miércoles, 30 de septiembre de 2015

Fototerapia: un buen aliado en la psoriasis

Félix tenía una psoriasis extensa, con unas placas muy inflamatorias que le interferían de manera notable en su vida cotidiana (y por si acaso nos quedaban dudas, le practicamos una biopsia que nos confirmó el diagnóstico). Estaba claro que, por “buenas” que fueran las cremas, no iban a ser suficientes en este caso. Pero además teníamos que tener en cuenta que con una diabetes mellitus, una hipertensión arterial y una dislipemia en un paciente polimedicado, las opciones terapéuticas eran limitadas. Afortunadamente el tratamiento sistémico de la psoriasis cutánea incluye, además del metotrexato, ciclosporina, acitretina y terapia biológica, la fototerapia, que a día de hoy continúa siendo de primera elección en psoriasis moderadas a graves siempre y cuando las características del paciente lo permitan y el dermatólogo disponga de ella.

Mira que somos pesados los dermatólogos advirtiendo de los peligros del sol y de la radiación ultravioleta, pero en ocasiones hacemos excepciones. Y es que los rayos ultravioleta constituyen parte del tratamiento de no pocas enfermedades cutáneas: psoriasis, linfomas T, mastocitosis, dermatitis atópica, morfea, vitíligo, liquen plano y un largo etcétera.

2 meses después solo se observaba hiperpigmentación postinflamatoria

La fototerapia consiste en la utilización de la luz ultravioleta con finalidad terapéutica. En el tratamiento de la psoriasis hablamos de fotoquimioterapia o PUVA cuando se utilizan psoralenos previos a la exposición a rayos ultravioleta UVA y fototerapia UVB de banda estrecha (UVB-BE) cuando se utiliza una pequeña banda espectral de emisión en torno a los 311 nm (la cual ha sido determinada en estudios experimentales como la óptima en el tratamiento de la psoriasis), en este caso si medicación previa.

La radiación UV emite energía en forma de fotones que es absorbida por los tejidos, provocando la excitación de los electrones de determinadas moléculas cromóforas y dando lugar a reacciones químicas que son capaces de generar cambios en la respuesta inmune. El mecanismo de acción se basa (hipotéticamente) en que la radiación UV provoca una disminución de la síntesis de ADN y, por tanto, de la proliferación celular, tanto de los queratinocitos como de los linfocitos, lo que justificaría la potencial eficacia de este tratamiento en la psoriasis.

El tratamiento con PUVA (con psoralenos) se utiliza para la psoriasis desde la década de los años 70, con muy buenos resultados, pero con una serie de limitaciones (no todos los pacientes toleran bien los psoralenos y hay que tener muchas precauciones debido a la fotosensibilidad - cutánea y ocular- que inducen, que dura una serie de horas después de realizada la sesión, además del riesgo de carcinogénesis a largo plazo). Por todo ello, en los últimos 15-20 años la fototerapia UVB de banda estrecha (311 nm), también llamada UVB-TL01 (por el tipo de lámparas utilizadas) se ha impuesto y actualmente se considera de primera elección en fototerapia de la psoriasis en gotas y de la psoriasis en placas moderada a grave.


La terapia UVB-BE es más eficaz y menos eritematógena que la UVB de banda ancha (ya que excluye la radiación por debajo de los 300 nm), y permite perspectivas de respuesta similares a las del PUVA en la mayor parte de los pacientes, aunque podrían ser algo inferiores en aquellos con PASI más alto o en determinadas áreas, como las piernas. Además los tiempos de remisión pueden ser menores con UVB-BE respecto al PUVA. Cabe esperar una respuesta satisfactoria (PASI 50, o disminución del 50% del valor PASI) en el 80-90% de los pacientes, con remisiones completas o casi completas en el 50-80%. Bien es cierto que tras el tratamiento hay que estar preparados para la recaída, que ocurre en el 30-60% de los pacientes en 3 meses y solo el 10-25% mantendrán los beneficios del tratamiento transcurridos los 6 meses. Al fin y al cabo, seguimos sin tener tratamientos curativos para esta enfermedad.

Antes de indicar el tratamiento deberemos tener una charla con el paciente, profundizando en la historia clínica para comprobar que no existen contraindicaciones, y explicándole bien en qué consiste el tratamiento y qué puede esperar de él. En nuestras consultas vemos cómo la principal limitación de la fototerapia (de cualquier tipo) es de tipo logístico, puesto que implica acudir al hospital a realizar las sesiones de tratamiento unas 3 veces por semana durante unos 3-4 meses. Para una persona con un jornada laboral de 37-40 horas o para alguien con problemas para desplazarse, esto puede ser un verdadero obstáculo. En nuestro hospital también realizamos tratamientos algunas tardes, lo cual facilita en algo el poder compatibilizar con el trabajo, pero no siempre es sencillo.

Una vez superados los temas logísticos, realizaremos una historia clínica exhaustiva, con el fototipo (o si tenemos disponibilidad, calcularemos la MED- dosis eritematógena mínima-), antecedentes de cáncer cutáneo, tratamientos concomitantes, pautas previas de fototerapia, historia de fotosensibilidad, etc.

