Mascotas y 5-fuorouracilo: que no te chupen la cara

Sol tenía queratosis actínicas, eso lo teníamos claro. Como que ya le habíamos hecho crioterapia en otras ocasiones y las lesiones habían recidivado, esta vez le propusimos otro tratamiento que en dermatología se utiliza desde hace muchos años: el 5-fluorouracilo (5FU) tópico, que podemos pautar en crema al 4%, en solución al 5% con ácido salicílico o también lo podemos formular.

El 5FU es un antimetabolito citostático que inhibe el crecimiento celular al interferir con la síntesis de ADN provocando una deficiencia de timidina y muerte celular de las células neoplásicas (debido a su alta tasa de replicación). Su utilización en el tratamiento de las queratosis actínicas, tan frecuentes en nuestro entorno, es habitual, incluso como tratamiento de primera línea en función del perfil de paciente, número, tipo, tamaño y localización de las lesiones (eso ya lo repasamos hace algunos meses). Además, es fácil de aplicar y permite que el paciente realice el tratamiento en su casa, aunque deberemos advertirle de las reacciones locales, que pueden ser intensas y provocar algún que otro susto si no lo hemos explicado convenientemente.

La mano de Sol, meses después del tratamiento (sin víctimas perrunas)

A Sol le recetamos el 5FU en crema al 4%, que viene en un tubo de 40 g, en la pauta habitual, que es una aplicación nocturna en las lesiones durante 4 semanas (eso, y que se resguardase de su nombre). Como que ya le habíamos avisado, no se asustó cuando, ya desde los primeros días la zona tratada se enrojeció y le aparecieron costras. Finalmente, pudo completar el tratamiento y las lesiones se curaron sin mayor problema.

Y podríamos dejarlo aquí y despedirme hasta el próximo sábado, pero el otro día leí una carta en la revista americana de dermatología que hacía referencia a los casos de toxicosis por 5FU en mascotas que me llamó la atención. A ver, que tampoco hay que ser Einstein para imaginarse que un medicamento de estas características tiene que ser tóxico para cualquier animal, pero no tenía conocimiento de los accidentes fueran relativamente frecuentes. Brandon Young, el autor de la carta y salvador de perretes y gatitos, nos recuerda que el 5FU suele prescribirse en crema en un tubo de aspecto inofensivo. Esto, junto a la ignorancia de algunos pacientes (normal si no se lo han explicado), hace que puedan dejar el medicamento en lugares accesibles para las mascotas, que pueden lamer o morder el tubo, con la consiguiente toxicidad. Aunque esta es la forma de exposición más frecuente, también se han descrito problemas derivados de los lametazos de perros o gatos en áreas tratadas. Las manifestaciones clínicas en los animales consisten en convulsiones, vómitos, hemorragia digestiva y diarreas con sangre. La dosis letal mínima en perros se estima en unos 20 mg/kg y las manifestaciones empiezan a los 30-40 minutos después de la exposición (la muerte puede sobrevenir a las 7 horas, en función de la dosis ingerida).

Para poner un poco de perspectiva, una mascota pequeña, mediana o grande necesitaría ingerir 1.2 g, 5g y 10g de 5FU tópico al 5%, respectivamente, para llegar a la dosis mínima letal, y debemos tener en cuenta que con dosis inferiores ya podemos tener problemas de toxicidad. Además, no existe antídoto ni otros tratamientos que las medidas de soporte.

En conclusión, si recetamos 5FU no está de más recordarles a los pacientes que tengan animales (y ya de paso, niños pequeños) que mantengan el tubo del medicamento lejos de otras manos que sean las suyas. Y este ha sido mi dermaconsejo de hoy.

Hoy nos vamos hasta Francia, en Saboya, a la presa de Roselend...

Barrage de Roselend - 4K - Phantom 3 Pro from Yannick Cerrutti on Vimeo.

