sábado, 19 de marzo de 2011

Me arde la boca

Eso es lo que dice la paciente cuando entra en la consulta.


Se trata de una mujer de 48 años de edad, sin antecedentes patológicos a destacar, salvo un cuadro ansioso-depresivo que su médico lleva tratando desde hace unos meses con ansiolíticos. Inconscientemente, ya antes de levantarme de la mesa, pienso que lo que tiene la paciente es el denominado “síndrome de la boca urente”, u “orodínea” (en inglés se describe con el término “burning mouth syndrome”), entidad que entra en el terreno de la psicodermatología, y de tratamiento poco agradecido (habitualmente con psicofármacos).
Pero en realidad, éste es un diagnóstico de exclusión, y antes de etiquetar así a un paciente, debemos previamente excluir otras patologías que puedan producir esas molestias.

Nuestra paciente refería las molestias de manera bastante localizadas en la mucosa de las encías superiores.
Pues bien, al pasar a la paciente a la camilla y pedirle que abriera la boca para examinarla, me pidió que le proporcionara un pañuelo de papel para depositar la prótesis que desde hacía unos meses le había puesto su dentista, ya que le faltaban varias piezas dentales, en la arcada superior. Se trataba de una prótesis rígida, con enganches metálicos, que llevaba todo el día y se quitaba por la noche para ir a dormir.



La foto no es demasiado buena, ya que no disponemos del sistema de iluminación adecuado para hacer fotos de la boca, pero más o menos se puede ver un intenso eritema bien delimitado en la zona de las encías de la arcada dental superior, donde la paciente refería las molestias más intensas.



La verdad es que no pude ver lesiones en otras localizaciones, ni en la lengua. La mucosa genital se encontraba respetada.
Su médico, antes de derivarla, la había tratado con enjuagues de nistatina varias veces al día, pero la paciente decía no haber notado ninguna mejoría.

Pues bien, tenemos una paciente portadora de una prótesis dental, con molestias muy intensas en las encías, de varios meses de evolución, no recuerda si le empezaron antes o después de que le pusieran la prótesis, pero que asegura que han empeorado desde entonces.

¿Qué pensáis? ¿puede ser una candidiasis infratratada y por eso no responde? ¿o bien la prótesis provoca un decúbito en la mucosa? Está claro que la paciente necesita prótesis, puesto que le faltan piezas dentarias, y nos insiste en que le ha costado mucho dinero.
¿Hay alguna exploración complementaria que nos pueda sacar de dudas?
¿Cambiamos el tratamiento? ¿Damos antifúngicos orales? La señora está bastante desesperada.
¿Le echamos la culpa a los nervios?
La respuesta, en este link.

Os dejo con un video de una mítica canción ochentera de Burning, cómo no...


Espero vuestros comentarios; el miércoles, la respuesta.

24 comentarios:

  1. Hola Rosa: Parece una dermatitis de contacto a la prótesis. La lesión parece dibujada por el artilugio dental.
    Saludos

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  2. Hola, pienso también que es una alergia a algún componente del plástico de la prótesis dental, y por "contacto" produce una dermatitis que coincide "exáctamente" con la forma de la prótesis. No sospecho micosis. Recomendaría no ponerse la prótesis y añadiría corticoides tópicos (mejor en orabase) y si las molestias son intensas y no hay contraindicaciones también usaría corticoides orales.

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  3. jeje... yo no lo tenía tan claro, aunque sí era la primera opción, claro. De todos modos, os adelanto que la señora no se tomará nada bien esto de que la hagáis ir una temporada sin la prótesis (es bastante joven y trabaja de cara al público), o sea que independientemente del tratamiento, tendremos que darle alguna solución.

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  4. Hola!
    La primera impresion en una dermatitis de contacto, pero por otra parte, el aspecto impresiona de granulomatoso. Cuadro reactivo?
    Como prueba complementaria propondria una biopsia, y quiza unas epicutaneas...