Nuestra querida máquina de fototerapia, que tantas alegrías nos proporciona

La fototerapia UVB-BE está contraindicada en aquellos pacientes en tratamiento con fármacos fotosensibilizantes que no puedan ser retirados o sustituidos, cuando exista un antecedente personal de melanoma, enfermedades fotosensibles (lupus, porfiria) o defectos de la reparación del ADN (xeroderma pigmentoso). En pacientes menores de 10 años, obesos, con historia de cáncer cutáneo no-melanoma o con lesiones cutáneas premalignas, el tratamiento debe administrarse con especial cautela y solo en caso de que no existan otras alternativas con mejor relación riesgo/ beneficio.

Existen diversos esquemas terapéuticos, siendo el protocolo basado en el fototipo el más utilizado (con incrementos de la dosis del 10-20% por sesión). La frecuencia óptima de las sesiones es de 3 por semana separadas entre sí 48 horas, aunque pueden administrarse de 2 a 5 sesiones semanales. La pérdida de sesiones obliga a mantener o disminuir la dosis (en función de cuántas sesiones se pierdan), o incluso a reiniciar el tratamiento cuando se interrumpe el tratamiento durante más de 2 semanas. Esto obliga a seleccionar de manera cuidadosa a los pacientes, porque condiciona la respuesta al tratamiento. Se ha calculado que un número de sesiones entre 400 y 1.200 administradas a lo largo de la vida podría incrementar el riesgo relativo de padecer cáncer cutáneo no melanoma entre 1,2 y 2 veces.

¿Y los efectos secundarios?
  • Respecto a los efectos secundarios agudos, el más frecuente es la aparición de eritema, que ocurre en el 50% de los ciclos terapéuticos (aunque resulta sintomático solo en el 16% y únicamente obliga a suspender el tratamiento en el 2%). La prevención consiste en evitar la exposición solar ambiental el día de la sesión, aunque puede permitirse con cierta prudencia los fines de semana. El prurito suele asociarse al eritema y se previene de la misma manera, además de recomendar acudir a la sesión habiendo aplicado una crema hidratante exenta de perfumes. Las ampollas asintomáticas son muy raras, y para prevenir los efectos adversos oculares (queratitis o conjuntivitis) proporcionamos a los pacientes unas gafas protectoras durante las lesiones.
  • Los efectos secundarios crónicos consisten en la posibilidad de fotoenvejecimiento (no se ha constatado con UVB-BE sino con UVB convencional y con UVA) y carcinogénesis, aunque con UVB-BE estamos mucho más tranquilos en este aspecto que con el PUVA. Siempre se recomendará al paciente que entre en la máquina con ropa interior oscura.

En definitiva, la fototerapia, y en concreto el UVB-BE es un tratamiento eficaz y con un perfil de seguridad más que aceptable para la mayor parte de nuestros pacientes con psoriasis en placas extensas que no responden o en los que no está indicado el tratamiento tópico. No es necesario realizar controles analíticos (aunque muchas veces se solicitan pensando en la terapia rotatoria) y se puede administrar en casi todo tipo de pacientes, incluso en embarazadas.

Una última apreciación: las unidades de fototerapia en los servicios de dermatología serían inviables de no ser por nuestras enfermeras (es que en mi servicio son mujeres). Son las que valoran al paciente en cada sesión, resuelven sus dudas y administran el tratamiento. Son las que de verdad llegan a conocer al paciente con psoriasis, sus preocupaciones y sus miedos, además de sus problemas en casa y en el trabajo. Los pacientes se desahogan con ellas (con nosotros también, pero no los vemos 3 veces por semana) y sin que nadie se dé cuenta, hacen esa labor de “psicoterapia” que tanto agradecen esas personas con una coraza en la piel que es la psoriasis y que, sin embargo, a veces es muy fina y les hace frágiles.

A Félix le propusimos el tratamiento, con una excelente respuesta como podéis ver en las imágenes (pasados dos meses desde el inicio de la fototerapia con UVB-BE). La psoriasis volvió a aparecer, claro, meses más tarde, pero con una tanda de sesiones al año y posterior mantenimiento con tratamiento tópico las lesiones se han ido manteniendo controladas.

Nota: Curiosamente en la encuesta, un 18% de los participantes (244) contestaron esta opción; el 32% respondió PUVA, otro 32% metotrexato, y el resto las otras opciones.

Hoy nos vamos a Haiti. A veces un poco de color es un indicio de esperanza.


The Painter of Jalouzi from RYOT on Vimeo.

2 comentarios:

  1. Por una vez no estoy de acuerdo contigo Rosa. Me ha llamado la atención que " Felix " (teniendo en cuenta que practicamente le arrastraron para acudir a consulta) accediera a desplazarse tantas veces al hospital para recibir FT.

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    1. Félix vino "arrastrado" a la consulta porque le habían hecho creer que no existían alternativas terapéuticas eficaces para su problema ("esto no tiene tratamiento"). Cuando le planteamos otro escenario en el cual no teníamos solo uno, sino varios tratamientos que ofrecerle, las cosas cambiaron bastante. No digamos ya cuando comenzó a mejorar al cabo de 3 semanas y finalmente quedó prácticamente blanqueado por primera vez en muchos años.

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