Pupas que raspan

Curiosamente el nombre de nuestra paciente era Sol y, haciendo honor a su nombre, el astro rey se había ensañado un poco con ella (y con su piel). Cuando era joven no era consciente del daño que le iba a hacer a largo plazo y ahora, a sus 75 años, ya era una de nuestras pacientes VIP del servicio, con varios carcinomas basocelulares extirpados y algún que otro Bowen tratado con terapia fotodinámica, además de unas cuantas queratosis actínicas en la cara, manos y escote que habíamos ido tratando con crioterapia.

Hoy nos habíamos fijado más en sus manos, con estas pápulas queratósicas blanquecinas, de tacto “rasposo”, que no dolían ni picaban, pero que tampoco se iban. El resto de la piel estaba razonablemente bien. Seis meses antes ya le habíamos hecho crioterapia, pero las lesiones le habían vuelto a aparecer (algunas, ni siquiera habían remitido en su momento).

Nuestra paciente no tiene otros problemas importantes de salud, salvo una hipertensión bien controlada con enalapril y una hipercolesterolemia que de momento mantiene a raya con la dieta. Vive en casa con su marido y un perrito pequeño al que adora (bueno, a su marido también). ¿Qué hacemos con esas manos? ¿Insistimos con el nitrógeno? ¿Se os ocurre alguna otra alternativa de tratamiento en este caso? Atentos el miércoles a la respuesta. Hoy os dejo con estas imágenes de Annecy, un precioso pueblo alpino en el sureste de Francia, donde el lago con el mismo nombre converge con el río Thiou.

Annecy in Motion - 4K - Timelapse/Hyperlapse from Yannick Cerrutti on Vimeo.

Color verde pseudomonas

En el espectro Pantone de los posibles colores de las uñas el verde siempre llama la atención por lo relativamente poco frecuente y porque siempre lo asociamos a infección por Pseudomonas aeruginosa, aunque vale la pena recordar que esto no siempre se cumple y que otras infecciones (por ejemplo, las producidas por Candida sp.) también pueden dar una tonalidad verdosa a la lámina ungueal (todo esto ya lo repasamos hace unos cuantos años y sigue estando vigente). Pero hay que reconocer que unas uñas de un verde tan intenso como las de Fina no se ven a menudo y en este caso el axioma verde = Pseudomonas se cumplió una vez más. Recordemos que el color verde proviene de los pigmentos que produce esta bacteria, en concreto la pioverdina y la piocianina.

Antes de iniciar tratamiento

La cloroniquia es el término que define el color verde en las uñas y existe incluso un epónimo para esta condición: el síndrome deGoldman-Fox, ya que fueron estos dos autores (Goldman y Fox) quienes, en 1944 describieron la pigmentación verdosa de la lámina ungueal, que se observa con más frecuencia en personas que tienen las manos constantemente húmedas o mojadas. Esta condición puede tener especial relevancia cuando se da en trabajadores sanitarios, ya que se han descrito brotes nosocomiales de colonización e infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa en unidades de cuidados intensivos y cirugía cardiaca a partir de personal sanitario. También se presenta este problema con mayor frecuencia en personas con uñas acrílicas e incluso se ha descrito un caso de una adolescente con una queratitis por pseudomonas secundaria a una infección ungueal favorecida por las uñas artificiales.

¿Y qué hay de la asociación con onicomicosis? Porque la existencia de Pseudomonas no excluye que además pueda existir una infección por hongos. Pues bien, en 2020 un estudio coreano evaluó los casos de cloroniquia por P. aeruginosa entre 2015 y 2018 en varios hospitales, incluyendo 23 pacientes con una media de edad de 53 años y unos 12 meses de duración media de la enfermedad. El 78% de las uñas afectas eran de los dedos de los pies y en un 22%, las de las manos. Pues bien, en un 65% de los pacientes se demostró la presencia de hongos (además de la Pseudomonas), así que la coinfección parece ser más frecuente de lo que pudiéramos pensar en un principio.

