evaluar cómo de bien (o de mal) van los diferentes tratamientos, se calcula el PASI antes y después de una determinada fecha de corte. Una mejoría en un paciente en concreto del 75% respecto a su PASI basal es lo que se conoce como el famoso PASI75 de los ensayos clínicos. Por debajo de un PASI50 no se considera que el tratamiento sea satisfactorio, y de cada vez más el grado de exigencia es mayor y se buscan tratamientos que permitan llegar al PASI90 (o incluso PASI100) en la mayor parte de pacientes. Pero esa es otra historia para comentar otro día.

Guía visual para calcular eritema, induración y descamación en el PASI

Claro que no es oro todo lo que reluce, y el venerado PASI tiene sus limitaciones, algunas de ellas muy importantes. Por ejemplo, en la psoriasis palmo-plantar. Podemos tener pacientes con afectación grave que ni siquiera pueden caminar con normalidad y unos PASI y BSA bajísimos que no reflejan la realidad de la situación. Lo mismo sucede con otras localizaciones, como la facial o formas especiales, como la psoriasis pustulosa. Además, con tanta objetividad a veces corremos el riesgo de olvidarnos de la percepción del paciente. Por todo ello, no está de más introducir una tercera variable, que es el DLQI (la escala de calidad de vida Dermatology Life Quality Index), que va de 0 a 30, considerándose valores de >10 indicativos de un grado de afectación moderada- grave.

Finalmente existe otro índice que permite valorar la gravedad de una psoriasis de manera dinámica, aunque es muy observador-dependiente. Es el llamado PGA (Physician’s Global Assesment), que valora globalmente la psoriasis (en relación a la situación basal) con una puntuación que va de 0 a 6, siendo 0= blanqueado, 1= casi blanqueado, 2= leve, 3= leve a moderada, 4= moderada, 5= moderada a grave y 6= grave.

A los dos meses de iniciar tratamiento con anti-TNF-alfa

De modo que para simplificarlo todo un poco, algunos autores hablan de la “regla de los 10” para definir a un paciente con psoriasis de una afectación moderada-grave, de modo que un paciente con BSA >10% o PASI > 10 o DLQI > 10 sería catalogado de padecer una psoriasis moderada o grave, lo que no es sinónimo de que le tengamos que recetar de entrada un tratamiento sistémico (habrá que hablar con el paciente y valorar individualmente cada caso, como hacemos siempre), pero desde luego este paciente tiene más probabilidades que otro con un BSA del 2%, un PASI de 4 y un DLQI de 3, de terminar con algo más que con una crema y un champú.

La indicación de tratamiento sistémico, como hemos dicho, es una decisión que debe ser individualizada y acordada con el paciente, teniendo en cuenta entre otras cosas, múltiples factores como edad, género y comorbilidades, pero en general estaría indicado plantearse tratamiento sistémico de aquellas psoriasis que cumplan alguno de los siguientes criterios:
  • No controlable con tratamiento tópico.
  • Formas extensas: BSA > 5-10% o PASI > 10.
  • Rápido empeoramiento.
  • Eritrodermia o psoriasis pustulosa extensa.
  • Limitación funcional importante (palmo-plantar, genital).
  • Percepción de gravedad subjetiva (DLQI > 10).
  • Artropatía psoriásica.
Hoy no nos queda tiempo ni espacio para hablar de tratamientos (lo dejaremos para otro día), Noemí fue inicialmente tratada con metotrexato que se cambió a ciclosporina A por no llegar a este PASI50. Actualmente se encuentra con un tratamiento biológico (un anti-TNF alfa), con ese deseado PASI90.

Hoy os dejo con estas fantásticas imágenes de un montón de montañas distintas. Relax...

Skylight from Chris Pritchard on Vimeo.

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