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  5. Tiene aspecto de estomatitis subprotésica, pero si el médico sólo le da tratamiento y no le indica que debe desinfectar la prótesis, no mejorará. En la imagen de la prótesis se observa que no lo hizo. Y ese tipo de lesiones en la mucosa oral puede derivar a otras más complicadas...
    Un frotis evidenciará si se trata de Cándida...
    Usaría ácido benzoico para la desinfección de la prótesis.
    Un abrazo

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  6. Interesante aportación, la de Rosa. Además, he aprendido que las prótesis se desinfectan con ácido benzoico (no lo sabía).
    Lo del cultivo es un poco más controvertido, ya que Candida albicans es un comensal habitual de la mucosa oral, pero desde luego es una opción a tener en cuenta...

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  7. Si, es lo que llevan la mayoría de colutorios de "marca" más conocidos en su composición, algunos se acompañan de clorhexidina. Que es otro antiséptico bucal bastante habitual...

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  8. Por aportar algo, pienso si podría existir sobreinfección bacteriana por quedar restos de alimento entre la prótesis y la encía. Recomendaría desinfección de la prótesis y buena higiene bucal.

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  9. El comentario de Julio, es muy apropiado.
    Quiero recomendar en relación a las poco frecuentes alergias con estás prótesis, el siguiente artículo de la UB. http://www.cvc.uab.es/~jalvarez/JLL/website/den-9-1-003.pdf
    La limpieza de las prótesis se ha de realizar con un cepillo apropiado, con un jabón suave. No se deben dejar deshidratar durante los periodos que el paciente no la utiliza. Un enlace que puede ser útil http://www.medicalnewstoday.com/articles/166650.php se menciona la revisión cochrane que hay sobre este tema.
    Los antisepticos más eficaces en los problemas de encías y mucosas llevan clorhexidina como ingrediente principal. El acido benzoico, se usa para condimentar el tabaco, para hacer pastas dentífricas, como germicida en medicina y como intermediario en la fabricación de plastificantes y resinas. Es un conservante utilizado tanto como ácido como en forma de sus sales de sodio, de potasio o de calcio. Pero NO se debe utilizar para limpiar prótesis, salvo que sea coadyuvante de algún producto para higienizar dentaduras. De hecho a nivel mundial, uno de los más utilizados se llama Corega Tabs cuya composición es la siguiente : http://www.farmaciasahumada.cl/fasaonline/fasa/MFT/PRODUCTO/P7890.HTM . De hecho es muy importante cepillar la prótesis y cómo dije antes que no se deshidrate, ya que son porosas. Y esos poros se convierten en refugio de bacterias y cándida. De ahí, que en esas horas en las que el paciente, NO debe utilizar su dentadura, esta ha de permanecer en agua o en agua con un producto como el antes mencionado.
    Un enlace que recomiendo en relación al "burning mouth syndrom" es el siguiente, http://www.nidcr.nih.gov/OralHealth/Topics/Burning/BurningMouthSyndrome.htm
    El precio de esa prótesis, es de alrededor de 5 meses de Prevencor. La diferencia es que aquí lo paga el paciente, al igual que sus gafas o su prótesis auditiva. Y no sigo porque ya entramos a la política.
    Volviendo a la paciente, sería conveniente ver el nivel de higiene de esa prótesis. Utilizar un colutorio, para mejorar esa mucosa. Difícil diagnosticar candidiasis, con los elementos que tenemos.
    Y le recomendaría que la viera un dentista ;)

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  10. Seguro que un estomatólogo sería de mucha ayuda en este caso, pero debo seguir sugiriendo el uso del ácido benzoico como agente fungicida ante una duda de estomatitis sobreinfectada por cándida y no he encontrado evidencia de contraindicación de su uso en prótesis dentales. Aunque si bien es cierto que para la limpieza habitual de una prótesis dental es más adecuada la clorhexidina.

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  11. Hola, la verdad es que tras ver la imagen tan dibujada a la forma de la prótesis dental en paladar y encías, pensaría en una lesión con hiperplasia inflamatoria secundaria a irritación crónica por la prótesis (Hiperplasia papilar roja), sin dejar de lado, pensar (a pesar de ser infrecuentes las alergias a este material) en una estomatitis alérgica de contacto. Del mismo modo, creo no estaría mal solicitar un examen KOH para descartar candidiasis en vista que el uso de prótesis dentales se considera un factor de riesgo para esta patología en boca. Y por último, aunque la lesión evidenciada en foto es muy regular, de poco tiempo de evolución, no estaría de más tomar una biopsia para descartar un carcinoma espinocelular.... Por ahora, convendría retirar la prótesis hasta llegar al diagnóstico definitivo, ojalá la paciente acepte dicha recomendación....