De ahí la importancia de intentar confirmar microbiológicamente este tipo de infecciones, con la finalidad de proporcionar un tratamiento adecuado. En este sentido, es útil el hipoclorito sódico al 2% así como el ácido acético al 1% (en compresas), sin olvidarnos de llevar las uñas lo más cortas que sea posible. Algunos antibióticos tópicos también nos pueden ayudar, como la gentamicina tópica, la tobramicina, la sulfadiazina argéntica y el nadifloxacino. Por último, en casos seleccionados en los que el tratamiento tópico no sea eficaz y siempre valorando el riesgo/ beneficio, las quinolonas orales durante 2-3 semanas pueden ser una opción válida.

Después de confirmar la infección por Pseudomonas mediante cultivo bacteriológico, a Fina le recetamos fomentos de ácido acético al 1% una vez al día y la aplicación nocturna de gentamicina tópica durante tres meses, observándose una lenta mejoría que se mantuvo al suspender el tratamiento. Bueno, bonito y barato.

Hoy lo dejamos aquí, que es festivo y hay que descansar un poco. Pero el sábado volvemos. No sin antes viajar a China, con este vídeo.

China | 生活就是一次旅行 from Neal Howland on Vimeo.

Uñas verdes en los pies

Fina venía a la consulta por “hongos en las uñas”. Sólo que sus hongos eran de color verde y no habían mejorado tras dos meses de estar aplicando una laca de amorolfina varias veces a la semana. Y mientras tanto, el verde era cada vez más verde, pero Fina tenía cada vez menos esperanza en que el remedio pautado le fuera eficaz, así que finalmente terminó en la consulta de dermatología, donde nos explicó que llevaba así ya unos cuantos meses y que, aparte de la laca antifúngica, no se había estado aplicando otros tratamientos.

Fina tenía 58 años y, aparte de una hipertensión arterial bien controlada con enalapril, no tenía otros problemas de salud. Trabajaba como cajera en un supermercado y se pasaba muchas horas de pie desde hacía muchos años, pero las uñas nunca se le habían puesto de ese color, así que estaba entre intrigada y preocupada por saber a qué se podía deber ese color tan llamativo. Además, en nada empezaría el buen tiempo y así no podía llevar sandalias. Algo había que hacer, y rápido. ¿Qué se os ocurre? ¿Insistimos con los antifúngicos? ¿O mejor hacemos antes alguna prueba diagnóstica? Con este caso nos despedimos del mes de abril, la respuesta el próximo miércoles, como siempre, aunque sea festivo.

Aunque ya ha llegado el calor, el vídeo de hoy va del invierno en Japón, para refrescarnos un poquito.

WINTER IN JAPAN from Firdaus Hashim on Vimeo.

MIRM: un RIME por Mycoplasma

Mycoplasma pneumoniae es un agente infeccioso frecuente en lo que se refiere a infecciones del tracto respiratorio y, aunque en su mayor parte son de carácter leve, hasta un 25% de los pacientes experimentan complicaciones extrapulmonares, incluyendo manifestaciones mucocutáneas importantes. Muchas de ellas tienen rasgos comunes y en el año 2015 Theresa Canavan y colaboradores publicaron un artículo de revisión en la revista americana, describiendo lo que ellos pensaban que era una entidad diferente al síndrome de Stevens-Johnson y al eritema multiforme, y lo denominaron con el acrónimo MIRM (Mycoplasma-induced rash and mucositis). En lo que a nombrecitos se refiere, la cosa se complicó un poco más tarde, cuando se vio que otros agentes infecciosos también podían ocasionar un cuadro idéntico, así que en 2019, Ramien y Bruckner propusieron un nuevo síndrome: el RIME (reactive infection mucocutaneous eruption). Como que el Mycoplasma es una causa relativamente frecuente y fue la primera en ser descrita con estas características, a día de hoy se utilizan ambas nomenclaturas: MIRM cuando es por Mycoplasma y RIME cuando es por otras etiologías.

