miércoles, 31 de enero de 2018

El tratamiento de la alopecia frontal fibrosante

La alopecia frontal fibrosante es seguramente la alopecia cicatricial más frecuente en nuestro entorno (seguramente porque no hay estudios que lo certifiquen, pero sin duda es la que más se ve en consulta de dermatología). Curiosamente el primer caso descrito oficialmente fue en 1994, así que es una enfermedad bastante novedosa. Principalmente afecta a mujeres después de la menopausia, pero no es nada raro que aparezca en mujeres jóvenes e incluso en hombres a cualquier edad. Las causas no están del todo aclaradas, se trata de un problema autoinmune y se cree que existe cierta influencia hormonal. Pero no se conoce una causa clara y concreta a día de hoy. El diagnóstico es la mayoría de las veces directo: la pérdida de cejas y el retroceso de la línea de nacimiento del cabello es muy característica. La tricoscopia permite ver un leve eritema e hiperqueratosis perifolicular, que se ha asociado con la inflamación y actividad de la enfermedad. A veces es necesario realizar una biopsia cutánea para confirmar el diagnóstico definitivamente, si queda alguna duda.

Resultado inmediato de micropigmentación de cejas. El eritema desaparece a los pocos días

Por tanto se trata de una enfermedad relativamente frecuente y con diagnóstico claro. ¿Dónde está el problema? Pues en el tratamiento, porque no existe una sola opción y la eficacia de todas las disponibles es variable. Antes de enumerar los tratamientos existentes hay que destacar qué se espera conseguir con ellos en la alopecia frontal fibrosante. El objetivo es que la alopecia se frene y no avance más. Generalmente no se puede determinar si el tratamiento está siendo efectivo hasta que hayan pasado unos meses, ya que la progresión puede ser muy lenta y es necesario comparar con un intervalo de tiempo considerable (6-12 meses). A día de hoy no es posible recuperar el cabello con tratamiento médico, pero existen algunas alternativas que comentaremos al final. Empecemos con los diferentes tratamientos:
  1. Corticoides e inhibidores de la calcineurina tópicos.
    En la alopecia frontal fibrosante se produce una inflamación alrededor del pelo que termina por destruirlo. Esta inflamación, al contrario que otras alopecias autoinmunes, es bastante superficial así que controlarla con corticoides tópicos tiene sentido. Los corticoides pueden aplicarse en crema, loción o en espuma, y generalmente se recomiendan los de potencia alta o muy alta. Hay que tener en cuenta que se trata de una enfermedad crónica y que la aplicación continuada de corticoides sobre una misma zona durante períodos muy prolongados (meses o años) puede tener efectos adversos (no es raro ver dermatitis esteroidea en pacientes con alopecia frontal fibrosante). Por eso es mejor alternar el uso de corticoides con inhibidores de calcineurina (tacrólimus, pimecrólimus) que tienen un coste mayor, pero evitan efectos adversos a largo plazo.
  2. Minoxidil tópico.
    ¿Qué va a hacer el minoxidil en una alopecia cicatricial? Milagros no, desde luego, pero sí puede jugar un papel en esta enfermedad. Existe un tipo de alopecia frontal fibrosante que deja una línea de cabello respetada en la zona más anterior. Es el patrón III o el patrón en doble línea, asocia mejor pronóstico y suele respetar las cejas. En estos casos el vello que queda puede engroarse con el uso de minoxidil y hay cierta mejora cosmética (más sensación de volumen en la zona de aplicación). Además, el minoxidil ha demostrado un efecto antifibrótico in vitro, así que no está de más mantenerlo en estos casos.
  3. Infiltraciones de corticoides.
    Otra vez corticoides, sí, pero el control de la inflamación local parece que es clave para frenar el progreso de la alopecia y los corticoides infiltrados se utilizan en combinación con otros tratamientos. Las ventajas de las infiltraciones locales es que permiten depositar el corticoide (generalmente triamcinolona o betametasona) en el plano cutáneo donde la inflamación es más intensa y tienen un efecto depot, es decir, se liberan progresivamente manteniendo sus efectos durante 3-4 meses. La principal desventaja es que supone unos cuantos pinchacitos en la zona a tratar, pero son pequeños. También pueden producir una depresión de la piel por la atrofia de la grasa subcutánea, pero es temporal y tiende a solucionarse por sí solo.
  4. Antiandrógenos orales (dutasterida y finasterida).
    Los antiandrógenos son unas moléculas que bloquean el paso de testosterona a dihidrotestosterona al inactivar la enzima 5-alfa-reductasa. Empezaron a usarse para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata en los hombres, y se vio que eran muy útiles en la alopecia androgénica (la calvicie común). Curiosamente parece que también son efectivos en la alopecia frontal fibrosante y frenan su progresión, especialmente la dutasterida. Su mecanismo de acción en este caso no se conoce, pero probablemente regule la alteración hormonal que subyace al desarrollo de la enfermedad. No asocian efectos adversos importantes, pero las mujeres que lo toman no deben quedarse embarazadas durante el tratamiento y hasta 6 meses después de suspenderlo.
  5. Antipalúdicos (hidroxicloroquina).
    La hidroxicloroquina es un fármaco muy utilizado en dermatología y reumatología para tratar el lupus y otras enfermedades autoinmunes. Algunos estudios demostraron que era eficaz para tratar el liquen planopilar (otro problema capilar autoinmune muy cercano a la frontal fibrosante), así que comenzó a usarse también en la alopecia frontal fibrosante. Parecen controlar la inflamación local a largo plazo y estabilizar el curso de la enfermedad. Es importante realizar revisiones oftalmológicas con cierta frecuencia, ya que su uso crónico puede asociar maculopatía y es importante detectarla a tiempo.
  6. Isotretinoína.
    Uno de los medicamentos que más alegrías da en dermatología para el tratamiento del acné podría ser una de las opciones en alopecia frontal fibrosante. Recientemente se han publicado estudios que señalan su eficacia en la eliminación de las pápulas faciales (esos “granitos” que aparecen también la alopecia frontal fibrosante, sobre todo en las sienes y frente), e incluso también podrían frenar la progresión de la alopecia.
  7. Otros tratamientos médicos.
    Hay otras opciones de tratamiento que también se han usado en alopecia frontal fibrosante, pero hay menos estudios científicos publicados que avalen su eficacia. Algunos de ellos son la pioglitazona (un antidiabético que se ha usado también en liquen planopilar), inmunosupresores (como el metotrexato y la ciclosporina) o, muy recientemente, la naltrexona (que podría regular la producción endógena de opioides).
  8. Micropigmentación de cejas.
    Cuando las cejas han perdido mucha densidad o directamente brillan por su ausencia se puede recomendar la micropigmentación. Antiguamente los tatuajes de cejas no tenían un resultado muy natural, para qué engañarnos. Pero a día de hoy la micropigmentación o el microblading consigue recuperar el aspecto natural de las cejas “pelo a pelo” y el cambio cosmético es muy agradecido.
  9. Trasplante capilar.
    Trasplante, implante o injerto capilar. Se puede llamar de muchas formas y todas suenan muy bien. La idea de hacerse un trasplante capilar y recuperar el pelo perdido es estupenda. Ahora bien, la alopecia frontal fibrosante es una alopecia inflamatoria autoinmune que no tiene nada que ver con la alopecia androgénica común y antes de hacerse un trasplante hay que tener en cuenta una serie de puntos: 1. Siempre debe hacerse cuando la enfermedad lleva un tiempo prolongado estabilizada (la recomendación estándar es que no haya progresión en los últimos 2 años). 2. El tratamiento médico y el control dermatológico debe mantenerse después del trasplante. 3. Generalmente se pueden plantear trasplantes reconstructivos, es decir, recuperar el pelo en zonas pequeñas (patillas, cejas u otras zonas determinadas). 4. Con el paso de los años el cabello trasplantado puede llegar a perderse, o no. En cualquier caso es importante aportar información honesta a las pacientes y tener una perspectiva realista.