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  12. El aspecto de la lesión la verdad sugiere una estomatitis por presión , pero me gustaría saber Rosa si la paciente tiene alguna patología subyacente. ¿Es diabética ?, En caso negativo, ¿tenemos alguna glucemia reciente?. Puede que piense desde el punto de vista de A . primaria pero me gustaría descartarla, por la frecuencia de asociación .

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  13. Pues la paciente no tenía ninguna patología de base, salvo la sintomatología ansiosa-depresiva, al preguntarle no nos manifestó ningún antecedente, y la verdad es que de entrada no se nos ocurrió pedirle ninguna analítica. Aprovecho para aclarar que tampoco le hicimos ninguna biopsia...

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  14. y los fármacos que usa...parece coincidir también en el tiempo ...ambos, ansiolìticos y antidepresivos pueden producir disminución de la saliva...¿tiene alguna relación?

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  15. Buena observación, Susana, pero no van por ahí los tiros, aunque ignoro si pueden haber contribuido...

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  16. a mi también me parece que podría ser Dermatitis de contacto... pero por añadir un poco de carne en el asador se me ocurre alguna idea como el Sd de Sjögren (la prevalencia es mayor en mujeres en la edad media) auque falta clínica en otras mucosas (ocular, genital...).
    Una pregunta que a lo mejor es una tontería es cúando y cómo ha perdido los dientes, podría tener relación, ¿no?
    Bueno, si quisieramos averiguar lo del Sjögren creo que el diagnóstico definitivo es por biopsia, pero también los ANA podrían orientar.
    El tratamiento es básicamente sintomático y no tengo ni idea de si se usa pero en los libros me suena lo de la pilocarpina y supongo que los inmunosupresores también tienen su uso. ¡Un saludo!

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  17. Marta, la verdad es que ni idea de cuándo y cómo perdió los dientes (no se me ocurrió preguntar). En el Sjögren, más que lesiones visibles macroscópicamente, son las molestias de xerostomía y xeroftalmia lo que más aqueja el paciente.
    Bueno, mañana a las 20h, la solución.
    Agradezco todos y cada uno de vuestros comentarios.

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  18. Estoy esperando que lleguen las ocho, estoy intrigada...

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  19. hola a todos, soy cirujano dentista, y puedo decir con certeza que es una estomatitis protesica, no se trata de alergia al componente de la protesis, sino mas bien es la calidad de material del cual esta fabricada, hay dos tipos de acrilico con las que se realizan uno es el autopolimerizable (el cual causa este tipo de problemas) y el otro es el termopolimerizable, el problema de salud esta presente y el tratamiento optimo para ella es un colocar un acondicionador de tejidos a la protesis en caso de no querer dejar de usarla o bien dejar de usarla por un buen tiempo, simple y sencillo y las molestias desapareceran.

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  20. Apreciado Dr Eleazar. En este caso, y como se detalla en el post siguiente: http://www.dermapixel.com/2011/03/cuando-las-pruebas-de-alergia-sirven.html las pruebas de epicutáneas sí confirmaron una alergia a las resinas epoxi. De hecho, al cambiar de material las lesiones se resolvieron sin otro tratamiento. Aunque no dudo que la calidad tenga que ver en algunos casos, como usted comenta.

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  21. gracias dra por su comentario, es de gran utilidad....

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  22. no se si Rosa afirma o niega, primero esta de acuerdo con el DR. ELEAZAR y luego dice que fue por alergia a las resinas epoxi q por cierto no viene al caso este tipo de material porque aca no se utiliza. En fin yo estoy de acuerdo con el DR. ELEAZAR, lo que presenta la paciente es solo una reaccion a una protesis fabricada con acrilico autopolimerizable cosa que no se debe hacer a menos q se utilice maximo muy maximo 30 dias, con funcion provisional... y punto

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  23. Recomiendo leer el post de respuesta, en el enlace http://www.dermapixel.com/2011/03/cuando-las-pruebas-de-alergia-sirven.html , así como las normas del blog en cuanto a indetificarse al hacer los comentarios. Un abrazo!

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  24. Hola el paladar de mi prótesis se ha puesto negro que puedo hacer para que quede nuevo? Gracias

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