Dos días más tarde

Tanto en Amanda como en su hermano pequeño se confirmó M. pneumoniae mediante PCR, así que nos quedamos con el diagnóstico de MIRM, cuyas características describiremos brevemente a continuación.

El RIME (o MIRM, recordemos que las características clínicas son las mismas, sólo se diferencian por la etiología) se caracteriza por una mucositis intensa en dos o más localizaciones (siempre en mucosa bucal, con costras, hemorragias, úlceras o erosiones y además también se pueden afectar la mucosa urogenital, anal, nasal), precedidas por una clínica prodrómica infecciosa (tos, fiebre, malestar general, cefalea, …) y los signos y síntomas extracutáneos relacionados con la infección causante. La erupción cutánea no se presenta siempre (sólo en un tercio de los casos) y las lesiones son muy variables: vesículo-ampollosas, dianiformes, papulares, maculares e incluso morbiliformes. Además, es frecuente que también se observe afectación ocular en forma de conjuntivitis bilateral y edema palpebral.

Los pacientes con MIRM suelen ser de edad pediátrica: de media 11,9 años +/- 8,8 años, con un predominio de varones (66%). La morfología de las lesiones fue vesículo-ampollosa en el 77%, seguido de lesiones en diana (48%), pápulas (14%), máculas (12%) y una erupción morbiliforme en un 9%. El despegamiento cutáneo (Nikolsky) de > 10% de la superficie corporal es excepcional.

Los patógenos que se han relacionado con el RIME son: Mycoplasma pneumoniae (en cuyo caso hablamos de MIRM), Chlamydophila pneumoniae, influenza B, enterovirus, rinovirus, metepneumovirus, parainfluenza 2, SARS-CoV-2 y otros que estarían actualmente en discusión, como el virus varicela-zoster, hepatitis A, virus Epstein-Barr, citomegalovirus, adenovirus y virus herpes tipo 6.

El diagnóstico diferencial incluye el espectro síndrome de Stevens-Johnson / necrólisis epidérmica tóxica por fármacos (con necrosis cutánea más extensa y menor afectación de mucosas), la enfermedad de Kawasaki, el pénfigo vulgar o paraneoplásico, la gingivoestomatitis herpética y la enfermedad boca-mano-pie grave.

El diagnóstico del RIME es clínico, ante un cuadro compatible desencadenado por un proceso infeccioso, aunque evidentemente se recomiendan las exploraciones complementarias pertinentes para determinar la etiología del cuadro. Respecto al tratamiento no existen recomendaciones estandarizadas, pero sí las medidas de soporte y el tratamiento etiológico pertinente (que no va a mejorar la clínica cutánea pero sí la infección subyacente). En caso de presentar afectación mucosa grave se recomienda iniciar corticoterapia sistémica a 1 mg/kg/d durante 5-7 días. La recuperación suele ser completa y sin secuelas en la mayor parte de los casos.

Amanda mejoró a los pocos días de empezar la corticoterapia endovenosa (además del antibiótico para tratar el Mycoplasma) y a los 5 días pudo regresar a casa con su hermano. Dos semanas más tarde únicamente le quedaba hiperpigmentación donde había tenido las lesiones cutáneas.

Qué ganas tengo de meterme en el mar. Y qué precioso vídeo de Rafa Herrero...

Anima oceani from Rafa Herrero Massieu on Vimeo.

Llagas en la boca y pupas por el cuerpo

Cuando fuimos a ver a Amanda la situación era bastante peculiar, y no porque estuviera ingresada en la planta de pediatría del hospital ni porque sus padres nos miraran con cara de preocupación, sino porque su hermano pequeño estaba también ingresado en la cama de al lado, jugando con la Nintendo Switch y conectado a la toma de oxígeno con unas gafas nasales. Pero un primer vistazo ya nos dio a entender que, en esa habitación, la paciente que preocupaba más a los pediatras (y también a los padres) era la niña.