    Antes y después de la colocación de un sistema capilar fijo FAS

  10. Sistemas capilares. Las prótesis y los sistemas capilares son una buena opción cuando la pérdida de pelo es demasiado extensa. A todo el mundo lo primero que se le viene la cabeza en estos casos son las pelucas, que es verdad que son una opción, pero en los últimos años este mundo se ha desarrollado una barbaridad. Existen las extensiones o postizos para la zona frontal, que crean un falso flequillo para cubrir la parte perdida. También los sistemas capilares de integración capilar convencionales, que se entretejen con el pelo natural. Y por último los sistemas capilares fijos FAS, que se fijan directamente al cuero cabelludo y se diseñan del mismo modo que un trasplante capilar. Unos y otros tienen ventajas y desventajas, pero todos requieren un mantenimiento y cuidado una vez seleccionados.
Gracias a David Saceda, del Grupo de Dermatología Pedro Jaén, por este excelente y exhaustivo repaso a una enfermedad tricológica que se está convirtiendo en una verdadera epidemia en nuestros días. En este artículo podéis ampliar la información.

Hoy terminamos con John Williams,  dirigiendo la apertura de Star Wars: The Last Jedi en los Sony Studios en Los Angeles.

John Williams! from rcjohnso on Vimeo.

2 comentarios:

  1. Como buena alopecia cicatricial que es, los tratamientos médicos pueden frenar la evolución de la enfermedad, pero no recuperar cabello perdido.

    Hay que ser muy sinceros con los/las pacientes !!!

    Saludos

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  2. Pues.... como que me alegro de ser pediatra.

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