Amanda es una niña de 9 años, vacunada correctamente y, al menos hasta ahora, sana. Una semana antes había iniciado fiebre, tos y congestión nasal, más o menos a la vez que su hermano menor, pero a diferencia de este (que continuaba con sintomatología respiratoria y fiebre), además le habían aparecido lesiones dolorosas muy extensas en los labios y dentro de la boca, con una membrana amarillenta y edema bucolabial. Tanto era así que la pobre Amanda no podía abrir la boca con normalidad, ni siquiera para alimentarse o beber. Además, tenía la zona de los párpados muy roja, con molestias oculares y también le habían salido unas lesiones dianiformes en las extremidades y en el tronco, alguna con despegamiento epidérmico en la zona central. Lo cierto es que el cuadro era muy aparatoso y era normal que todo el mundo anduviera preocupado (bueno, todos menos el hermano pequeño, que estaba concentrado en su partida y parecía ajeno a todo ese drama, y eso que había sido diagnosticado de neumonía atípica, aunque en ese momento aún se encontraba pendiente de los resultados de las pruebas). El test de COVID-19 y gripe salió negativo en ambos, ya en urgencias y Amanda no había tenido fiebre desde la pasada noche. Ninguno de los dos había recibido aún ningún antibiótico, y lo único que habían tomado había sido ibuprofeno desde el inicio de los síntomas. Los dos progenitores se encontraban asintomáticos y no había otras personas viviendo en la casa familiar. Tampoco tenían animales.

Todos los ojos estaban clavados en nosotros (dos dermatólogos y dos residentes del servicio) y nosotros no podíamos dejar de mirar a la pobre Amanda, con la boca entreabierta por la imposibilidad de cerrarla del todo. Pero ahora os toca a vosotros. ¿Qué os parece? ¿Os atrevéis con un diagnóstico o mejor hacemos alguna prueba más? ¿Empezamos tratamiento o esperamos? ¿Qué les decimos a los padres?

Tendréis que esperar unos días, hasta el miércoles, para saberlo (o en este enlace). Hasta entonces, vuestros comentarios son bienvenidos. Y gracias también a los padres de Amanda (nombre ficticio) por dejarme compartir este caso con todos vosotros.

Hoy nos despedimos con este corto animado acerca de una niña pequeña: Joana.

JOANA // Short Film (2024) from Podenco on Vimeo.

Tinea corporis gladiatorum: el hongo de la lucha

Aunque las lesiones eran muy sugestivas, Orlando también nos explicó que un compañero de judo tenía algo similar, así que a la Dra. Martín no le costó orientar el diagnóstico hacia una dermatofitosis corporal. Como que el más que probable origen del contagio había sido la práctica de un deporte de contacto, en este caso podemos hablar de lo que llamamos tinea corporis gladiatorum. O sea, hongos de lucha (para diferenciarlos de los hongos de ducha, como el pie de atleta, aunque eso ya es cosa mía).

Lo cierto es que no son pocas las dermatosis que se reportan en deportes de lucha, siendo el wrestling (lucha libre) el más “famoso” en la literatura dermatológica. Muchas de esas condiciones son infecciosas, y la transmisión se produce por el contacto piel con piel. El más frecuente es el herpes gladiatorum (del que ya hablamos aquí hace algún tiempo), pero las tiñas también se encuentran en ese podio. Y no es algo baladí, ya que estas infecciones son motivo de descalificación en el caso de deportistas de competición, así que vale la pena saber reconocerlas (y tratarlas). Para ello, retrocederemos en el tiempo hasta el año 2002, en que Brian Adams (el dermatólogo, no el cantante), publicó en la revista americana de dermatología un artículo de revisión sobre este tema que hoy repasaremos.

Lesiones del primer día en la extremidad inferior

Es un problema conocido desde los años 60, especialmente en lucha libre, pero también en otros deportes de contacto (artes marciales).

Respecto a la etiología es curioso que la mayor parte de casos reportados de tinea corporis gladiatorum están causados por Trichophyton tonsurans. Clínicamente las lesiones son las típicas que cabe esperar en una dermatofitosis (aunque al principio pueden ser pápulas y placas eritemato-descamativas, no siempre circinadas). En los luchadores, las localizaciones habituales son la cabeza y cuello (49%), tronco (37%) y extremidades superiores (59%).

La infección se transmite por el contacto piel con piel, pero algunos factores del huésped la favorecen, como la presencia de cortes, abrasiones, humedad y ropa oclusiva.

El diagnóstico es clínico si las lesiones son las más típicas y, como siempre, el examen directo nos ayudará a tener mayor seguridad y, siempre que sea posible, realizaremos un cultivo para confirmarlo. Dado que (al menos en algunas disciplinas) es motivo de descalificación (y aunque no lo fuera, es contagioso), es recomendable instaurar el tratamiento a la mayor brevedad. En 1999 se compararon diferentes tratamientos en un estudio randomizado (en este escenario concreto) y concluyó que el tratamiento más eficaz fue fluzonazol 200 mg/semana durante 4 semanas. El tratamiento tópico puede ser suficiente en lesiones solitarias, pero hay que tener en cuenta que después de 2 semanas de aplicar clotrimazol dos veces al día, más del 50% de los cultivos siguen siendo positivos (pero con terbinafina tópica, sólo un 33% a los 7 días). En los pacientes tratados por vía oral, el 60% de los cultivos fueron negativos a los 7 días.

Por supuesto, la prevención es fundamental. Medidas higiénicas, evitar compartir ropa y los protectores de cabeza pueden reducir la transmisión de estas dermatofitosis.

Por último, agradecer a la Dra. Mar Martín Dorado, dermatóloga de la Clínica Senda en Madrid, que me haya prestado este caso para poder explicarlo en el blog (habiéndome permitido alguna licencia poética para hacerlo más docente). El caso de Orlando se trató con terbinafina oral y sertoconazol tópico, con resolución de las lesiones al cabo de dos semanas, aunque el tratamiento se mantuvo durante 4 semanas.

El vídeo de hoy va de mariposas: las monarca, esos "tigres alados".

Winged Tiger from Tim Kellner on Vimeo.

The Lord of the Rings (in the skin)

Esta semana nos ponemos en modo Tolkien para explicaros el caso de Orlando, quien a sus 28 años no puede estar más desconcertado por una serie de lesiones que, desde hace dos meses, le están saliendo en la piel. Al principio no le dio mucha importancia, pensaba que sería una dermatitis por los nervios del trabajo, pero en los últimos 15 días esto ya se ha empezado a extender a lo bestia (en el cuello, cuero cabelludo, brazos y muslos) y finalmente ha decidido consultar con una dermatóloga en Madrid, la Dra. Mar Martín Dorado, de la Clínica Senda. Menos mal que tiene cita hoy mismo, porque las lesiones cada vez le pican más y ya no sabe qué hacer. De momento sólo se ha estado poniendo cremas hidratantes, aunque no parecen servir de mucho, pero espera salir de la consulta con un tratamiento que le permita despedirse de esto tan molesto. Orlando es un chico sano, que practica judo y trabaja de informático en una empresa.

La parte anterior del cuello

Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Nos atrevemos a poner un tratamiento o nos esperamos a ver qué dice la Dra. Martín? Yo le estoy muy agradecida por traernos aquí este caso tan interesante, pero tendréis que esperar al miércoles para saber la respuesta.

 

Por cierto, Dermapixel ya está en Instagram. Si queréis seguir los casos (y otras cosas) por allí, me encontraréis en @dermapixel_

 

Pues hoy nos vamos a Kenya, con este vídeo. 

Wow Tapes: Spirit Of Kenya from Wow Tapes on Vimeo.